骨髓腔输液通路临床应用护理专家共识

汇报人：时间：骨髓腔输液通路临床应用护理专家共识目录contents骨髓腔输液通路的解剖及技术原理01骨髓腔输液通路的适应证和禁忌证02骨髓腔输液通路的临床运用03骨髓腔输液通路并发症的预防04特殊注意事项05骨髓腔输液通路操作资质及培训06骨髓腔输液通路操作流程07小结骨髓腔输液通路的解剖及技术原理0101骨髓腔输液通路的解剖及技术原理Drinker等发现，在静息或无外界液体进入时，骨髓腔处于相对“独立”的状态，当有外界液体进入或髓腔内压力升高时，骨髓腔就成为了循环的一部分，髓腔内的物质就可以进入外周循环。近期研究也发现，骨骼除了通过营养动脉、中央窦与体循环相通，还存在许多跨皮质血管与体循环进行快速地血液交换。临床试验与动物实验均证实，骨髓腔内输入药物的药代动力学、药效学及用药剂量与静脉相似，这也是骨髓腔内输液技术作为外周静脉替代方法的理论基础。01骨髓腔输液通路的解剖及技术原理骨髓腔输液通路的适应证和禁忌证0202骨髓腔输液通路的适应证和禁忌证推荐意见1：心搏呼吸骤停、休克、创伤、恶性心律失常、严重脱水或其他需紧急抢救开放血管通路补液或药物治疗的儿童或成人患者，如果静脉通路无法快速建立时，应尽早考虑使用骨髓腔通路。骨髓腔输液通路的适应证02骨髓腔输液通路的适应证和禁忌证美国心脏协会、欧洲复苏委员会等治疗指南中均推荐：成人急救中，外周静脉穿刺两次不成功应立即建立骨髓腔通路。建立骨髓腔输液通路是安全有效的，可获得更高的成功率以及更短的耗时。Petitpas等认为，成人最常使用骨髓腔内通路的场景为应用肾上腺素的心搏骤停和严重创伤患者。对于危重症儿童患者，美国心脏协会心肺复苏指南指出，骨髓腔通路可以快速获取，并发症发生率低，能缩短建立血管通路的时间；对已发生心搏骤停的患儿，其作为首选的血管通路是快速、安全、有效且可接受的。Santos等对于院前使用骨髓腔通路的情况进行文献综述，发现各年龄段使用髓腔内通路的主要指征为心搏骤停（74%）、严重创伤（12%）以及休克（5%），成功率高达90%。欧洲复苏协会指南也明确指出，成人院外心搏骤停2min内、儿童院外心搏骤停1min内无法建立血管通路时，需要考虑骨髓腔输液通路。02骨髓腔输液通路的适应证和禁忌证绝对禁忌症穿刺部位骨的完整性受到破坏；

穿刺部位存在明确或可疑的感染；穿刺部位骨的血供或回流受到明显影响推荐意见2：02骨髓腔输液通路的适应证和禁忌证相对禁忌症成骨不全或骨质疏松等严重骨病的患者；穿刺部位48h内于目标骨接受或尝试过建立骨内通路；穿刺部位解剖结构不清；穿刺部位烧伤；右向左心脏分流的患者推荐意见2：02骨髓腔输液通路的适应证和禁忌证通常在威胁生命的危急情况下会考虑使用骨髓腔通路，因此，骨髓腔通路的绝对禁忌证较少。如穿刺骨的完整性被破坏（骨折、假肢），输注液体会增加骨髓腔压力，迫使液体从骨折部位渗出，增加伤口延迟愈合、骨不连以及骨筋膜室综合征的风险。如穿刺部位存在感染，为防止进展为脓毒症或者骨髓炎，不建议行骨髓腔通路。另外，如穿刺目标骨的血供或者回流受到明显影响（动静脉损伤等），无法建立有效的循环通道，亦不建议使用。骨质疏松以及成骨不全的患者穿刺时发生骨折的风险高。穿刺部位48h内曾行骨髓腔置管，再次输注液体时会发生液体渗漏，需要避免。穿刺部位如果由于过度肥胖或畸形也会影响骨髓腔通路的建立。穿刺部位烧伤不是骨髓腔通路的绝对禁忌证。对于存在右至左分流（例如法洛四联症、肺动脉闭锁等）、严重的肺动脉高压或者肺动脉瓣关闭不全的患者，由于发生脂肪栓塞的风险增加，也应尽量避免使用骨髓腔通路。骨髓腔输液通路的临床运用0303骨髓腔输液通路的临床运用-骨髓腔输液通路穿刺设备选择推荐意见3：装置选择（1）建议使用商品化的骨髓腔通路穿刺装置；如果无法获得，也可选择其他带针芯的金属穿刺针；（2）1岁以下的婴儿，建议采用手动穿刺针或电驱动装置；（3）1岁及以上儿童、青少年，条件允许时建议采用电驱动装置；（4）在携重有限或环境恶劣可能影响电驱动设备的情况下，建议采用冲击驱动设备。03骨髓腔输液通路的临床运用-骨髓腔输液通路穿刺设备选择推荐意见4：穿刺针选择（1）电驱动装置：3～39kg的患者建议采用15mm（粉色）穿刺针，40kg及以上且皮下组织正常的患者采用25mm（蓝色）穿刺针，40kg及以上且皮下组织过多的患者采用45mm（黄色）穿刺针；（2）冲击驱动装置：15G穿刺针（蓝色套管），适合12岁以上的患者；18G穿刺针（红色套管），适合新生儿期至12岁的患儿；（3）冲击驱动设备，用于手动加压将骨内导管（14G，长度为155mm）插入12岁及以上患者的胸骨柄内6mm处。

