中国肾性贫血指南解读

中国肾性贫血指南解读当前第1页\共有43页\编于星期三\20点目录1肾性贫血的流行病学与危害3中国患者Hb达标现状4贫血优化管理及2014中国专家共识5铁剂在CKD患者中规范化应用2肾性贫血的发生机制当前第2页\共有43页\编于星期三\20点中国和美国CKD的患病率1.ZhangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.2.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.中国一项纳入47204例CKD患者的大型横断面调查发现，中国CKD患病率为10.8%，据此估计，中国成人人群中有1.2亿CKD患者美国一项大型横断面研究分析了2007-2008和2009-2010纳入12077例CKD患者的国家健康和营养调查报告，发现美国CKD患病率为14%，据此估计美国有3140万CKD患者当前第3页\共有43页\编于星期三\20点42.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.CKD患者随着肾功能下降贫血发生率不断上升Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2贫血发生率美国大型横断面分析，数据出自2007-2008和2009-2010国家健康和营养调查报告（N=12077）贫血定义：血清血红蛋白水平≤12g/dl（女性）和≤13g/dl（男性）当前第4页\共有43页\编于星期三\20点53.林攀,等.复旦学报(医学版),2009,36(5):562-565.（%）Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2（%）P＜0.001肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版2014年6月我国CKD患者贫血发生率当前第5页\共有43页\编于星期三\20点65.FinkelsteinFO,etal.ClinJAmSocNephrol2009Jan;4(1):33-8.Hb不达标显著影响CKD患者生活质量P＜0.0001P=0.0006P=0.0003P=0.0069P=0.0017P=0.0041P=0.0118P=0.0013P=0.0005P＜0.0001P＜0.0001P＜0.0001P＜0.0001当前第6页\共有43页\编于星期三\20点当前第7页\共有43页\编于星期三\20点血透患者不同Hb与死亡以及住院风险4.PortolésJ,etal.NephrolDialTransplant.2007Feb;22(2):500-7.当前第8页\共有43页\编于星期三\20点当前第9页\共有43页\编于星期三\20点目录1肾性贫血的流行病学与危害3中国患者Hb达标现状4贫血优化管理及2014中国专家共识5铁剂在CKD患者中规范化应用2肾性贫血的发生机制当前第10页\共有43页\编于星期三\20点慢性肾功能衰竭时贫血大多是正细胞正色素性的。

（1）促红细胞的相对不足和绝对不足是导致红细胞生成减少。由于肾脏疾病致肾功能损害，肾脏促红细胞生成因子和红细胞生成素减少，影响了骨髓生成和成熟红细胞发生的环节。这是肾性贫血最重要的原因。

（2）营养不良。由于肾脏病时需长期控制蛋白质的摄入，低蛋白饮食，加之尿排出蛋白的量增加，使血浆蛋白浓度降低，作为造血原料的蛋白质减少而引起肾性贫血。造血原料摄入不足如：铁剂、叶酸、维生素B12缺乏。胃肠道对铁吸收障碍使机体缺铁而导致肾性贫血。

（3）活动性失血，出血。慢性肾脏病时尤其是慢性肾功能衰竭晚期病人常有出血倾向，如有鼻衄、牙龈出血、频繁抽血化验，透析结束后透析器血液残留，低钠、高温透析所致的溶血。

2肾性贫血的发生机制当前第11页\共有43页\编于星期三\20点

（4）尿毒症毒素物质。人体肾脏具有分泌和排泄功能，肾脏可将体内的代谢废物和毒素以尿液形式排出体外，同时也具有分泌促红细胞生成素等激素功能。由于各种病理损伤原因导致肾脏损伤，从而导致肾脏对促红细胞生成素的分泌不足，或者导致体内代谢产生的毒素物质不能正常排出体外，而使得慢性肾病病人体内的毒素物质干扰红细胞的生成和代谢，使红细胞寿命缩短，由此而引发肾性贫血。

慢性肾功能衰竭后期即尿毒症时，大量有害物质蓄积体内抑制骨髓造血功能，加速红细胞破坏，影响红细胞寿命而致贫血。

（5）红细胞生长的抑制因子：血浆中存在红细胞生长抑制因子。

（6）继发性甲状腺功能亢进。Pth对贫血的影响：a.作为尿毒症毒素之一，直接抑制骨髓造血功能，使红细胞寿命缩短。b.导致高转运骨病，骨髓纤维化，抑制造血。C.降低对EPO的反应性。甲状旁腺切除术后1周，患者的骨髓腔增大，血清EPO浓度增加，HCT增加。

