特殊人群的临床用药

特殊人群的临床用药第一页，共五十七页，编辑于2023年，星期日

第一节妊娠期及哺乳期妇女用药一、妊娠期用药孕妇的药动学特点能否通过胎盘？胎儿药动学特点是否致畸？妊娠期如何选择药物？第二页，共五十七页，编辑于2023年，星期日（一）妊娠母体内药动学变化1、药物吸收：孕激素↑\呕吐→胃酸↓、胃肠蠕动↓→多数药物吸收延缓、难溶性药物生物利用度↑（如地高辛）2、药物分布：血浆容积、脂肪、体液含量↑、而血浆蛋白浓度↓→药物分布容积↑3、药物代谢：孕激素↑→肝脏CYP活性↑→代谢加快4、药物排泄：肾血流量↑→药物及其代谢产物排泄↑（一）妊娠期药动学特点第三页，共五十七页，编辑于2023年，星期日（二）药物经胎盘的转运与代谢

母体用药—血液—胎盘—胎儿体内第四页，共五十七页，编辑于2023年，星期日影响药物转运的因素药物：药物的分子量、药物的脂溶性和解离度、药物与血浆蛋白的结合能力。

胎盘：有效面积、血流量、厚度。母体的血药浓度：剂量、给药次数、给药途径、肝肾功能第五页，共五十七页，编辑于2023年，星期日（二）胎儿体内药动学1、药物吸收胎儿体内药物来源：①胎盘转运(大部分)；②胎儿吞饮羊水经胃肠吸收(少量)；③胎儿皮肤吸收2、药物分布：胎儿血浆蛋白少→游离型药物浓度↑

肝脏体积大、血流量多→肝脏药物分布多；胎儿脑组织含水量较高→脂溶性药物不易蓄积3、药物消除：肝、肾发育不完善，对药物消除能力差；胎儿药物消除主要方式:经胎盘将药物/代谢产物返运回母体排泄：肾与胆囊的排泄功能差，排至羊膜腔的药物可再循环。（一）妊娠期药动学特点第六页，共五十七页，编辑于2023年，星期日代谢：代谢能力有限。成分不同。缺乏催化葡萄糖醛酸苷类形成的酶类。氯霉素。芳香族化合物羟化代谢，形成的环氧化物影响器官发育，与致畸有关。胎龄6～7周，胎儿肝脏就有羟化芳香族化合物的能力。但药物经代谢后脂溶性↓,经胎盘返运回母体速度↓,易在胎儿体内蓄积（如反应停、去甲地西泮）第七页，共五十七页，编辑于2023年，星期日海豹样畸形第八页，共五十七页，编辑于2023年，星期日（四）妊娠期用药与致畸

1.用药时期的胎龄与致畸的关系

受精后2周内，药物对胚胎的影响是“全”或“无”式的。

受精后3-8周，高度敏感期。

受精后9周-足月，胎儿生长发育已完善，但神经系统、生殖系统、牙齿还未完善，仍受到药物影响。神经组织15－25天心脏20－40天易受药物影响肢体24－46天第九页，共五十七页，编辑于2023年，星期日

胎龄畸形第3周：心脏异位、独眼、缺肢畸形、并腿畸形第4周：无脑儿、缺肢畸形第5周：半脊椎、白内障、腿小、颜面裂、膀胱外翻第6周：腿小、唇裂、晶体状白内障、先天性心脏病、主动脉异常第7周：先天性心脏病、室间隔缺损、肺动脉狭窄、腭裂、小下颌第8周：先天性心脏病、隐睾症、短指第十页，共五十七页，编辑于2023年，星期日FDA根据药物对胎儿的危险性，将药物对妊娠妇女的治疗获益和对胎儿的潜在危险进行评估，将药物分为A、B、C、D、X五类。A类、B类妊娠期可安全使用；C类在权衡利弊后慎重使用；D类、X类妊娠期禁用。注意：该分类是在药物常用剂量下评价药对胎儿的危险性；许多药物对胎儿影响尚不明确或没有相关研究资料者均归于C类。2.与致畸有关的药物分类第十一页，共五十七页，编辑于2023年，星期日A类有足够的临床试验证据表明对胎儿无不良影响的药物，是最安全的一类药物。B类

对人类无危害证据。动物实验证实无危害，但在人类尚无充分、严格的研究。大多数临床用药属于此类。C类

对动物和人均未进行充分研究，或动物实验证实对胎儿有一定的致畸作用，但在人类缺乏研究资料证实，如阿司匹林、利福平、异烟肼等。D类

对人类胚胎有一定的危害，但治疗的收益＞潜在的危险。X类

已确证对胎儿有影响的药物，应禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。第十二页，共五十七页，编辑于2023年，星期日1.妊娠期用药原则(1)谨慎用药

