葡萄球菌风险评估

葡萄球菌的生物危害评估报告一、细菌的传播与致病葡萄球菌为革兰阳性球菌，属于细球菌科、葡萄球菌属，此属现有细菌30余种，其中凝固酶阳性的有八种，主要致葡菌葡菌葡菌病菌为金葡菌;凝固酶阴性的有28种，较常见的致病菌有表葡菌和腐生葡萄球菌（腐葡菌）。此外头葡萄球菌、孔氏葡萄球菌、人葡萄球菌、吕克杜纳西葡萄球菌、解糖葡萄球菌、施氏葡萄球菌、模仿葡萄球菌、华纳葡萄球菌和木糖葡萄球菌等均可致病，但皆属少见。葡萄球菌的基因组包括一条约2800kb的环状染色体、前噬菌体、质粒和转座子。染色体和染色体外的遗传因子均有编码细菌毒力和对抗生素耐药的基因，这些基因可通过染色体外的遗传因子在葡萄球菌不同菌株之间传播，也可向其他革兰阳性球菌传播。葡萄球菌可根据其表型特征如噬菌体溶解、血清反应、生化反应和耐药谱等分型;也可按DNA的特征用DNA指纹图谱、质粒指纹图谱、凝固酶基因型等方法分型。根据表型特征的分型方法与根据DNA特征的分型方法相结合对调查耐药菌流行特葡菌葡菌葡菌葡菌征、追踪感染源、传播途径、考察感染控制效果等方面有重葡菌要作用。致病葡萄球菌中以金葡菌致病性最强，主要与其产葡菌葡菌生各种毒素和酶以及某些细菌抗原有关。表葡菌和腐葡菌基葡菌葡菌生各种毒素和酶以及某些细菌抗原有关。表葡菌和腐葡菌基本上不产生对人体具毒性的毒素和酶。是常见的细菌感染性疾病，多表现为皮肤、软组织感染，也可导致病情严重、危及生命的败血症、心内膜炎、肺炎、脑膜炎等；此外尚可引起异物相关感染、尿路感染、骨髓炎、关节炎、肠炎等。葡萄球菌在医院内，尤其在外科、烧伤科、新生儿病房等可交叉传播而造成流行。因传播迅速，控制困难，后果严重，故以往有“葡萄球菌恶疫”之称。患者和带菌者为感染源医院内医生、护士、护工等的带菌率可高达50%-90%，明显高于正常人群。医院内尤以烧伤病房工作人员的带菌率最高。入侵途径主要为有损伤的皮肤和黏膜，人也可因摄食含有肠毒素的食物或吸入染菌尘埃而致病。医院内接触沾染细菌器械、物品极易污染医务人员和患者的手，染菌直接接触易感者的皮肤，为传播葡萄球菌感染的重要途径。易感人群有创口的外科患者、严重烧伤患者、新生儿、老年人、流感和麻疹伴肺部病变者、免疫缺陷者、粒细胞减少者、恶性肿瘤患者、糖尿病患者等。二、细菌的生物学特性本属细菌直径为0.5~1.5pm，无动力、无芽袍、一般不形成荚膜，在普通培养基生长良好，多数为需氧或兼性厌氧菌，生长最适宜的温度为30~37°C和最适pH7.4~7.5，但在6.5~40C和pH4.2~9.3均可生长。耐盐性较强，在含10%~15%氯化钠培养基仍能生长。球形或稍呈椭圆形，直径1.0um左右，排列成葡萄状。葡萄球菌无鞭毛，不能运动。无芽胞，除少数菌株外一般不形成荚膜。易被常用的碱性染料着色，革兰氏染色为阳性。其衰老、死亡或被白细胞吞噬后，以及耐药的某些菌株可被染成革兰氏阴性。营养要求不高，在普通培养基上生长良好，在含有血液和葡萄糖的培养基中生长更佳，需氧或兼性厌氧，少数专性厌氧。28~38对均能生长，致病菌最适温度为37对，PH为4.5~9.8，最适为7.4。在肉汤培养基中24小时后呈均匀混浊生长，在琼脂平板上形成圆形凸起，边缘整齐，表面光滑，湿润，不透明的菌落。不同种的菌标产生不同的色素，如金黄色、白色、柠檬色。色素为脂溶性。葡萄球菌在血琼脂平板上形成的菌落较大，有的菌株菌落周围形成明显的完全透明溶血环（6溶血），也有不发生溶血者。凡溶血性菌株大多具有致病性。多数葡萄球菌能分解葡萄糖、麦芽糖和蔗糖，产酸不产生气。致病性菌株能分解甘露醇。三、细菌的实验室检查及其它检查诊断：葡萄球菌感染的诊断主要依靠各种不同部位感染的临床表现和有关标本（血、脓液、痰、脑脊液、粪便、分泌物等）的涂片或培养找到病原菌。疖、痈、脓疱疮、睑腺炎、毛囊炎、甲沟炎等皮肤软组织感染易于辨认，一般不会造成误诊。面部疮疖伴海绵窦血栓形成时常有同侧眼球突出，说

