幼儿园疑似食物中毒案例分析讨论

背景20XX年11月15日中午XX幼儿园儿童陆续出现发热、腹泻、腹痛、呕吐的病例。下午报告卫生部门。媒体接家长报告进行采访，院方负责人称由于早饭牛奶食用后出现儿童陆续发病。媒体晚报道：XX幼儿园发生疑似食物中毒事件，70多个孩子同时出现呕吐、腹泻、高烧等症状。经过治疗，病情基本得到控制。当前第1页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023当地卫生部门调查处理医院：病儿近100人，症状--发热、腹泻、腹痛、呕吐病儿粪常规、血常规，血象：白细胞升高；医院粪便培养。幼儿园：幼教集团公司11家幼儿园中的一所，共有244名幼童（花名册）、8个班级（托班、小班、中班、大班各2个）。35名教职工和3名食堂职工（厨师1名，帮厨2名）部分个案调查（医院18人）--—儿童太小，记忆不清。难度大，教师未发病。一名阿姨发病--食用“牛奶”。监督检查：未得到有意义信息。处理：病儿治疗，停食堂。当前第2页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023食谱调查当前第3页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023幼儿园作息时间调查当前第4页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023样品检验14、15日中午该园学生食物样品5份：宫爆鸡丁、莴笋炒胡萝卜、土豆牛肉、家常豆腐、牛奶。幼儿园桶装纯净水水样6份。餐具(砧板、刀、碗)3份，粪便样品9份（病例5份，1份未用药，2名食堂从业人员各2份），餐具3份。送化验室检测（16日）：沙门、志贺、变形、金黄色葡萄球菌。调查是否完成？人群调查？分析？假设？依赖于检验？

当前第5页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023承诺：一周后给出结论

18日牛奶中检出变形杆菌：（袋装，未开封，是该幼儿园15日早餐奶，生产日期14日,该园14日早餐奶没有留样。）其余样品：阴性●此牛奶公司机械化生产一天同一批号（也就是日期）生产量为4万袋。其中供应学生3000袋全部送到学校及幼儿园。●12家连锁幼儿园都喝此品牌的牛奶。该早晨7点30左右送奶车送奶到幼儿园，8点30分早餐前将牛奶放入温水中温热20分钟左右，9点分发到班级进食。采样的牛奶没有经过温水浸泡。●余11家未发生病例。●15-18日期间：病儿有反复发作，感觉严重，家长要当地政府的说法。幼儿园也要说法。19日（周六）：讨论----鉴定-----是否能得出结论--变形杆菌污染的牛奶造成--------是，否，可能