(2)合理用药：

应用疗效肯定、不良反应小且已清楚的老药，避免使用尚未确定不良反应的新药；应用可能对胎儿有影响的药物时，应权衡利弊后再决定是否用药；(3)避免滥用药物，防止意外。(4)注意个体化治疗（五）妊娠期常用药物的选择第十三页，共五十七页，编辑于2023年，星期日1.抗感染药物（1）抗菌药物*

◆可以安全使用：A类或B类

青霉素类，第三、四代头孢，大环内酯类，

◆慎用：C类喹诺酮类，磺胺类，氯霉素，克林霉素

◆禁用：D类氨基糖苷类（除庆大外）四环素类（妊娠中、晚期）（五）妊娠期常用药物的选择第十四页，共五十七页，编辑于2023年，星期日（2）抗真菌药*

B类：克霉唑（局部）咪康唑（局部）两性霉素BC类：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素（3）抗病毒药*慎用：C类阿昔洛韦，齐多夫定禁用：D类金刚烷胺，利巴韦林（五）妊娠期常用药物的选择第十五页，共五十七页，编辑于2023年，星期日2．心血管系统药物（1）抗高血压药物

β受体阻断药：普萘洛尔有报道可致胎儿宫内发育迟缓。阿替洛尔、拉贝洛尔未发现胎儿畸形，但由于拉贝洛尔可阻止新生儿的交感神经效应。噻嗪类利尿药不宜用于妊娠期（致畸、水电解质平衡失调）。钙拮抗药：硝苯地平近年来用于治疗妊娠中、晚期高血压病，有较好的疗效，对子宫平滑肌有松弛作用。硫酸镁治疗妊高征未见对胎儿有不良影响，但须严格控制剂量（中枢抑制，神经肌肉接头阻断）。（五）妊娠期常用药物的选择第十六页，共五十七页，编辑于2023年，星期日（2）强心苷和抗心律失常药地高辛：对胎儿无不良影响，治疗控制胎儿室上性心动过速。抗心律失常药如利多卡因、普鲁卡因也可用于治疗胎儿宫内心动过速。（五）妊娠期常用药物的选择第十七页，共五十七页，编辑于2023年，星期日3．镇静药和抗惊厥药：巴比妥类、苯二氮卓类易通过胎盘，妊娠早期应用有致畸，分娩前给予地西泮能引起婴儿呼吸抑制。母体长期应用该类药物，也可导致新生儿戒断综合症，故应避免习惯性使用。苯妥英钠致畸，胎儿的唇裂和腭裂，先天性心脏损害或小头畸形。（五）妊娠期常用药物的选择第十八页，共五十七页，编辑于2023年，星期日4．平喘药：氨茶碱、选择性β2受体激动剂，如沙丁胺醇和特布他林（间羟舒喘灵）、肾上腺素、糖皮质激素。5．肾上腺皮质激素：氢化可的松、强的松龙、地塞米松和倍他米松。6．降血糖药：*B类：胰岛素

*X类：磺酰脲类、双胍类7．镇吐药：

*B类：美克洛嗪，塞克洛嗪

C类：氯丙嗪，异丙嗪（五）妊娠期常用药物的选择第十九页，共五十七页，编辑于2023年，星期日●患者，女，32岁，妊娠10周。两天前开空调睡觉醒来后，出现鼻塞、流清涕、打喷嚏，随后感到头痛、咽痛、全身发冷。查体：T38℃，P78次/min，R17次/min，BP120/80mmHg，咽部充血，心肺及其他未见异常。化验：WBC7×109/L，N63%，L32%，M3%。诊断：上呼吸道感染。问题：1、下列处方是否适合该病人？为什么？

2、处方中的药物禁用或慎用于哪些人？案例分析-1第二十页，共五十七页，编辑于2023年，星期日

Rp病毒唑注射液0.5g×65%葡萄糖注射液500ml

Sig.iv.gtt.b.i.d

快克胶囊10粒

Sig.1粒b.i.dpo案例分析-1第二十一页，共五十七页，编辑于2023年，星期日【成分】乙酰氨基酚250mg、盐酸金刚烷胺100mg、马来酸氯苯那敏2mg、人工牛黄10mg、咖啡因15mg。【用药注意】1、对本品成份过敏者禁用；驾驶机动车、船、操作机器以及高空作业者工作期间禁用。2、肝、肾功能不全者慎用；孕妇及哺乳期慎用。3、服用本品期间禁止饮酒。快克（复方氨酚烷胺胶囊）第二十二页，共五十七页，编辑于2023年，星期日【适应证】1、亚洲A-Ⅱ型流感的预防和早期治疗。2、抗生素合用，治疗败血症、病毒性肺炎，并有退烧作用。3、帕金森病【用药注意】D类1、老年患者耐受性低，可出现幻觉、谵妄。2、脑动脉硬化、精神病、癫痫患者慎用。3、妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用。