明病原菌已侵入血循环及眼球后组织，需积极救治。败血症和心内膜炎的确诊在于相应临床表现和阳性血培养。疑为两葡菌葡菌者时宜在抗菌药物应用前取血3~4次送培养，每次相隔1~2h已用抗菌药物者仍须在每天高热时取血培养2~3次，血量可在6~10ml,最好血清留血块作培养。3~4次培养的阳性率则可达95%~98%以上。此系指抗菌药物应用前而言，如已应用抗菌药物，则培养阳性率将自90%以上降至40%左右。血培养阴性而从各种脓性分泌物（如迁徙性脓肿、手术创口脓液等），胸腔积液、腹水等标本检出病原菌也有辅助诊断价值。表葡菌血培养阳性判断时宜谨慎，如2次以上获得同一表葡菌，虽对诊断有一定的帮助，但有条件的实验室应作质粒和限制酶切谱的分析，以判断有否污染的可能。分离出的病原菌必须在实验室中保留一定时间，以供药物敏感试验、血清杀菌试验以及前后对照之用。异物相关感染的诊断根据异物表面的培养，首先要去除异物，可用超声震荡法使植入物表面的细菌脱落，再行培养；或者剪取导管末端5~7cm，进行培养，菌落数＞15有诊断意义。对于凝固酶阴性葡萄球菌的尿路感染，因为细菌生长缓慢，菌落计数2102CFU/ml,即可视为菌尿，应结合临床作出感染、带菌或污染的判断。自脑膜炎患者的脑脊液，肺炎患者的痰液，TSS患者的月经塞上和局部脓肿、阴道等处，骨髓炎患者的局部分泌物，食物中毒患者的粪便和呕吐物（以及相应食物）

葡菌葡菌等中均有分离出致病菌的机会。当临床上高度怀疑为金奇葡菌葡菌败血症或心内膜炎，而血培养多次呈阴性时则可作血清磷壁酸抗体检测（固相放射免疫或酶联免疫吸附试验）。磷壁酸抗体检测具相当特异性，一般于感染后7~12天出现，治疗（包括抗菌药物治疗、脓液引流、病灶清除等）后效价于2~4周开始下降，而于2~5个月内消失。血培养阳性者中90%可测出磷壁酸抗体，假阴性率为5%-10%，假阳性率为2%~3%。但浅表金葡菌感染中，90%未能测出磷壁酸抗体。还有两种血清学试验，抗a-溶血素抗体和抗杀白细胞素抗体的检测也有助于隐匿金葡菌感染如骨和关节感染、骨髓炎等的诊断，但临床上现已少用，而被磷壁酸抗体检测所取代。葡菌葡菌实验室检查：（血、脓液、痰、脑脊液、粪便、分泌物等）的涂片或培养找到病原菌，败血症和心内膜炎的确诊在于相应临床表现和阳性血培养。疑为两者时宜在抗菌药物应用前取血3取血3-4次送培养，每次相隔1~2h已用抗菌药物者仍须在每天高热时取血培养2-3次，血量可在6-10ml,最好血清留血块作培养。3-4次培养的阳性率则可达95%-98%以上。此系指抗菌药物应用前而言，如已应用抗菌药物，则培养阳性率将自90%以上降至40%左右。血培养阴性而从葡菌各种脓性分泌物（如迁徙性脓肿、手术创口脓液等），胸腔积液、腹水等标本检出病原菌也有辅助诊断价值。表葡菌血培养阳性判断时宜谨慎，如2次以上获得同一表葡菌，虽对诊断有一定的帮助，但有条件的实验室应作质粒和限制酶切谱的分析。脑膜炎患者的脑脊液，肺炎患者的痰液，TSS患者的月经塞上和局部脓肿、阴道等处，骨髓炎患者的局部分泌物，食物中毒患者的粪便和呕吐物（以及相应食物）等中均有葡菌葡菌分离出致病菌的机会。当临床上高度怀疑为金葡菌败血症或心内膜炎，而血培养多次呈阴性时则可作血清磷壁酸抗体检测（固相放射免疫或酶联免疫吸附试验）。葡菌四、细菌的防治一般治疗及时诊断，及早应用适宜的抗菌药物，为治疗严重葡萄球菌感染获得成功的主要关键。除抗菌药物外，还应重视提高人体免疫功能，纠正水、电解质紊乱，抢救感染性休克和保护心、肺、肾、肝等重要脏器功能等综合措施。肾上腺皮质激素是否采用，必须充分权衡其利弊后而决定，除非有严重毒血症，并与有效抗菌药物合用，一般以不用为妥。人血丙种球蛋白（丙种球蛋白）适用于低球蛋白血症等抗体缺陷性疾病患者。外科处理脓液的充分引流，常是处理某些伴有脓肿的葡萄球菌感染的先决条件。疖、甲沟炎、睑腺炎等表浅感染，在自行穿破或切开排脓后即迅速痊愈，一般无需抗菌药物。皮下深部脓肿或骨髓炎有脓肿形成时则须切开引流，肺脓肿

