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病案书写质量控制与评估正文讲解1.病案书写质量控制主要依据的国家法律法规和相关规定《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国侵权责任法》《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《医疗事故处理条例》等。《中华人民共和国侵权责任法》第七章的医疗损害责任中，在第五十五条指出：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲说明，并取得其书面同意。2.1建立四级质量监控系统医院应当建立四级病案书写质量控制系统。一级监控是由科主任、主治医师、护士长组成的科室病案质量监控；二级监控由医务部、门诊部组成；三级监控是由病案科质控医师及病案科质控技师组成的终末质量监控；四级监控以医院病案管理委员会为核心，由各专业专家组成。质量监控采用环节质量检查为主、终末检查为辅的方式，重点在于病历书写过程中，病历上级医师对住院医师的指导和监督。2、病案书写质量控制的方法$$BILLAPARTMENTRENTAL2.2建立相应考核及奖惩制度建立且逐步完善病案书写质量控制的考核制度，并实行奖惩制度。在执行制度时要做到制度面前人人平等，严肃认真、照章办事，杜绝随意变通，打友情分。2、病案书写质量控制的方法$$$2.3定期总结与反馈每月或每季度，各检查小组将病案质量检查结果汇总，在医院医疗工作例会上公布。另外，对病案检查中发现的重点问题和共性问题进行总结、分析、研究，以利于进一步持续改进。2、病案书写质量控制的方法2.4加强培训通过病案缺陷原因分析，提高医务人员对病案书写质量重要性的认识，是切实提高病案书写水平的关键。院内、科内要定期组织医护人员学习《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等相关法律及规范文件。2、病案书写质量控制的方法病历书写质量反映着医院的医疗质量与管理质量，是医院重点管理的工作。病历书写质量范围包括：急诊留观病例、门诊病历和住院病历的书写质量。应按照前国家卫生与计划生育委员会《病历书写基本规范》对病历书写的要求，从客观、真实、准确、及时、完整、规范等方面进行监控。3、病案书写质量评估标准住院病案质量评价表住院病案质量评价表适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价终末病历评价总分100分：甲级≥90分；乙级≥75分且＜90分；丙级＜75分；运行病历评价总分85分，甲级≥75否决分；乙级≥60分且＜75分；丙级＜60分；表中单项否决为丙级病历为36项，1项直接扣26分，为丙级

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