4、饮酒者服用本药易醉。金刚烷胺（amantadine）第二十三页，共五十七页，编辑于2023年，星期日【适应证】呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、皮肤疱疹病毒感染，流行性感冒、疱疹性口腔炎。【用药注意】D类1、本品有较强的致畸作用，家兔日剂量1mg/kg即引起胚胎损害，故禁用于孕妇和有可能怀孕的妇女（本品在体内消除很慢，停药后4周尚不能完全自体内清除）。2、少量药物由乳汁排泄，且对母子二代动物均具毒性，因此哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。由于哺乳期妇女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此种病例。

利巴韦林(Ribavirin，病毒唑)第二十四页，共五十七页，编辑于2023年，星期日

●几乎所有的药物均能经乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、与血浆蛋白结合率低、解离度小的碱性药物在乳汁中浓度较高，从而间接危害和影响乳儿。二、哺乳期用药第二十五页，共五十七页，编辑于2023年，星期日1、选药慎重，权衡利弊。对可用可不用者尽量不用，必须应用时应慎重，疗程不宜过长，剂量不宜过大。2、非用不可，选好代替。必须用药时，应选择对母婴影响小、短效药物、单剂疗法。3、适时哺乳，防止蓄积。避免在血浆药物浓度高峰期间哺乳，可在乳母用药前哺乳。4、乳母必须使用对乳儿有危害的药物时，应暂时停止哺乳。哺乳期用药原则*第二十六页，共五十七页，编辑于2023年，星期日新生儿期:出生-28天婴幼儿期:28天～1岁幼儿期:1岁～3岁学龄前:3岁～7岁学龄期:7岁～14岁

“儿童不是小型成人”第二节新生儿及儿童用药儿童第二十七页，共五十七页，编辑于2023年，星期日一、新生儿及儿童药动学特点1．吸收:口服：1)新生儿和婴幼儿胃酸过低或缺乏.2)胃排空时间不规则.3)胆汁合成速度：较成人慢，且含量少.4)肠粘膜主动转运机制：尚未充分发育，使需主动吸收的药物吸收受到限制，如核黄素。5)胃肠疾病状态：可恶化肠内情况.静脉注射:10%葡萄糖皮下注射不适用于新生儿\肌内注射;皮肤粘膜给药时新生儿、婴幼儿的皮肤嫩、角化层薄，药物易通过。第二十八页，共五十七页，编辑于2023年，星期日2．分布(1)血浆蛋白结合率低：血浆蛋白水平低.磺胺类、阿司匹林、人工合成的维生素K等，产生脑核黄疸。(2)体液量大：

新生儿细胞外液与体重之比为成人的2倍,水溶性药物的分布容积增大;细胞内液较少，药物在细胞内的浓度比成人高。(3)血脑屏障发育不健全：脑组织富含脂质，脂溶性药物易分布入脑。中枢抑制药、吗啡、巴比妥类、全身麻醉药、四环素类抗生素、游离胆红素等容易穿过血脑屏障。(4)脂肪含量低脂溶性药物分布容积小，血浆游离药物浓度升高。一、新生儿及儿童药动学特点第二十九页，共五十七页，编辑于2023年，星期日3．生物转化(1)生物转化能力不足CYP450氧化酶活性低:磺胺类、水杨酸盐、强心苷、巴比妥类、可待因等。血浆或组织的酯酶活性:阿司匹林、普鲁卡因及氨苄西林水解缓慢。还原能力不足:氢化可的松原型排泄。葡糖醛酸转移酶活性至3岁才能达到成人水平:氯霉素(灰婴综合征)、吲哚美辛和水杨酸盐。新生儿的硫酸结合能力强。(2)某些药物的转化途径和产物也存在差别:在新生儿有相当量的茶碱转化生成咖啡因，而在成人没有.一、新生儿及儿童药动学特点第三十页，共五十七页，编辑于2023年，星期日一、新生儿及儿童药动学特点4．排泄:肾血流量及肾小球滤过率低,