可采取体位引流，这些感染均须加用抗菌药物治疗。多房性肝脓肿主要依靠药物治疗，单房较大脓肿则在内科药物治疗效果不满意时，考虑外科引流。人工心脏瓣膜或静脉插管伴有葡萄球菌感染时，必须更换瓣膜或拔除插管，单用抗菌药物常不能控制感染。急性金葡菌心内膜炎的内科治疗疗效不佳，反复出现栓塞或发生急性心力衰竭者均为手术指征。抗菌治疗葡萄球菌感染患者有全身症状或局部病灶呈迅速发展的趋势时，应立即采用积极的抗菌治疗。应用于葡萄球菌感染的抗菌药物通常有下列几种：。6-内酰类：包括青霉素类、头袍菌素类、亚胺培南；②糖肽类万古霉素、杆菌肽、替考拉宁等；③红霉素等大环内类抗生素；④林可霉素和克林霉素；⑤氨基糖苷类生素如庆大霉素、阿米卡星、奈替米星；⑥利福霉素类如利福平；⑦喹诺酮类如环丙沙星等；⑧半合成四环素类如多西环素、米诺环素等；⑨磺胺甲嗯唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲嗯唑)；⑩其他如氯霉素、磷霉素等。国内选用较多的有苯唑西林、氯唑西林、万古霉素、红霉素、庆大霉素、利福平、磷霉素等。利福平虽葡菌对金葡菌具高度杀菌活性，但单独应用时致病菌易产生耐药性，且仅可口服给药，故一般作为辅助药物。克林霉素对金葡菌具较强的抗菌活性，但对表葡菌的作用则较差。以往认葡菌葡菌葡菌对金葡菌具高度杀菌活性，但单独应用时致病菌易产生耐药性，且仅可口服给药，故一般作为辅助药物。克林霉素对金葡菌具较强的抗菌活性，但对表葡菌的作用则较差。以往认葡菌葡菌为该药易引起假膜性肠炎而应用者较少，这一错误看法现已基本纠正，因任何导致肠道菌群失调的药物均可引起假膜性肠炎。氨基糖苷类药物的毒性一般较大，有效量与中毒量比较接近，应用时宜严密注意患者的听力和肾脏情况，并多次测定血药峰浓度和谷浓度。万古霉素(去甲万古霉素)对金葡菌及凝固酶阴性菌株均有强大的杀菌活性，且临床效果卓着，特别在细菌对6-内酰胺类耐药或患者对青霉素类过敏时尤有应用指征。该药能穿入大多数组织，故也可应用于葡萄球菌脑膜炎。该药最大的缺点为对肾和耳有一定毒性，故在患者肾功能减退时慎用，并需有血药浓度的检测和监护。磷霉素的毒性小，可于静脉内大量用药，对各种葡萄球菌均具抗菌活性，且可进入各种组织和脑脊液中，国内外均有以该药治疗金葡菌脑膜炎获得成功的报告。但细菌易对磷霉素产生耐药，故用该药治疗严重金葡菌感染时宜与氨基糖苷类如庆大霉素或耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林等合用。葡菌葡菌自1996年在日本首次发现对万古霉素中介的金葡菌其后包括我国香港地区在内的世界各地均有发现金葡菌对万古霉素敏感度降低的情况。但国外已出现2株耐万古霉素的MRSA。近年来针对革兰阳性菌的新型抗生素不断问世，业已在对葡萄球菌治疗上取得了良好的效果，因国内尚未上市，这里仅做简单介绍：。嗯唑烷酮类(oxazolidine):代表药物为利奈唑烷(linezolid,zyvox)，该药比其他药物在蛋白