03骨髓腔输液通路的临床运用-骨髓腔输液通路穿刺设备选择骨质的成熟度和骨皮质厚度会随着年龄增长而提高，骨髓腔通路穿刺装置都需要使用坚硬的金属针管。无针芯的穿刺针管会因为堵塞而影响输液效率，因此，推荐使用带针芯的金属穿刺针。目前临床常见的骨髓腔通路商品化装置，根据驱动的不同可分为手动、冲击驱动及电驱动，后两者也称为半自动设备。手动穿刺针目前仅用于1岁以下的婴儿，以及在无法获得其他装置情况下成人骨皮质最薄弱的穿刺点。Abe等研究显示，在婴儿中建议使用手动或者电池供电设备插管，二者穿刺的成功率相似。Olaussen等的文献综述表明，半自动设备的使用可以减少插入时间以及尝试插入的次数，并且并发症更少。目前，所有商品化设备的比较尚缺乏高质量的循证依据，应根据使用环境（如院前、院内、战场或野外探险）、使用人员（如医生、护士）、穿刺部位（如肱骨、胫骨、胸骨）和患者人群（儿童、成人）等因素做出合适的选择。03骨髓腔输液通路的临床运用-穿刺部位选择推荐意见5：成人穿刺部位选择（1）建议首选胫骨近端为穿刺点；（2）对于需要更高流速或胫骨近端穿刺点不可用的情况，可选择胸骨或肱骨近端为穿刺点；（3）在患者极度肥胖而解剖学标志不明显、定位困难的情况下，可选择胫骨远端进行穿刺；（4）如果上述穿刺位点都无法快速建立，可选穿刺位点还包括锁骨、尺桡骨远端、髂骨、跟骨等。胫骨近端03骨髓腔输液通路的临床运用-穿刺部位选择推荐意见6：儿童穿刺部位选择（1）年龄小于1岁的婴儿，推荐胫骨近端和股骨远端；（2）1～12岁的儿童，推荐胫骨近端、胫骨或腓骨远端；（3）12～18岁的青少年，推荐胫骨近端、胫骨或腓骨远端、胸骨。胫骨近端03骨髓腔输液通路的临床运用-穿刺部位选择目前，临床中倾向于选择胫骨近端进行穿刺，因为其具有更高的安全性与可操作性胫骨近端与肱骨相比，穿刺成功率更高，并发症更少。肱骨近端穿刺优势为液体流速更高、更接近中心静脉循环。如大容量液体复苏、下肢毁损伤等对输液速度需求高的情况，选用肱骨近端进行穿刺更合适。胸骨是最靠近中心静脉和输液效率最好的穿刺点，但穿刺过程中可能损伤深部的心脏大血管，且容易干扰胸外按压及开胸手术等操作。胫骨远端骨皮质最薄，穿刺定位更方便，因此对于因肥胖定位困难或只有手动穿刺装置的情况，可选择胫骨远端穿刺。但胫骨远端进入中心静脉循环时间较长且输液效率较差。股骨远端因其膨大的骨骺，可达到较高的流速，已成功用于婴幼儿，选择穿刺位点时还应注意每种穿刺装置有其特定允许使用的位点，应遵循相应的使用说明进行操作。03骨髓腔输液通路的临床运用-护理评估与实施推荐意见7：骨髓腔输液通路护理评估评估穿刺部位皮肤及骨的完整性、解剖学标志、血供及回流和其他骨髓腔通路使用的适应证和禁忌证。03骨髓腔输液通路的临床运用-骨髓腔输液通路穿刺前准备推荐意见8：皮肤消毒方法骨髓腔通路穿刺前应进行皮肤消毒，紧急情况下，可按照外周静脉穿刺的消毒原则。常规穿刺时，遵循与中心静脉穿刺相同的消毒原则。03骨髓腔输液通路的临床运用-骨髓腔输液通路穿刺前准备推荐意见9：穿刺针选择方法穿刺针建议遵循产品说明、年龄、目标骨部位以及穿刺部位皮下组织厚度选择型号。03骨髓腔输液通路的临床运用-骨髓腔输液通路装置置入推荐意见10：穿刺方法穿刺时应垂直于骨面进针，防止（避免）穿刺针穿入骨骺而损伤骺板，或者误入关节腔。03骨髓腔输液通路的临床运用-骨髓腔输液通路装置置入推荐意见11：穿刺成功确认方法穿刺完成后回抽如可见骨髓，即证明穿刺针在位且通畅。骨骼穿刺时感知阻力消失，使用5～10ml生理盐水冲洗无任何渗出；若无法通过上述方法判断，必要时可行X线摄片进行确认。