肾小管排泌功能不足.第三十一页，共五十七页，编辑于2023年，星期日二、新生儿药效学及用药的特殊特点

1.对药物有超敏反应:新生儿CNS发育不健全--吗啡易引起新生儿呼吸中枢抑制；小儿调节水盐代谢功能较差--对调节水盐代谢的药物特别敏感。2.新生儿溶血、黄疸和脑核黄疸--磺胺类、呋喃类3.高铁血红蛋白症--非那西丁、长效磺胺、亚甲兰、硝酸盐及类似氧化性药物4.出血--阿司匹林（消化道出血）、糖皮质激素、氯丙嗪、氨基苷类抗生素、磺胺类药物及静注高渗药物。第三十二页，共五十七页，编辑于2023年，星期日5.中枢神经系统毒性--镇静催眠药，吗啡（呼吸抑制），呼吸兴奋药，氨茶碱、阿托品（惊厥），氨基苷类（第8对脑神经损伤），呋喃妥因（前额头痛及多发性神经炎），四环素类、维生素A过量（颅内压增高）。6.氯霉素（灰婴儿综合症）。7.生长发育障碍--皮质激素；中枢性抑制药苯巴比妥、苯二氮卓类等；抗癫痫药苯妥因钠、苯巴比妥、丙戊酸钠等；氯丙嗪抑制生长激素分泌；雄激素制剂；喹诺酮类。二、新生儿药效学及用药的特殊特点第三十三页，共五十七页，编辑于2023年，星期日8.智力发育障碍：巴比妥类，苯二氮卓类，抗癫痫药等药物9.牙色素沉着：四环素、多西环素等10.某些药物在某些个体可出现于治疗目的相反的矛盾反应：西咪替丁治疗儿童消化性溃疡，长期应用可诱发和加重发作；莨菪类药物儿科治疗感染性休克，本身可致微循环障碍。二、新生儿药效学及用药的特殊特点第三十四页，共五十七页，编辑于2023年，星期日1．熟悉小儿特点、明确诊断、对症下药2．熟悉药物本身的作用和副作用，合理选药、用药、联合用药。3．选择好药物剂型和用药途径：用药依从性、生物利用度。4．防止滥用抗生素、糖皮质激素、生物制品和血制品5．注意药物反应性，监察药物不良反应（ADR）三、儿童合理用药注意事项

第三十五页，共五十七页，编辑于2023年，星期日6．儿童药物剂量计算按年龄计算第三十六页，共五十七页，编辑于2023年，星期日(2)按体重计算：儿童剂量=儿童体重(kg)×成人剂量/成人体重(按6Okg计)。体重推算：出生6个月儿童体重(kg)=出生体重+月龄×0.7；7～12个月儿童体重(kg)=出生体重+月龄×0.6；1～10岁儿童体重(kg)=年龄×2十8(城市)或+7(农村)。6．儿童药物剂量计算第三十七页，共五十七页，编辑于2023年，星期日(3)按体表面积计算：儿童剂量＝成人剂量×(儿童表面积/成人体表面积)体表面积推算：成人体表面积可按1.72m2(7Okg成人体表面积)计算；3Okg以下：体表面积(m2)=0.035×体重(kg)+0.1；超过3OKg：体重每增加5kg，体表面积增加0.1m2。(4)按药动学参数计算药动学原理和机体代谢特点。首次剂量(突击剂量)和维持剂量，累加剂量，间歇剂量等。6．儿童药物剂量计算第三十八页，共五十七页，编辑于2023年，星期日