当前第6页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023回答是否定的1.暴发的局限性，病人数不清2.变形杆菌--—条件致病菌，达到一定数量才能发病。（牛奶是在出冷库17小时后检测的结果，11月15日天气比较闷热，20分钟水浴难达到此数量）3.潜伏期不符合4.流行病学特征不清对策：继续调查当前第7页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023补充（深入）调查（21日）1.描述流行病学调查•病例定义、搜索：症状，总人数，病人数•三间分布：发病时间（流行曲线）、空间（年级、班级、楼层）、人群特征（师生、性别）2.分析流行病学调查•对照、队列-------暴露因素无法回忆（一周后）3.幼儿园厨房、厨师4.采样检测：复发病人，教职工当前第8页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023医院复发住院病儿：首发病例于11月15日凌晨2点出现腹痛、腹泻症状，15-17日，初步搜集病儿64人，住院18人，其发病高峰在16日早晨6点。现场勘查：厨师演示14日午餐加工过程。当前第9页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023“宫爆鸡丁”的加工过程当前第10页\共有36页\编于星期三\22点6/2/202314日的午餐的可能性大；15日的牛奶基本可以否定。傍晚--政府领导听取情况---无法理解？检出的不是，未检出的却是。晚上：开展完整的流行病学调查。假设：解释大部分病例当前第11页\共有36页\编于星期三\22点6/2/20231病例定义疑似病例：11月10日至11月21日，该幼儿园儿童、教职工出现腹泻、发热（≥37.5℃）、呕吐、腹痛、恶心症状2项及以上者。???可能病例：2项及以上者，粪、血常规--脓细胞、WBC升高确诊病例：疑似病例+大便/肛拭子/呕吐物标本实验室检测致病菌菌属阳性。2.病例搜索1）查阅就诊记录○对集中就诊的医院门诊日志；○幼儿园缺课缺勤记录；○网络直报系统，在全区范围内搜索该幼儿园及该园附近居民中的临床诊断病人。○发动幼儿园老师根据花名册核实儿童发病情况。2）访谈幼儿园教师、保育员阿姨、清洁工、食堂工作人员。收集儿童、教职工的发病情况和日常饮食、饮水、生活情况；医院复发儿童继续粪便培养。当前第12页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023发病情况（截止11月21日）共搜索到99例病例（其中1例职工），学生罹患率为40.2%（98/244），教职工罹患率为2.9%(1/35)。病例临床特征当前第13页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023总体流行曲线当前第14页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023首发病例于11月15日凌晨2点出现腹痛、腹泻症状，病例集中发病在15、16日。末例病例发病时间为11月17日凌晨3点。一名教职工发病时间为15日9时。病例所在的各班级发病时间基本一致。当前第15页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023当前第16页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023当前第17页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023当前第18页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023当前第19页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023当前第20页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023当前第21页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023当前第22页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023重点病例调查：发病教职工43岁，女，为该园清洁员兼生活阿姨。自述15日不适，有腹泻3次、发热不适症状，未就医，自服药。询问14日饮食，午餐曾经食用过该园给学生提供的午餐中的“宫爆鸡丁”。幼儿园食堂1名厨师和2名帮厨没有腹泻、发热等不适症状，均食用教职工食谱。分析流行病学---暴露因素的联系强度14日中餐就餐人数为220人，发病病儿14日均在幼儿园就餐。14日24名缺勤儿童无发病。98/220,0/2415日191人就餐；15日缺勤儿童中有发病。当前第23页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023分析流行病学数据示例当前第24页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023当前第25页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023当前第26页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023当前第27页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023饮食饮水情况调查该园每班饮水均使用桶装饮用水，教职工与儿童饮水均在各自班级。班级教职工与儿童饮水一致，教职工除1例外其他未发病，各班级桶装水换水时间不同，但病例发病时间较集中，水源暴露引起的可能行不大。幼儿园食堂供应早点、中餐、午点。所有食物通过所属幼教集团公司联系后由相应单位统一配送，配送食品原材料与其他11家幼儿园相同，12家幼儿园的菜谱一致，其他11个幼儿园均未发生类似事件。中餐食物都由各自幼儿园对所统一配送的原料进行加工制作。12日、13日为周末，14日（周一）幼儿食谱早点：牛奶、蛋糕；中餐：宫保鸡丁、莴笋炒胡萝卜、平菇肉丝汤、米饭、梨；午点：奶香馒头。该园教职工在园只供应午餐，教职工午餐食物与儿童不同。当前第28页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023当前第29页\共有36页\编于星期三\22点6/2/202323日医院报告：20日采集的7例复发病儿粪便样品中5例检出宋内志贺菌。立即采集幼儿园教职工、厨师肛拭采样肛拭29份检出幼儿园1例宋内志贺菌。阳性者是唯一的食堂厨师，是隐性带菌者，近六十岁的老师傅，缺乏无菌概念和无菌操作经验，操作中存在着生熟不分，交叉污染的现象。存放生食品后的大园盆未严格消毒就将熟食品放于同一容器中，具有致病菌污染食物的机会。加工好的食物到幼儿食用间隔2-3个小时。幼儿午餐加工后再加工教职工的午餐，教职工午餐直接出锅分装于餐盘，没有使用幼儿午餐加工时使用的容器。当前第30页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023当前第31页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023本次暴发流行病特点：（1）病例集中在该幼儿园儿童。除1名教职工外其他病例均为在园儿童，该园所属集团下属其他幼儿园儿童没有发病。（2）临床特征典型。临床症状以发热63例（64%）与腹泻50例（51%）为主。（3）本次暴发为点源暴露。菌痢的潜伏期一般1-3天（范围：12-96小时），各班级均有病例且发病时间较为集中，结合流行曲线，通过推算暴露可能发生在11月12、13、14日，而12、13日是周六、周日，幼儿没有共同暴露的机会，可以推断暴露为14日在幼儿园的点源暴露。（4）疫情主要以食源性传播为主，可疑暴露因素应该是14日午餐。幼儿园食堂提供的早点、午餐原料、午点均由总公司配送，唯一不同的是午餐幼儿园各自加工。发病者（幼儿、15日缺勤儿童中、1名职工）均食用午餐，未食午餐者（教职工、14日缺勤儿童）未发病。可以推断可疑暴露为14日该园内儿童中餐食物暴露。宫爆鸡丁可能性较大。当前第32页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023（5）卫生学调查表明，厨师是健康带菌者，具备在菜肴加工中细菌污染食品的条件和可能，时间、菜肴温度又提供了细菌繁殖的条件。因此14日午餐加工过程中存在致病菌污染食物的机会和细菌繁殖的时间。实验室结果显示厨师携带与病例同型的宋内志贺菌。结论为：一起幼儿园食源性细菌性痢疾暴发（志贺氏菌引起的食源性疾病）。当前第33页\共有36页\编于星期三\22点6/2/2023反思1.树立现场流行病学调查第一观念，必须及时和科学有效。主动，1-2天内完成。•病例的搜索—全貌—原因（部分-误导）。•要排除干扰—行政、民事•科学有效--规范开展人群环境因素调查和采样。2.边调查边分析边处理---提高现场流调的效率---关键。与调查无关的内容不必调查和记录。现场连续作战。描述、分析流行病学尽量一次性解决。3.不依赖于检验结果。采样、检验方法等因素的影响，不管是阴性还是阳性结果，只能作为综合分析时的参考。分子水平。4.访谈的人员应选择受害者与肇事者中关键知晓者和操作者。（演示方法）当前第34页\共有36页\编于星期三\22点6/2/20235.处理行政与业务的关系病例数，病例搜索不等于个案调查，灵活应用病例定义（可疑病例、可能病例、确证病例）6.标本和样品采样及时，正确出报告。规范采样，检验的方法应按规定的方法进行。食品的检验方法是GB4789.5，生物标本(呕吐物、洗胃液、血液)、环境样品应按WS287附录A检测）。7.调查中不透露信息，可以避免干扰。8.污染环节和原因调查对监管具有重要意义。9.原因调查与责任调查的关系。当前第35页\共有36页\编于星期三\22点6/2/202310.行政处罚客观上起到了对食品安全事故的责任确认，有利于民事赔偿的实施。传染病又是食源性疾病，适用传染病防治法？食品安全法？传染病防治法第七十九条规定了传染病防治中有关食品等管理，本法未规定的，适用其他有关法律、行政法规的规定”。食品安全法法律责任中“未进行处置、报告的和毁灭有关证据的，会受到行政处罚”；依法承担赔偿责任。本