开放性损伤的处理演示

（优选）开放性损伤的处理当前第1页\共有90页\编于星期五\8点开放性损伤处置流程目的：减少出血，防止二次损伤，避免创面长期暴露，增加感染几率原则：变开放为闭合，减少出血，防止二次损伤方法：包扎、止血、固定、转运内容：开放性颅脑损伤、开放性胸部损伤、开放性腹部损伤、四肢开放性损伤及体表大血管损伤当前第2页\共有90页\编于星期五\8点开放性损伤当前第3页\共有90页\编于星期五\8点开放性损伤当前第4页\共有90页\编于星期五\8点院前处理（一）：评估意识状态：清醒、烦躁、昏迷呼吸状态：呼吸正常、呼吸减弱、鼾声呼吸、无自主呼吸气道评估：开放气道、清除异物、口咽通气、球囊通气、气管插管生命体征是否平稳体表是否有活动性出血瞳孔是否等大，对光反射（灵敏/迟钝/消失）是否有脑组织、腹腔内组织、骨质、骨折端外露，胸部是否有开放性损伤，体表是否有大血管出血当前第5页\共有90页\编于星期五\8点现场评估当前第6页\共有90页\编于星期五\8点

判断意识

喂！喂！！你怎么了？快醒醒！当前第7页\共有90页\编于星期五\8点创伤病人初级评估原则

A气道伴随颈椎保护

B呼吸和通气

C循环和出血控制

D残疾神经状态

E暴露/环境控制创伤病人查体顺序CRASHPLAN

C（circulation，心脏及循环系统）、R（respiration，胸部及呼吸系统）、A（abdomen，腹部脏器）、S（spine，脊柱脊髓）、H（head，颅脑）、P（pelvis，骨盆）、L（limb，四肢）、A（arteries，动脉）、N（nerves，神经）。当前第8页\共有90页\编于星期五\8点院前处理（二）开放气道、去除口腔及气道异物、分泌物，吸氧（鼻导管、口咽通气管、球囊面罩或急诊气管插管）建立静脉通道：补液及静脉给药包扎：敷料、三角巾、绷带、弹力绷带止血：1、一般皮肤裂伤出血：敷料包扎止血；2、静脉出血：敷料加压包扎止血；3、动脉出血：压迫止血（指压、填塞、止血带、止血钳钳夹、敷料加压包扎）开放性损伤保护及急诊处置（后面具体讲）固定：骨折固定、体内存留异物固定、体内组织外露固定搬运：外伤病人尽量使用硬担架（铲式最好：脊柱损伤患者避免二次损伤及方便搬运当前第9页\共有90页\编于星期五\8点1.指压法定义：用手指压迫出血动脉血管的近心端以阻断血液。原则：首选且暂时的止血方法。

止血法当前第10页\共有90页\编于星期五\8点血管解剖图头顶部出血头面颈部出血肩腋部出血上肢出血手部出血下肢出血足部出血当前第11页\共有90页\编于星期五\8点头部止血面部止血当前第12页\共有90页\编于星期五\8点指压止血（头、面、颈部大出血）当前第13页\共有90页\编于星期五\8点指压止血（前臂出血）压迫肱动脉当前第14页\共有90页\编于星期五\8点手掌出血手指出血桡动脉尺动脉当前第15页\共有90页\编于星期五\8点指压止血（下肢大出血）按压股动脉从对侧按压当前第16页\共有90页\编于星期五\8点