（7）继发性感染。当前第12页\共有43页\编于星期三\20点目录1肾性贫血的流行病学与危害3中国患者Hb达标现状4贫血优化管理及2014中国专家共识5铁剂在CKD患者中规范化应用2肾性贫血的发生机制当前第13页\共有43页\编于星期三\20点治疗肾性贫血患者的Hb靶目标值CKD患者的Hb水平应当＞11.0g/dL成人CKD患者不建议应用ESAs治疗维持Hb>11.5g/dl所有成人患者，不建议刻意应用ESAs将Hb升高至13.0g/dl以上KDIGO(2012)Hb≥11g/dL(Hct≥33%)，但不推荐Hb＞13g/dL以上依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESA治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整中国专家共识（2014）6.KDIGO2012.7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版2014年6月当前第14页\共有43页\编于星期三\20点中国血液透析登记患者Hb达标水平*全国血液透析信息登记系统CNRDS2010年2011年2012年平均值达标率平均值达标率平均值达标率透析前血压(mmHg)147/8839.1%148/8539.2%148/8536.8%血红蛋白(g/L)*89.118.492.423.0%97.430.2%转铁蛋白饱和度(%)28.664.7%29.365.7%30.672.9%铁蛋白(ug/L)370.663.3%373.864.6%416.163.4%白蛋白(g/L)36.333.0%37.535.9%38.440.2%血钙(mmol/L)2.0838.7%2.1237.9%2.1537.0%血磷(mmol/L)2.0132.9%2.033.4%1.9132.8%PTH(pg/ml)437.324.2%409.523.4%405.424.9%当前第15页\共有43页\编于星期三\20点中国北京、上海透析患者Hb达标率低8.黄雯,等.中国血液净化.2010,9(5):285-287.9.张伟明,等.中国血液净化.2012,11(5)233-6.(%)北京2007年透析登记报告显示：血红蛋白≥11g的患者占42.7%上海2010年透析登记报告显示：血红蛋白在10~12g之间的患者占42%当前第16页\共有43页\编于星期三\20点目录1肾性贫血的流行病学与危害3中国患者Hb达标现状4贫血优化管理及2014中国专家共识5铁剂在CKD患者中规范化应用2肾性贫血的发生机制当前第17页\共有43页\编于星期三\20点Hb达标优化管理当前第18页\共有43页\编于星期三\20点19KDOQI指南：肾性贫血诊疗流程不需要进一步评估和治疗ESA治疗贫血纠正患者缺铁YesYes所有CKD患者检测Hb（1次/年）<12g/dL进一步评估：血液指标：全血细胞计数、Hb、网织红细胞计数等；铁指标：SF、TSAT或CHr

血液学检查No贫血纠正：Hb靶目标11-12g/dL，不应超过13g/dLNoYes12.KDOQI.AmJKidneyDis2006;47(Suppl.3)S9–145.当前第19页\共有43页\编于星期三\20点KDIGO指南：监测Hb的频率6.KDIGO2012.当前第20页\共有43页\编于星期三\20点持续性血液透析者贫血的影响因素7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.14.岳华,等.国际泌尿系统杂志.2013,33(6):761-4.15.袁静,等.中华肾脏病杂志.2012,28(3):179-82.16.ChawlaLS,etal.HemodialInt.2009Apr;13(2):222-34.17.GuidiGC,etal.ClinChemLabMed.2010Sep;48(9):1217-26.18.王逸申,等.中国中西医结合肾病杂志，2011，12：738-41.19.KhundmiriSJ,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol.2008Aug;295(2):F426-37.20.AbaterussoC,etal.DiabetesObesMetab.2008Sep;10(10):843-9.当前第21页\共有43页\编于星期三\20点EPO剂量使用和调整策略7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.24.中华医学会肾脏病学分会.中国血液净化.2007,6(8):440-443.中华医学会肾脏病学分会（2007）肾性贫血诊断和治疗共识中国专家组（2014）剂量调整①初始治疗Hb增长速度应控制在每月10～20g/L范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值；如每月Hb增长速度＜10g/L，除外其它贫血原因，应增加使用剂量25%如每月Hb增长速度＞20g/L，应减少使用剂量25%～50%，但不得停用；②维持治疗阶段的使用剂量约为诱导治疗期的2/3。若维持治疗期Hb浓度每月改变＞10g/L，应酌情增加或减少剂量25%①初始治疗的Hb每月增加目标是10～20g/L，应避免4周内血红蛋白增幅超过20g/L；如Hb升高未达目标值，剂量可增至每次20IU/kg体质量，每周3次；Hb升高且接近130g/L时，应将剂量降低约25%；如果在任意2周内Hb水平升高超过10g/L，应将剂量降低约25%②推荐在ESA治疗4周后再调整剂量当前第22页\共有43页\编于星期三\20点凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白