质合成的较早阶段起作用，具有较少的交叉抵抗力，用于对付难以治疗的革兰阳性菌感染，对革兰阴性菌无抗菌作用，其对葡萄球菌的疗效较万古霉素好。葡菌葡菌②链阳菌素类：本品含有两个普那霉素(pristimamycin)的半合成衍生物，可与细菌70S核糖体的50S亚基不可逆地结合，从而抑制细菌蛋白质的合成。本药适用于革兰阳性菌引起的且使用其他药物治疗无效的皮肤和软组织感染，以及医院内获得性肺炎及粪肠球菌引起的感染。对葡萄球菌的清除率达70%以上。葡菌葡菌③其他：如脂肽类抗生素、大环内酯类(ketone)抗生素均为有前途的治疗难治性金葡菌感染的药物，目前正在进行临床试验。凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌的治疗原则相同，经验性治疗和针对已知病原菌的治疗，两者选用的抗菌药物也相似。葡菌葡菌A•经验性治疗：应根据不同地区各感染部位分离菌中葡萄球菌所占的比例，结合临床表现判断葡萄球菌感染的可能性，根据近期分离葡萄球菌的药敏谱选用抗菌药物。目前各地报道对青霉素敏感的葡萄球菌v5%对甲氧西林敏感的菌株v50%。所以对于院外感染考虑可能为葡萄球菌所致时，不宜选用青霉素，应选用苯唑西林和头袍唑林、头袍噻吩等第一代头袍菌素；若效果不好，可考虑换用万古霉素治疗，

或者考虑感染为其他病原菌所致。对于耐甲氧西林葡萄球菌葡菌占葡萄球菌分离株80%以上单位的住院患者，若怀疑葡萄球菌感染，首选万古霉素治疗。对各种类型的葡萄球菌感染，可视病情轻重选用药物，对严重金葡菌感染如败血症、心内膜炎、肺炎等宜联合应用抗菌药物，疗程一般宜长，（败血症、脑膜炎等的疗程为3周以上，心内膜炎的疗程更需延长为4~6周；如应用的药物为万古霉素，则疗程一般不宜超过2周），可采用较大剂量的杀菌剂如6内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素等，均应静脉给药。克林霉素、林可霉素、利福平、磷霉素等可作为辅助或联合用药。对脑膜炎患者，为保证脑脊液中能达到有效浓度，应选用能透过血-脑屏障的抗菌药物如氯霉素、青霉素类、头袍他啶和头袍曲松等第叁代头袍菌素等。骨关节感染应选用克林霉素、林可霉素、磷霉素、青葡菌葡菌霉素类、头袍菌素类等。皮肤感染有发展趋势或伴全身症状，尤其是伴毒血症症状者可选用青霉素类（如苯唑西林、氯唑西林等）、第一代头袍菌素注射给药。金葡菌食物中毒一般无需采用抗菌药物。在经验治疗过程中，应尽各种可能获得病原菌，并根据其药敏情况及时修改治疗方案。葡菌B.针对性治疗：培养获得并确认病原菌为葡萄球菌时，应根据其药敏结果选药。葡菌C.凝固酶阴性葡萄球菌感染的药物选择：表葡菌对很多

葡菌葡菌抗菌药物具耐药性，由表葡菌所致的严重感染，如败血症、心内膜炎等首先选用万古霉素（或去甲万古霉素），亦可选用耐酶青霉素、第一代头袍菌素、环丙沙星、亚胺培南、氨基葡菌葡菌糖苷类等抗菌药物，但一般应根据药物敏感试验结果选用药物。腐葡菌仅引起尿路感染，虽对新生霉素耐药，但对大多数抗菌药物均敏感，一般可选用磺胺甲嗯唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲嗯唑）、氨苄西林、头袍菌素类、环丙沙星等。如为甲氧西林敏感菌株，可选用苯唑西林，或氯唑西林，或头袍唑林、头袍噻吩等；若分离菌对甲氧西林耐药，首选万古霉葡菌葡菌素或去甲万古霉素，并根据药敏结果可加用磷霉素、磺胺甲嗯唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲嗯唑）、利福平等，替考拉宁亦可采用。葡菌葡菌带菌者的处理金葡菌的带菌状态一般不易清除，局部应用新霉素、杆菌肽等，仅可使70%左右的鼻腔带菌者暂时转为阴性，自身菌苗的应用效果也不理想。对带菌者的处理可考虑以下措施：（1）