电子病历的后台结构化处理

电子病历的后台结构化处理第一页，共五十六页，编辑于2023年，星期一

敬请华西医大各位领导、专家指教

真诚与各位同道合作推进医院的数字化建设！第二页，共五十六页，编辑于2023年，星期一电子病历的应用和实施

需要解决三个问题输入、储存、利用

第三页，共五十六页，编辑于2023年，星期一一电子病历的输入自由化输入（包括拷贝、复制）---非结构化病历选择性输入---结构化病历第四页，共五十六页，编辑于2023年，星期一

两种输入汉字方法的比较

急性阑尾炎的主诉为例自由化输入（包括拷贝复制法输入）：右下腹持续性疼痛4小时

选择性录入：选择疼痛部位“右下腹、右上腹、脐下…”；选择疼性质“持续性、转移性、…”；选择疼痛种类“疼痛、刺痛、剧痛…”；选择疼痛时间“1、2、3、4….”

选择时间单位“年、月、日、小时…”

第五页，共五十六页，编辑于2023年，星期一二电子病历的存储结构化电子病历---选择性输入

非结构化电子病历---自由化输入第六页，共五十六页，编辑于2023年，星期一不能为结构化而结构化如果为了电子病历的结构化，把应该用自然语言自由化输入的电子病历，组织成用固定的词或词组选择性输入的电子病历，会影响医生的思维，破坏汉语以字成句，以字组词，多样化的词语的自然语言结构，破坏医生的专业和语言习惯。第七页，共五十六页，编辑于2023年，星期一医院如何选择？

计算机人员------认为选择性录入好医生-----写第一份病历的感觉-----好写第二份病历的感觉-----枯燥、干扰思维以后。。。第八页，共五十六页，编辑于2023年，星期一结构化电子病历的发展趋势电子病历分类输入方法编辑功能查询统计医生们如何选择输入方法？Wold文档电子病历自由化输入（包括拷贝复制），速度快强无国内已经在学术上淘汰Wold文档病历。重庆西南医院，多次找我们商讨20多万份Wold病历的利用问题。结构化电子病历选择性输入，速度慢差强韩国：在全国推广选择性输入后三年，改为自由化输入。原因是输入速度慢，影响医生工作XMF双模板结构化电子病历（银星公司独创）前台自由化输入，后台结构化存储速度快强强2006年，上海会议-银星公司公布独创的XMF双模板技术。2007年，成都会议-做主题发言2008年，国内其他软件公司开始仿照我们，增加了自由化输入功能，但是，他们没有兼容自由化输入与结构化存储的优点。第九页，共五十六页，编辑于2023年，星期一为提高医疗技术水平和医疗质量服务。为防范医疗风险服务。为教学、科研、统计服务三结构化电子病历的利用第十页，共五十六页，编辑于2023年，星期一以病人为中心，包括病历、医嘱、病程记录、护理、检查、检验、治疗、手术、会诊、声音、图像、视频等全部病历信息。第十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期一

不需要修改程序，可以由医院自定义设计各种各样的电子病历结构化模板，满足不同专科的特殊要求。

结构元素的大小，可小至一个字符，大至一段文字。第十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期一医星电子病历结构模板的可视化、所见所得的设计结构模板的自定义组件结构模板的结构粒度，可以任意大小。格式可任意设置。第十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期一各段内容自动提行，自动增加行数。第十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期一查看病人多次就诊的历史资料第十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期一处方格式符合规定第十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期一第十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期一开机提示会诊邀请第十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期一医生所有工作内容按钮所见即所得的输入界面符合医生习惯第十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期一书写病历的几种方法1自由化输入2选择性输入3调用词条输入4调用病例模板输入后两种本质是拷贝复制5-10分钟可写完一份病历第二十页，共五十六页，编辑于2023年，星期一

我公司作了大量的研究和工作。在后台对自由化输入的电子病历文档进行结构化处理,自动的、智能化的从电子病历中提取关键词，兼容了自由化输入与结构化存储的长处。例如：

四后台结构化处理第二十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期一

1

主诉结构化

主诉:突发左侧肢体活动不能2小时。

结构化处理后的关键词：

突发左侧肢体活动不能

2小时

第二十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期一

现病史:入院前男2小时于晨起穿衣时突然出现左侧肢体活动不能，无法自行穿衣，言语欠清晰，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍，无大小便失禁，家人发现后即送我院急诊科，经头颅CT:颅内未见明显异常。