McMurrayJJV,ParfreyPS.KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease.KidneyIntSuppl,2012,2:288-316.无贫血病史、未使用促红细胞生成素有贫血病史、无论是否使用促红细胞生成素CKD1~3期，至少每年测量血红蛋白1次CKD3～5期未接受透析和CKD5期接受腹膜透析治疗的患者至少每3个月测量血红蛋白1次CKD4~5期，至少每6个月测量血红蛋白1次CKD5期和透析患者，至少每3个月测量血红蛋白1次CKD5期接受血液透析的患者至少每月测量血红蛋白1次中国2014年指南：监测Hb的频率当前第23页\共有43页\编于星期三\20点

中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗1．治疗前准备：（1）接受ESAs治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。（2）接受ESAs治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎症状态等）。（3）对于CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESAs治疗时应提高警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者或既往有卒中史的患者。当前第24页\共有43页\编于星期三\20点2．治疗靶目标：（1）血红蛋白≥110g/L，但不推荐＞130g/L以上；（2）依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗当前第25页\共有43页\编于星期三\20点3．ESAs初始剂量及用量调整：（1）对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50～100IU/kg每周三次或10000IU每周1次[9-11]，皮下或静脉给药（2）初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每月增加10～20g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20g/L（3）ESAs初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；维持治疗期间，CKD非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1次，CKD5期透析患者每月至少监测血红蛋白1次[9]中华医学会肾脏病学分会.重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识.

2010修订版.

[10]LeeYK,KimSG,SeoJW,etal.Acomparisonbetweenonce-weeklyandtwice-orthrice-weeklysubcutaneousinjectionofepoetinalfa:resultsfromarandomizedcontrolledmulticentrestudy.NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.[11]ProvenzanoR,Garcia-MayolL,SuchindaP,etal.Once-weeklyepoetinalfafortreatingtheanemiaofchronickidneydisease.ClinNephrol,2004,61:392-405.中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗当前第26页\共有43页\编于星期三\20点4．ESAs初始剂量及用量调整：（4）应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前ESAs的使用剂量以及临床情况等多种因素调整ESAs剂量。推荐在ESAs治疗一个月后再调整剂量如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加每次20IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次血红蛋白升高且接近130g/L时，应将剂量降低约25%如血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约25%后重新开始给药如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10g/L，应将剂量降低约25%中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗当前第27页\共有43页\编于星期三\20点

5．用药途径：（1）接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以降低药物的用量（2）非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗当前第28页\共有43页\编于星期三\20点6．ESAs低反应性原因及处理：按照患者体重计算的适量ESAs治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESAs治疗反应低下稳定剂量的ESAs治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则将患者归类为获得性ESAs反应低下中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗当前第29页\共有43页\编于星期三\20点6．ESAs低反应性原因及处理：（1）ESAs低反应性的处理：①评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治疗。②对纠正原发病因后仍存在ESAs治疗低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险。③对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体重计算）的2倍（2013年版为4倍，说明指南已经开始注意到大剂量EPO可能带来的副作用风险大于收益）中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗当前第30页\共有43页\编于星期三\20点EPO低反应性的原因和管理7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.（新指南为2倍）当前第31页\共有43页\编于星期三\20点补充铁剂可提高ESA治疗反应性1.中华医学会肾脏病学分会.重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识.2010修订版.2.Kalantar-ZadehK,etal.AmJ