小儿，男，3岁3个月，感冒，流鼻两天，在家服用感冒药不见好转，并出现剧烈咳嗽，来医院诊治，医生开出下列处方，请分析是否合理，为什么?Rp

氧氟沙星胶囊0.1g×12Sig.0.1gtidpo

小儿速效感冒片2g×12Sig.2gtid温水冲服小儿止咳糖浆100ml×1Sig.10mltidpo案例分析-2第三十九页，共五十七页，编辑于2023年，星期日分析与小结上述处方不合理。氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药物，可引起多种幼龄动物负重关节软骨损害和关节病变。因此，本类药物不宜用于18岁以下的小儿及青少年、妊娠期、哺乳期妇女。第四十页，共五十七页，编辑于2023年，星期日第三节老年人用药60周岁-65周岁60岁以上老年人占人口总数大于10％的国家为“老年型国家”。2009年我国人口统计，总人口13亿，60岁以上老年人1.49亿，占总人口的10％以上，进入“老年型国家”。第四十一页，共五十七页，编辑于2023年，星期日老年人易患的疾病（1）城市：高血压、冠心病、高血脂血症、慢性支气管炎、脑血栓病、糖尿病及恶性肿瘤等。农村:慢性支气管炎、肺气肿、慢性胃炎、消化性溃疡、风湿性类风湿性关节炎等。（2）导致老年人死亡的主要疾病按系统:心血管疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病及呼吸系统疾病；按单个疾病:恶性肿瘤、冠心病、肺心病、脑血管栓形成及脑出血。一、老年人疾病第四十二页，共五十七页，编辑于2023年，星期日肾小球滤过率心脏指数生活能力肾血流量最大呼吸能力功能（%）年龄（岁）第四十三页，共五十七页，编辑于2023年，星期日（一）吸收:老年人胃肠功能变化，如胃酸分泌减少，胃排空延缓，小肠粘膜表面积↓，胃肠道血流↓，肠蠕动减慢等。胃内pH升高，巴比妥类有机酸类药物（如巴比妥类）的解离度增加,吸收速率降低,起效减慢；老年人胃肠功能减弱，吸收能力↓，尤其是以主动转运方式吸收的药物（如铁、葡萄糖、维生素B1、B6、B12、C等）吸收减少。老年人皮下和肌肉血流量↓、肌肉萎缩，故肌肉和皮下注射给药吸收率↓。

二、老年人药动学特点第四十四页，共五十七页，编辑于2023年，星期日（二）药物分布老年人体液比例↓→亲水性药物分布容积↓、游离血药浓度↑；脂肪组织增加→脂溶性药物分布容积↑；血浆蛋白结合率↓→游离血药浓度↑，合用多种药物可发生竞争置换、导致毒性反应。器官血流量减少，药物局部停留时间长。二、老年人药动学特点第四十五页，共五十七页，编辑于2023年，星期日（三）药物的代谢老年人肝血流量、肝药酶活性↓→首过消除明显的药物F↑、经肝药酶灭活的药物t1/2↑、血浓↑(如氨茶碱)生物转化的第一步（氧化、还原、水解）过程随年龄增长而减慢。如青壮年异戊巴比妥钠的氧化约25%，老年人为13%；生物转化的第二步(结合)过程无明显变化；二、老年人药动学特点第四十六页，共五十七页，编辑于2023年，星期日

（四）药物排泄老年人肾血流量及肾功能↓，对药物排泄能力↓，易导致药物蓄积中毒，如地高辛、头孢菌素、磺胺、阿司匹林、锂盐等。二、老年人药动学特点第四十七页，共五十七页，编辑于2023年，星期日

老年人药代动力学变化的总趋势是药物的血浓升高，药物的半衰期延长；而肾排泄的减少则是这一变化的关键因素。小结第四十八页，共五十七页，编辑于2023年，星期日1.神经系统结构和功能的改变对药物效应的影响脑萎缩、神经递质和相应的受体↓，记忆力下降，常发生误服漏服现象，影响药物的疗效。老年人对中枢抑制药反应敏感，能引起更多的不良反应，如地西泮、硝西泮、氯氮卓、巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪、镇痛药和非甾体类抗炎药。三、老年人药效学特点第四十九页，共五十七页，编辑于2023年，星期日2．心血管系统功能改变对药物疗效的影响

心功能下降，各器官供血下降，机体对内外环境变化的反应性降低。

心脏的β受体数量减少，反应性降低，对α受体敏感性却提高，使β/α比例下降，因此给予扩血管药、利尿药易产生体位性低血压；使用升压药物有血管破裂危险。血流缓慢，血液粘稠度增加，又易致小血栓形成。老年机体对洋地黄、抗心律失常药物反应也有变化。三、老年人药效学特点第五十页，共五十七页，编辑于2023年，星期日3．老年内分泌改变对药物效应影响激素、受体减少，效应也发生相应的改变。三、老年人药效学特点第五十一页，共五十七页，编辑于2023年，星期日四、老年人的药物不良反应有关不同年龄组药物不良反应发生率报道：10～19岁组为3.1％，20～29岁组为3.0％，30～39岁组为5.7％，40～49岁组为7.5％，50～59岁组为8.1％，60～69岁组为10.7％，70～79岁组为21.3％。第五十二页，共五十七页，编辑于2023年，星期日1．老年人药物不良反应发生率高的常见问题(1)多药合用(2)药动学改变半衰期延长。(3)内环境稳定功能减退很多药物均易引起直立性低血压；体温降低；影响血糖、肠与膀胱功能的药物在老年人也都特别敏感。(4)对某些药物敏感性增高中枢神经系统对某些药物尤其敏感。作用于胃肠道的药物在老年人更容易引起胃肠道功能障碍。四、老年人的药物不良反应第五十三页，共五十七页，编辑于2023年，星期日(5)病理因素老年性耳聋，对