急性左心衰诊断与急诊处理

定义由于心脏功能异常而出现的一系列急性临床表现通常是致命的,需要紧急处理收缩功能异常舒张功能异常心脏前负荷失调心脏后负荷失调当前第1页\共有40页\编于星期五\8点定义各种心脏病心肌细胞数量减少心脏舒张功能下降心脏前后负荷失调收缩/舒张SV/CO肺静脉压临床表现当前第2页\共有40页\编于星期五\8点病因有效心肌数量减少心肌收缩力下降心肌梗死反复心肌缺血心肌炎、扩张型心肌病心脏前后负荷增加瓣膜病(AI/MI)室间隔穿孔/主动脉窦瘤破裂心脏病患者输液过快心源性休克患者扩容高血压急症主动脉瓣狭窄当前第3页\共有40页\编于星期五\8点病因左室充盈受阻快速性心律失常PSVTVTAFMS心肌肥厚肥厚性心肌病高血压性心脏病限制性心肌病当前第4页\共有40页\编于星期五\8点心脏泵血功能的维持泵血(通过CO/SV来反映)维持的条件充盈(前负荷正常8-12cmH2O)收缩力射血无受阻当前第5页\共有40页\编于星期五\8点左心功能的血流动力学指标SV60-100mlCO5L/min2LVEDP=左房压＝肺毛压8-12mmHg肺循环阻力800达因.cm-3.min当前第6页\共有40页\编于星期五\8点Forrester分类当前第7页\共有40页\编于星期五\8点AHF的病理生理SV下降/CO下降ＬＶＥＤＰ增高ＬＡＰ增高肺静脉压升高肺郁血／肺水肿（>25mmHg=胶渗压）[包括间质性或肺泡性肺水肿]当前第8页\共有40页\编于星期五\8点AHF的机体调节调节：交感N为主神经递质-去甲/肾上腺素结果HR增加(CO得以维持)BP增加(舒张压为主)收缩力增加(SV增加)当前第9页\共有40页\编于星期五\8点从病生角度理解临床表现SV/CO下降肺静脉压升高调节代偿体循环供血不足肺郁血/肺水肿交感兴奋面色苍白、青灰、大汗、虚弱、易疲劳、烦躁呼吸困难、气促、紫绀、双肺底湿罗音HR增快、血压升高当前第10页\共有40页\编于星期五\8点临床表现呼吸困难（安静下呼吸次数增加）平卧下咳嗽、气促（与咽炎、支炎区别！）阵发性夜间端坐呼吸（与卧位AP、PWS区别！）心源性哮喘（与支喘区别！）肺泡性肺水肿（粉红色泡沫痰，弥散功能／通气功能均受损）体循环供血不足的临床表现代偿机制的临床表现体征：心脏：BP、HR、奔马律、P2亢进、心脏杂音肺部：干湿性罗音（从局限肺底小水泡音到全肺的干湿性罗音）当前第11页\共有40页\编于星期五\8点临床类型慢性心力衰竭急性失代偿:症状与体征是轻微的Heartrate+/-SBP+/-CI+/-PCWP+Diuresis+Hypoperfusion+/-伴肺水肿的急性左心衰:严重的呼吸困难伴全肺的湿罗音Heartrate+SBP+/-CI-PCWP++Diuresis--Hypoperfusion++当前第12页\共有40页\编于星期五\8点临床类型低心排综合征:BP下降,低尿量\CO\组织灌注Heartrate+SBP-CI-PCWP+Diuresis-Hypoperfusion+严重的心源性休克:低血压,器官低灌注,无尿Heartrate++SBP--CI--PCWP++Diuresis--Hypoperfusion++当前第13页\共有40页\编于星期五\8点临床类型高血压急性左心衰:AHF症状与体征伴血压高与正常的LVEFHeartrate+SBP++CI+/-PCWP+Diuresis+/-Hypoperfusion+/-当前第14页\共有40页\编于星期五\8点临床类型高心排心力衰竭:CO增加,心率增快,四肢温暖Heartrate+SBP+/-CI+PCWP+/-Diuresis+Hypoperfusion+/-右心衰竭:低心排综合征,伴有JVP增加,肝肿大,低血压Heartrate+/-SBP-CI-PCWP-Diuresis+/-Hypoperfusion+/-当前第15页\共有40页\编于星期五\8点临床上病情的估计当前第16页\共有40页\编于星期五\8点常规的检查ＥＣＧ胸片氧饱和度、血气分析心肌酶、肌钙蛋白电解质BNP/NT-proBNP床旁心超（尽可能）当前第17页\共有40页\编于星期五\8点肺静脉高压的胸片表现肺毛细血管-肺静脉压增高>10mmHg,肺静脉高压>25mmHg血浆即可外渗(间质以至肺泡肺水肿)肺郁血:肺门影增大/肺纹理增多边缘模糊/肺上野纹理增多间质肺水肿(间隔线):B线/A线/C线/胸腔积液肺泡肺水肿广泛分布斑片阴影/以两肺门为中心的蝴蝶状阴影/累及单侧或单肺叶的实变影/阴影”速来速去”当前第18页\共有40页\编于星期五\8点肺郁血胸片表现当前第19页\共有40页\编于星期五\8点间质肺水肿胸片表现当前第20页\共有40页\编于星期五\8点肺泡肺水肿胸片表现当前第21页\共有40页\编于星期五\8点脑钠素（BNP）血浆BNP水平经常用于评估肺水肿BNP主要由心室分泌的，由于心内压力及室壁张力刺激所致。充血性心衰患者BNP升高与ＬＶＤＥＰ／ＰＣＷＰ正相关。推荐的意见：BNP〈100pg/mlAHF可能极少，(阴性预测价值〉90%），BNP>500pg/ml提示左心衰可能大(阳性预测价值>90%)当BNP水平在100-500pg/ml诊断价值差当前第22页\共有40页\编于星期五\8点鉴别诊断—支气管哮喘心源性哮喘与支气管哮喘鉴别病史很重要（临床思维问题）难点：无症状性MI/隐匿舒张功能不全以AHF表现时叩诊（前者多水、后者多气）湿罗音（肺底吸气末为主，随体位改变）胸片（戏剧性变化）当前第23页\共有40页\编于星期五\8点鉴别诊断--肺栓塞右心负荷过重证据（ECG/UCG）诊断线索气促+右心负荷过重+肺部无罗音提高诊断意识很重要。防止因”胸片无楔形阴影””心电图无SIQIIITIII”而排除肺栓塞当前第24页\共有40页\编于星期五\8点鉴别诊断--急性肺损伤病因、机制、处理完全不同心源性肺水肿—流体静力性肺水肿利尿、减低前后负荷、病因治疗（PCI）非心源性肺水肿—肺通透性水肿/急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征肺炎、脓毒血症、胃内容物吸入、大量输血的创伤机械通气、激素临床表现难区别胸片特点漂浮导管检查当前第25页\共有40页\编于星期五\8点心源性与非心源性肺水肿胸片特征当前第26页\共有40页\编于星期五\8点鉴别诊断--肺炎、肺感染肺感染作为左心衰的常见诱因，二者经常合并存在区别肺感染为主还是心衰为主非常重要左心衰的肺片表现丰富，防止将心衰的肺片过分诊断为肺感染当前第27页\共有40页\编于星期五\8点急诊处理解决二个问题降低LVEDP：吗啡、速尿、硝甘、硝普钠只降低LVDEP是不够的，因SV/CO未提高，体循环供血不足未改善增加SV：扩张动脉—硝普钠、压宁定增加心肌收缩力—强心药当前第28页\共有40页\编于星期五\8点急诊处理尽量做到心中有数病因与诱因?不同的病因与诱因,处理用药有所差异观察治疗反应及时分析,及时调整用药当前第29页\共有40页\编于星期五\8点急诊处理一般处理心理安慰体位吸氧吗啡3mg静注,可重复用镇静/减轻前负荷观察呼吸当前第30页\共有40页\编于星期五\8点急诊处理速尿/丁脲胺最初的排尿太重要,400-600ml往往能明显缓解症状利尿效果往往在血管扩张剂起效后才表现出来尿毒症患者超滤!当前第31页\共有40页\编于星期五\8点急诊处理血管扩张药硝酸甘油(冠心病)通常选择硝普钠易掌握常规25-100ug/min使用血管扩张剂注意事项容量判断心率血压的反应达到有效的剂量当前第32页\共有40页\编于星期五\8点急诊处理正性肌力药最常用的西地兰AHF伴快速型房颤时血管扩张药使用后体循环供血不改善者注意慎用窦律时的MSAMI24小时内预激伴房颤时当前第33页\共有40页\编于星期五\8点急诊处理快速性心律失常的处理VT、PSVT、AF+WPW明确的肺水肿诱因时，优先处理心律失常，包括药物转复或电复律。当前第34页\共有40页\编于星期五\8点复杂病例的血流动力学指导下用药Forrester分类当前第35页\共有40页\编于星期五\8点急诊处理机械通气当前第36页\共有40页\编