止血方法2⒉包扎法（加压包扎）

*抬高伤肢

*不丢浸湿的敷料

*敷料超过伤口3cm

当前第17页\共有90页\编于星期五\8点

止血方法3

⒊填塞法（伤口深、出血多、再加压包扎）

留角在外面或记录数量【慎用！易造成更大损伤和破伤风、气性坏疽感染的可能性】当前第18页\共有90页\编于星期五\8点前臂出血：在肘窝加垫（纱布、毛巾、衣物）肘关节屈曲，再用绷带或三角巾屈肘位固定。上臂出血：在腋窝加垫，使前臂屈曲于胸前，用绷带或三角巾将上臂固定在胸前。小腿出血：在腘窝加垫，膝关节屈曲，用绷带或三角巾屈膝位固定。4.加垫屈肢法适用于无骨折和无关节伤的上肢；小腿及足部出血。每50min放松3-5min，防止缺血坏死。当前第19页\共有90页\编于星期五\8点5.止血带止血布料止血带纽扣式橡皮管当前第20页\共有90页\编于星期五\8点止血带止血①最后选用：仅适用于四肢大出血。

②上止血带的部位：

1.上臂扎于上臂的上1/3处。

2.下肢扎于大腿的中上段。③操作：加垫、提起、绞紧、固定、时间④放松：3-5min/50min⑤尽量用表式、气囊，确实没有可用布带当前第21页\共有90页\编于星期五\8点固定止血带的具体方法后提加垫绞紧时间固定当前第22页\共有90页\编于星期五\8点包扎材料三角巾绷带现场就地取材：

衣服、围巾、领带、毛巾、帽子、丝袜、床单….当前第23页\共有90页\编于星期五\8点环行包扎当前第24页\共有90页\编于星期五\8点螺旋(蛇形)当前第25页\共有90页\编于星期五\8点肢体8字当前第26页\共有90页\编于星期五\8点关节8字当前第27页\共有90页\编于星期五\8点回反包扎当前第28页\共有90页\编于星期五\8点头部眼部面部下颌肩部

包扎方法---三角巾胸腹臀部手/足肘膝悬臂带当前第29页\共有90页\编于星期五\8点眼睛头部当前第30页\共有90页\编于星期五\8点头顶帽式包扎将三角巾的底边叠成约两横指宽，边缘置于患者前额齐眉处，顶角向后三角巾的两底边经两耳后上方拉向头枕部交叉并压住顶角再绕回前额部齐眉打结顶角拉紧，折叠后掖入头枕部交叉处内当前第31页\共有90页\编于星期五\8点双眼包扎法将三角巾叠成约4CM宽，由头枕部向前在眉心部交叉盖住双眼，在枕部打结当前第32页\共有90页\编于星期五\8点

肩部下颌部当前第33页\共有90页\编于星期五\8点下颌部包扎将三角巾叠成约两指宽，双手由枕部向前在一侧颞部交叉并交换，双手分别经由顶部，下颌部在对侧颞部打结。当前第34页\共有90页\编于星期五\8点肩部包扎单肩