KidneyDis.2009;53(5):823-834.铁缺乏是ESA治疗反应性低的重要原因1铁饱和度（ISAT）与ESA治疗反应性呈正相关2

铁补足后不但能提高rHuEPO疗效、而且能减少rHuEPO用量30%-40%ESA治疗反应性比值比铁饱和度（%）*ISAT<20%

vs.ISAT>30%

P<0.001*当前第32页\共有43页\编于星期三\20点BMCNephrology2009,10:6

血清铁与患者生存率相关当前第33页\共有43页\编于星期三\20点TSAT与生存率相关当前第34页\共有43页\编于星期三\20点血清铁蛋白与生存率相关BMCNephrology2009,10:6当前第35页\共有43页\编于星期三\20点透析患者ESA低反应性的处理ESA低反应性的患者，切忌盲目增加ESA剂量。一般认为ESA的最大剂量不应超过2倍据体重计算的初始治疗量[6]当前第36页\共有43页\编于星期三\20点1.常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态评价指标2.接受稳定ESAs治疗的CKD患者、未接受ESAs治疗的CKD3-5期非透析患者以及未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态1次3.当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗：开始ESAs治疗时；调整ESAs剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制时中国2014年指南：监测铁状态的频率当前第37页\共有43页\编于星期三\20点McMurrayJJV,ParfreyPS.KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease.KidneyIntSuppl,2012,2:288-316.对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%且铁蛋白≤500μg/L转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%且铁蛋白≤500μg/L需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量推荐尝试使用静脉铁剂治疗（在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期1～3个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）中国2014年指南：铁剂治疗指征当前第38页\共有43页\编于星期三\20点（1）非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗（2）血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁[7]（3）口服补铁:剂量为200mg/d，1～

3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESAs100～150IU/kg治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁[7]卞维静,程虹.透析患者肾性贫血管理要点.中国实用内科杂志,2012,32:911-913.中国2014年指南：铁剂治疗用法当前第39页\共有43页\编于星期三\20点(4)静脉补铁:①血液透析患者应常规应用静脉铁。1个疗程剂量常为1000mg[12]，一个疗程(10次）完成后，血清铁蛋白≤500μg/L和TSAT仍≤30%，可以再重复治疗一个疗程[6]。②静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，推荐蔗糖铁100mg+0.9%N.S100mlivgtt每1-2周1次[8]。(5)如果患者TSAT≥50%和(或)血清铁蛋白≥800μg/L，应停止静脉给铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当TSAT和血清铁蛋白分别降至≤50%和≤800μg/L时，可考虑恢复静脉补铁,每周剂量减少1/3～

1/2[9]中国2014年指南：铁剂治疗用法当前第40页\共有43页\编于星期三\20点

用量的计算公式：总补铁量＝体重(Kg)×（目标Hb值-Hb实际值）(g/L)×0.24+储存铁(mg)体重﹥35Kg者：目标Hb=150g/L，储存铁＝500mg；体重≤35Kg者：目标Hb=130g/L，储存铁＝15mg/kg因子0.24=0.0034×0.07×1000（Hb含量大约是0.34％/血容量约占体重的7％/因子1000是指从g换算成mg）常用剂量：成年人和老年人：每次5~10ml(100~200mg铁)/次，2-3次/周儿童：0.15ml/kg/次，2-3次/周例如：一个体重为60kg的患者，血红蛋白值为90g/L，需要用多少支本产品？总补铁量=60kg×（150g/L-90g/L)×0.24+500mg=1364mg需本品支数=1364mg÷100mg/支=13.64支≈13.5支

静脉滴注

用0.9%生理盐稀水释,最多稀释20倍滴注速度100mg200mg300mg400mg500mg15min30min1.5h2.5h3.5h静脉注射不用稀释，推注速度1ml/min（5ml至少注射5min）最大剂量:10ml/次(含200mg铁）直接注射到透析器的静脉端不用稀释，注射情况同“静脉注射”三种用法：

蔗糖铁的补充计算方式当前第41页\共有43页\编于星期三\20点总结当前第42页\共有43页\编于星期三\20点参考文献1.ZhangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.2.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.3.林攀,等.复旦学报(医学版),2009,36(5):562-565.4.PortolésJ,etal.NephrolDialTransplant.2007Feb;22(2):500-7.5.FinkelsteinFO,etal.ClinJAmSocNephrol2009