急诊医学课件第十五章-出血

第一节咯血第十五章出血当前第1页\共有53页\编于星期五\9点主要教学内容一、概述二、支气管扩张三、肺结核四、肺癌第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第2页\共有53页\编于星期五\9点概念

咯血是指声门以下呼吸道或肺组织出血经口腔咳出大咯血指一次咯血量＞200ml或24小时内咯血量＞400ml第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第3页\共有53页\编于星期五\9点概述

临床特点辅助检查鉴别诊断急诊处理第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第4页\共有53页\编于星期五\9点咯血病因与分类

第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第5页\共有53页\编于星期五\9点常见咯血原因的临床特点

第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第6页\共有53页\编于星期五\9点辅助检查痰液检查动脉血气分析血常规、出凝血纤维支气管镜影像学检查第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第7页\共有53页\编于星期五\9点鉴别诊断喀血支气管扩张肺结核肺癌先天肺囊肿第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第8页\共有53页\编于星期五\9点咯血与呕血的鉴别

第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第9页\共有53页\编于星期五\9点急诊处理对症治疗控制病因防治并发症防止窒息迅速有效止血保持呼吸道通畅大咯血抢救第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第10页\共有53页\编于星期五\9点支气管扩张临床特点1生命指征评估2急诊处理3第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第11页\共有53页\编于星期五\9点支气管扩张常见病因

第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第12页\共有53页\编于星期五\9点临床特点影像学实验室体征症状病史反复发作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血异常肺部体征随病情发展出现痰液分层，细菌培养阳性可发现特征性改变第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第13页\共有53页\编于星期五\9点生命指征评估意识、窒息先兆症状1咯血量2

感染症状与体征，体温变化3止血措施的效果和副作用4第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第14页\共有53页\编于星期五\9点急诊处理咯血急救控制感染引流通畅止血措施防治窒息介入性治疗手术治疗第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第15页\共有53页\编于星期五\9点肺结核（一）临床特点（二）诊断与鉴别诊断（三）急诊处理第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第16页\共有53页\编于星期五\9点接着往下看第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第17页\共有53页\编于星期五\9点呼吸症状全身中毒症状体征临床特点第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第18页\共有53页\编于星期五\9点诊断与鉴别诊断病史体征

实验室及辅助查1）病原学检查2）胸部影像学3）纤维支气管镜

鉴别诊断第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第19页\共有53页\编于星期五\9点急诊处理肺结核本身无需急诊处理咯血是其重要的并发症需急诊处置第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第20页\共有53页\编于星期五\9点肺癌（一）病理类型（二）临床表现

（三）辅助诊断方法（四）治疗原则第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第21页\共有53页\编于星期五\9点临床表现临床表现肺外转移或肺外表现（伴癌综合征）咳嗽、咯血喘憋、胸闷消瘦、发热胸痛、呼吸困难吞咽困难声音嘶哑原发肿瘤所致侵犯或压迫周围组织所致第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第22页\共有53页\编于星期五\9点辅助诊断方法胸部X线CT扫描磁共振（MRI）痰脱落细胞纤维支气管镜第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第23页\共有53页\编于星期五\9点治疗原发病肿瘤治疗对症控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难、镇咳、止痛肺癌大咯血的急诊诊疗流程第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第24页\共有53页\编于星期五\9点第二节消化道出血第十五章出血当前第25页\共有53页\编于星期五\9点主要教学内容

概述1临床特点2出血征象和生命指征评估3诊断与鉴别诊断4急诊处理5第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第26页\共有53页\编于星期五\9点消化道出血(gastrointestinalhemorrhage)上消化道出血下消化道出血呕血(hematemesis)便血(hematochezia)表现部位概述

第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第27页\共有53页\编于星期五\9点上消化道出血病因分类

第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第28页\共有53页\编于星期五\9点临床特点及诊断呕血及便血周围循环衰竭贫血发热氮质血症临床特征及诊断实验室与特殊检查第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第29页\共有53页\编于星期五\9点辅助检查实验室放射及内镜血常规血尿素氮隐血试验其他X线检查选择性血管造影放射性核素显像内镜第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第30页\共有53页\编于星期五\9点结肠镜诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法内镜急诊内镜出血后24～48小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第31页\共有53页\编于星期五\9点生命指征评估病情和预后评估活动性出血的判断

治疗失血量评估

第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第32页\共有53页\编于星期五\9点急性上消化道出血病情程度分级

第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第33页\共有53页\编于星期五\9点Rockall再出血和死亡危险性评分系统

积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危注：*收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分；△收缩压＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收缩压＜100mmHg，心率＞100次/分第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第34页\共有53页\编于星期五\9点诊断与鉴别诊断出血病因和部位的诊断假性黑便假性呕血呕血与咯血的鉴别第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第35页\共有53页\编于星期五\9点急诊处理处理原则

一般处置

出血征象监测治疗要点食管胃静脉曲张出血救治要点急诊处理

消化性溃疡出血等救治要点下消化道出血救治要点第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第36页\共有53页\编于星期五\9点处理原则监测、评估治疗11.出血征象和生命体征2.评估出血量、活动性出血3.病情程度和预后21.积极补充血容量2.及时止血、预防并发症3治疗针对病因，防止再出血第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第37页\共有53页\编于星期五\9点一般处置

卧床，活动性出血期间暂禁食1保持呼吸道通畅、吸氧2立即建立静脉输液通道3

查血型交叉试验和备血4有意识障碍和排尿困难者需留置尿管5第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第38页\共有53页\编于星期五\9点治疗要点补充血容量控制活动性出血防治并发症急性上消化道出血急诊救治流程第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第39页\共有53页\编于星期五\9点消化性溃疡出血等救治要点血管造影介入治疗止血药物应用内镜下止血手术治疗抗幽门螺杆菌治疗

第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第40页\共有53页\编于星期五\9点食管胃静脉曲张出血救治要点止血药物应用内镜治疗气囊填塞止血放射介入治疗预防肝性脑病救治要点外科手术预防再出血第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第41页\共有53页\编于星期五\9点内镜止血药物外科治疗血管造影介入下消化道出血救治要点第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第42页\共有53页\编于星期五\9点第三节血尿第十五章出血当前第43页\共有53页\编于星期五\9点主要教学内容概述1临床特点2诊断与鉴别诊断3急诊处理4第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第44页\共有53页\编于星期五\9点概述血尿是指尿中红细胞异常增多肉眼血尿每升尿液中含有1ml血液第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第45页\共有53页\编于星期五\9点临床特点实验室及特殊检查病史年龄和性别伴随症状及体征血尿特点第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第46页\共有53页\编于星期五\9点病史发病情况原发病症、慢性病及治疗史创伤、烧伤及泌尿系损伤前驱感染病史运动、体位诱因病史第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第47页\共有53页\编于星期五\9点伴随症状及体征症状体征11.疼痛2.膀胱刺激症状3.发热4.水肿、高血压、少尿5.其他部位出血21.腹部触诊2.肛门指诊第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第48页\共有53页\编于星期五\9点病变部位尿道膀胱肾血尿

第十五章出血—王新春、黄子通、陈寿权当前第49页\共有53页\编于星期五\9点实验室及特殊检查