三角巾折叠成燕尾式，夹角约90度，大片在后压放在肩上燕尾夹角对准伤侧颈部燕尾底边两角包绕上臂上部并打结拉紧两燕尾角，分别经胸，背部至对侧腋前或腋后线打结

双肩三角巾叠成燕尾，夹角约100度左右披在双肩上，燕尾夹角对准颈后正中部燕尾角过肩，由前向后包肩于腋前或腋后，与燕尾底边打结

当前第35页\共有90页\编于星期五\8点胸、腹部侧臀当前第36页\共有90页\编于星期五\8点胸腹部包扎胸部三角巾叠成燕尾式，夹角约100度，置于前胸，夹角对准胸骨上凹将燕尾顶角系带，围胸与底边在背后打结，在与另一燕尾角打结背部包扎时，把燕尾巾调到背部即可腹部三角巾底边向上，顶角向下横放在腹部两底角围绕到腹部后顶角顶角由两腿间拉向后面与两底角连接处打结当前第37页\共有90页\编于星期五\8点单侧臀部（腹部）包扎单侧臀部三角巾叠成燕尾式，夹角约60度朝下对准外侧裤线伤侧臀部的后大片压住前面的小片顶角与底边中央分别过腹腰部刀对侧打结两底角包绕伤侧大腿根打结单侧腹部将三角巾的大片置于侧腹部，压住后面的小片，其余操作方法同臀部包扎当前第38页\共有90页\编于星期五\8点肘、膝当前第39页\共有90页\编于星期五\8点膝部（肘部）带式包扎将三角巾叠成适当宽度的带状将中段斜放于伤处，两端向后缠绕，返回时分别压于中段的上下两边包绕肢体一周打结当前第40页\共有90页\编于星期五\8点当前第41页\共有90页\编于星期五\8点首先止血；其次断面包扎；最后处理断肢！断肢处理：将断指、断肢隔水保存于2-3ºC的低温环境！现场：冷水或冰块！常见开放伤的现场处理肢体离断伤当前第42页\共有90页\编于星期五\8点断指、断趾、断肢2-3℃当前第43页\共有90页\编于星期五\8点开放性气胸

肋骨骨折

快堵当前第44页\共有90页\编于星期五\8点碗颅脑组织&肠管脱出当前第45页\共有90页\编于星期五\8点不拔出伤口异物插入①浅表-祛除后包扎②扎入体内—暴露异物当前第46页\共有90页\编于星期五\8点异物扎入体内—暴露异物并固定当前第47页\共有90页\编于星期五\8点骨折固定当前第48页\共有90页\编于星期五\8点骨骼解剖图当前第49页\共有90页\编于星期五\8点

骨折概论

概念：骨的完整性发生改变（外力、劳损）

类型：闭和性、开放性

程度：完全性、不完全性、嵌插性判断：疼痛、肿胀、畸形、功能障碍当前第50页\共有90页\编于星期五\8点当前第51页\共有90页\编于星期五\8点1、减轻疼痛2、减少出血3、避免周围T、A、N损4、避免闭合性开放性5、便于搬运目的原则1、DRABC

安全

2、检查：意识、呼吸、脉搏3、不复位、不涂药、不冲洗4、先骨折上端、后骨折下端5、上肢—屈肘；下肢—伸直当前第52页\共有90页\编于星期五\8点

操作要点夹板与皮肤、关节、骨突出部位加衬垫。前臂、小腿部位的骨折，尽可能在损伤部位的两侧放置夹板固定，以防止肢体旋转及避免骨折断端相互接触。应露出指（趾）端，便于检查末稍血运1.先骨折上端2.后骨折下端当前第53页\共有90页\编于星期五\8点前臂骨折(桡尺骨骨折）悬臂带固定当前第54页\共有90页\编于星期五\8点大腿骨折（股骨骨折）木板固定当前第55页\共有90页\编于星期五\8点小腿骨折木板固定健肢固定当前第56页\共有90页\编于星期五\8点脊柱解剖图颈椎胸椎腰椎正面图侧面图当前第57页\共有90页\编于星期五\8点轴向牵引头部？颈椎骨折--颈托固定颈托固定法当前第58页\共有90页\编于星期五\8点胸、腰椎骨折当前第59页\共有90页\编于星期五\8点

骨盆骨折仰卧-屈膝-加垫-宽布扎紧骨盆-膝间加垫固定

当前第60页\共有90页\编于星期五\8点

搬运当前第61页\共有90页\编于星期五\8点

创伤搬运护送目的：紧急脱险送往专业治疗防止伤势加重

不要盲无目的地移动伤病人当前第62页\共有90页\编于星期五\8点搬运原则：1、应先止血、包扎、固定后再搬运2、伤病人体位要适宜3、动作要轻巧，迅速，避免不必要的震动4、注意观察伤病员伤情变化搬运方法：1徒手搬运