2

现病史结构化第二十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期一后台结构化为

肢体活动不能

2小时

言语欠清

头昏

头痛

无恶心

无呕吐无肢体抽搐无意识障碍无大小便失禁

CT

颅内未见明显异常

2

现病史结构化第二十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期一既往史:既往有糖尿病史5年，用“诺和灵”控制血糖，剂量及血糖水平不详，否认高血压病史。

后台结构化后为：糖尿病

5年诺和灵控制血糖剂量不详血糖水平不详

否认高血压病

3

既往史结构化第二十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期一对体格检查、病史摘要、病程记录。。。等等，均进行结构化处理第二十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期一在2009年住院病历中，检索到主诉中包含“胆囊”与“疼痛”的病历共7份可对病历中所有的元素进行单独或组合查询、检索。

在后台结构化基础上的智能检索功能第二十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期一浏览查询到的病历内容第二十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期一

经结构化处理形成的关键词，与医嘱、检查、检验数据等其他临床数据结合，通过智能化处理，实现包括：以疾病诊断标准为依据，实现对疾病诊断的判断、提示、鉴别诊断。以疾病治疗标准为依据，实现对疾病治疗的判断、提示、评价。

五电子病历的智能化应用第二十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期一

通过大量关键词的评价、分析、综合，找出科学的证据。实现循证医学对临床诊断、治疗、疗效、质量、路径、经济等方面的高层次的智能化应用。

进一步研究内容第三十页，共五十六页，编辑于2023年，星期一六提高医疗质量

由于电子病历的数字化特点，按病历书写规范要求实现对病历质量的数字化审核和过程质量控制，达到三个提高。

1、提高书写质量

2、提高诊断质量

3、提高治疗质量第三十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期一北京大学第一附属医院

电子病历设计没有考虑这个细节没有上级医生签字惹的祸第三十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期一无处方权医生，可以开写处方，保存处方，但必须经其上级医生审核签名以后，才能生效。保证凡是执行了的处方，一定没有违规之处。第三十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期一

解决病历质量监控管理的问题第三十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期一以前：基本项目填写是否齐全，靠人工检查发现第三十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期一现在实时审查纠正,确保填写齐全第三十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期一以前很难发现病史、体检中的逻辑错误第三十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期一实时审查发现男病人病历中有女性专用名词第三十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期一

按照各种互斥逻辑进行监控，监控内容由医院根据具体需要增减，此功能启用后，随着时间推移，字典内容不断完善，该系统功能将越来越强大，按监控字典中所监控的逻辑，自动查找病历中错误、不再需要人工逐一检查。该系统运行时间延长，监控内容越完善，效果越好。我们的这个功能，受到医院领导和医生的普遍欢迎。

以上监控内容由医院自行维护第三十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期一开写青霉素等需要皮试的药品时系统自动生成皮试医嘱，不仅提高医生工作效率，最重要的是有效避免发生差错事故考虑到很多医学专业细节问题第四十页，共五十六页，编辑于2023年，星期一提醒护士执行皮试医嘱,避免差错第四十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期一提醒护士执行皮试医嘱,避免差错第四十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期一护士站标记皮试结果第四十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期一皮试结果阳性第四十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期一门诊药房：皮试阳性药品不能发药第四十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期一医生仍然需要使用该药品时进行二次签名第四十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期一医生二次签名，并说明给药方法第四十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期一医嘱本格式符合华西医院习惯第四十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期一医嘱单格式符合华西医院习惯静滴医嘱有滴注速度第四十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期一现在工作流程：在电子申请单上打勾存盘，系统自动生成相应检验医嘱减少了下检验医嘱的步骤以前工作流程：1、先下检验医嘱，2、再开检验申请单第五十页，共五十六页，编辑于2023年，星期一在医生工作站查看发送回来的检查检验报告

医生站和LIS、PACS系统之间实现信息双向交流可在宜宾二院看到实际效果第五十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期一

医生处方时可直接查询药品知识库第五十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期一

处方时

查询药物使用说明书第五十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期一华西医大张君儒唐胜才教授

几十年的研究成果“三定输液常规”合理输液软件第五十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期一体表面积（平方米）=0.0061*身高+0.0128*体重-0.1529第五十