2专业担架

3自制担架（木板、毛毯、衣物、绳索）当前第63页\共有90页\编于星期五\8点一、徒手搬运

【适用：路近、病轻、无骨折】

拖行法

扶行法抱持法爬行法杠轿法当前第64页\共有90页\编于星期五\8点腋下拖行毛毯拖行抱持法扶行法当前第65页\共有90页\编于星期五\8点

爬行法

当前第66页\共有90页\编于星期五\8点双人杠轿双人搬运法当前第67页\共有90页\编于星期五\8点先固定于担架头后脚前

协调一致上下楼梯保持水平位二、担架搬运【一般为平卧位】【昏迷：头侧偏】【脑脊液耳、鼻漏：头垫高30°】当前第68页\共有90页\编于星期五\8点【针对脊柱、骨盆骨折】1三人同侧2协调一致3颈部制动

4保持脊柱及肢体在一条轴线上伤员紧急移动--四人/三人徒手搬运危险！当前第69页\共有90页\编于星期五\8点脊柱骨折错误搬运方法当前第70页\共有90页\编于星期五\8点院内处理流程（一）再次评估：1、意识2、呼吸情况3、生命体征4、瞳孔5、开放性损伤包扎后是否有继续出血当前第71页\共有90页\编于星期五\8点院内处理流程（二）通气情况（氧饱和度），是否需要更换吸氧方式（包括呼吸机的使用）循环：血压是否稳定：

1、休克患者：快速补液（先晶体后胶体，先快后慢）必要时中心静脉置管快速补液及监测CVP。急诊合血、输血，充分补液后血压仍低时可使用升压药（多巴胺、去甲肾上腺素）

2、血压高患者应寻找原因：区分基础疾病、颅内压增高引起。降压：目标：半小时平均动脉压下降20-25%；6小时下降至150-160/100-110mmHg，24小时降至正常范围。当前第72页\共有90页\编于星期五\8点院内处理流程（三）附：直腿抬高试验；补液试验（如有检测CVP条件可静脉半小时内输入500-100ml晶体液后监测CVP变化：

CVP大于5cmH2O终止补液试验

CVP于2-5cmH2O继续试验，10分钟后再次测量CVP

CVP小于2cmH2O快速补液当前第73页\共有90页\编于星期五\8点院内处理流程（四）

3、检查体表活动性出血：控制性手术：清创缝合术；胸腔闭式引流术；合并大血管损伤请血管外科协助治疗4、完善相关检查：CT、X线、超声等检查5、再次评估病情及患者基本情况（动态观察）6、相关手术科室会诊，收入院.当前第74页\共有90页\编于星期五\8点专科治疗开放性颅脑损伤开放性胸部损伤开放性腹部损伤四肢开放性损伤体表开放性含血管损伤当前第75页\共有90页\编于星期五\8点开放性颅脑损伤处置流程(一)专科到达现场，询问病史，判断为颅脑创伤（0—5分钟）评估：1、意识状态：清醒、烦躁、昏迷2、呼吸状态：呼吸正常、呼吸减弱、鼾声呼吸、无自主呼吸，气道评估（开放气道、清除异物、口咽通气、球囊通气、气管插管）3、生命体征是否平稳4、是否有活动性出血5、瞳孔是否等大，对光反射（灵敏/迟钝/消失）6、是否有颅骨骨折

当前第76页\共有90页\编于星期五\8点开放性颅脑损伤处置流程（二）7、是否有脑组织外露8、异物刺入：异物是否存留（不要拔除异物)9、是否为子弹伤10、是否有脑脊液耳漏、鼻漏（不要填塞）快速转运（0—10分钟）：途中意外处理：烦燥不安、癫痫、颅内压增高

当前第77页\共有90页\编于星期五\8点格拉斯哥评分运动反应计分语言反应计分睁眼反应计分按吩咐动作6定位反应5屈曲反应4过屈反应（去皮层）3伸展反应（去脑）2无反应1正确5

不当4错乱3

难辨2不语1主动睁眼4呼唤睁眼3

刺痛睁眼2

不睁眼1当前第78页\共有90页\编于星期五\8点格拉斯哥评分依据评分可将伤情分为：轻型：13～15分，伤后昏迷时间＜20分钟

中型：9～12分，伤后昏迷20分钟～6小时

重型：3～8分，伤后昏迷＞6小时，或在伤后24小时内意识恶化并昏迷＞6小时

当前第79页\共有90页\编于星期五\8点确定性手术脑疝患者：意识、瞳孔及结合CT结果可判断脑组织外露开放性颅骨骨折，脑组织受压或颅骨凹陷大于1cm；伴有急性硬膜下、硬膜外或脑内血肿，压迫效应明显（如中线偏移大于1cm）当前第80页\共有90页\编于星期五\8点胸部、心脏开放性损伤专科到达现场，询问病史，判断为胸部创伤（0—5分钟）评估：1、有无气道阻塞2、有无呼吸，呼吸的频率和程度3、有无脉搏，循环是否充分4、神志是否清醒5、观察损伤情况，注意是否有外出血、胸壁伤口、明显呼吸困难等6、呼吸运动是否对称、有无反常呼吸运动、颈静脉是否怒张、皮下气肿当前第81页\共有90页\编于星期五\8点胸部开放性损伤处置（一）一、判断是否有心跳、呼吸骤：1、呼吸复苏：人工呼吸，呼吸中枢兴奋剂2、心脏复苏：胸外心脏按压，胸内心脏按压，药物复苏治疗二、保持呼吸道通畅，恢复正常呼吸：1、清除呼吸道异物2、包扎胸壁开放性伤口，变开放性气胸为闭合性气胸3、张力性气胸用一粗针头剌入胸膜腔（锁骨中线第二肋间）进行穿剌排气，然后接水封瓶4、连枷胸应作胸廓外固定5、建立人工气道6、应用呼吸兴奋剂

当前第82页\共有90页\编于星期五\8点胸部开放性损伤处置（二）三、控制继续出血：1、局部加压包扎2、血管结扎钳夹3、建立静脉通道（液体优先选用林格液、平衡盐液，少用生理盐水；禁用葡萄糖液防止低血钠而加重脑、肺水肿）4、判断是否有失血性休克：如有应抗休克治疗，并通知院内术前准备四、伤口的处理：1、清创、缝合、包扎2、止痛当前第83页\共有90页\编于星期五\8点胸部开放性损伤处置（三）五、快速转运（0—10分钟）：1、途中意外处理：心跳呼吸骤停、心律失常（ARR）、心包压塞2、护理：及时清理呼吸道分泌物和凝血块保持气道通畅；保持输液管道通畅，确保输注速度3、监护：密切监测生命体征、维护循环功能六、院内再评估七、完善相关检查八、确定性手术当前第84页\共有90页\编于星期五\8点腹部开放性损伤处置（一）一、专科到达现场，（0—5分钟）:1、了解受伤的部位，暴力作用的方式、强度和时间2、观察全身变化（呼吸、脉搏、血压）3、检查局部体征：了解有无开放或穿透性损伤二、评估：1、有无气道阻塞2、有无呼吸，呼吸的频率和程度3、有无脉搏，循环是否充分4、神志是否清醒5、观察损伤情况，注意是否有外出血、腹部伤口，如有腹腔内组织外露，禁止送回腹腔，应用无菌敷料包扎、固定

当前第85页\共有90页\编于星期五\8点腹部开放性损伤处置（二）三、院前处置同胸部外伤四、快速转运（5—10分钟）五、院内再评估：密切监测生命体征、维护循环功能，纠正血容量、保护重要脏器功能的治疗、禁食，通知院内术前准备和配血、备血、六、完善相关检查：B超、诊断性穿刺、X线或CT检查，判断是否有多发性损伤或脏器损伤（如病情严重应避免过多的辅助检）七、确定性手术当前第86页\共有90页\编于星期五\8点四肢开放性损伤处置（一）