03骨髓腔输液通路的临床运用-骨髓腔输液通路装置置入推荐意见12：穿刺后固定方法穿刺装置配有专用固定装置时应遵循产品使用说明；在无法获得专用固定装置情况下，可使用敷料胶带进行固定。穿刺针进入骨的长度越长，固定程度越好。胫骨近端穿刺通常不需要额外的固定装置，但其他穿刺点或患者躁动或需要特殊操作治疗转运等情况，穿刺针脱落移位的风险增加，需要使用装置进行固定。03骨髓腔输液通路的临床运用-骨髓腔输液通路使用过程中护理观察推荐意见13：持续关注输液是否通畅，穿刺部位及肢体有无肿胀、皮肤变色、运动感觉及远端血供情况；观察相关渗出、骨髓炎、骨折等其他并发症。03骨髓腔输液通路的临床运用-骨髓腔输液通路移除推荐意见14：骨髓腔输液通路持续使用时间建议在24h内移除骨髓腔通路穿刺针。骨髓腔通路为临时性血管通路，建议在6h内拔除，超过24h骨髓炎发生率增加。03骨髓腔输液通路的临床运用-骨髓腔输液通路移除推荐意见15：骨髓腔输液通路移除方法移除时应遵循产品使用说明，采取轴向旋转拔除法，压迫5～10min后无菌敷料覆盖。）03骨髓腔输液通路的临床运用-骨髓腔输液通路穿刺及输液过程中疼痛管理推荐意见16特别紧急情况下，可在不镇痛的情况下进行骨内穿刺；清醒或对疼痛反应明显患者，建议遵医嘱必要时在骨髓腔穿刺前使用2%利多卡因穿刺点组织浸润麻醉来缓解疼痛；输液过程中根据患者疼痛程度，建议遵医嘱必要时进行髓腔内注射2%利多卡因实施镇痛。03骨髓腔输液通路的临床运用-骨髓腔输液通路流速与加压输液推荐意见17快速扩充血容量需要输注晶体液或粘性药物时，可采用输液泵、加压袋或手动推注的方式加压输注；加压输液，建议成人压力为300mmHg（1mmHg=0.133kPa），儿童压力为150mmHg［45，56］；骨髓腔通路输液速度可以满足容量复苏需求，必要时开通多重骨髓腔通路建议每次给药或输液前后均应使用10～20ml生理盐水冲洗骨内套管。03骨髓腔输液通路的临床运用-骨髓腔输液通路关键药物和液体选择推荐意见18除了具有骨髓毒性的药物外，常规的静脉用药、复苏液体和血制品均可安全地用于骨髓腔通路，且无需调整剂量只有相互兼容的药物才可以通过骨内穿刺针或套管同时输注，不同类型液体或血制品应分别输注；在治疗婴儿室上性心动过速时，骨髓腔内输注腺苷可能不是一种可靠的方法常见的具有骨髓毒性药物包括紫杉醇、环磷酰胺、多西他赛、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、秋水仙碱、更昔洛韦、利奈唑胺等。常规静脉用药及复苏液体包括肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、腺苷、洋地黄、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、抗生素、晶体、胶体等。03骨髓腔输液通路并发症的预防-皮下药物外渗推荐意见19搬动或转运患者前可延长输液管路，使用胶带加强固定髓腔针；操作时及输液前后应评估穿刺针是否松动和移位避免在同一位置重复穿刺，穿刺失败应当更换部位再次置管；穿刺时，避免过深穿透骨髓，当出现落空感时，即进入髓腔；待患者血流动力学稳定后，应尽早建立持久的血管通路；拔除时建议顺时针轴向旋转拔除法，不可强行拔除。03骨髓腔输液通路并发症的预防-骨髓炎推荐意见20待患者血流动力学改善后，应尽早建立持久的血管通路并建议24h内移除骨髓腔通路；不建议通过骨髓腔通路长时间输注高渗性药物；置管应严格执行无菌操作，密切观察穿刺部位情况，及时处理局部炎症、脓肿等并发症；穿刺前准确评估穿刺部位，避免在脓肿、蜂窝织炎、烧伤感染部位置管。03骨髓腔输液通路并发症的预防-胫骨骨折推荐意见21避免在同一部位进行重复穿刺；根据患者个体情况选择合适的穿刺设备；建议必要时遵医嘱对留置骨髓腔通路的儿童进行X线摄片，评估是否发生胫骨骨折。03骨髓腔输液通路并发症的预防其他并发症推荐意见22其他并发症还包括骨生长障碍、脂肪栓塞、骨髓栓子，甚至死亡。成人和儿童患者使用骨髓腔通路发生严重并发症比较少见。骨髓炎等的发生率约为0.4％。儿童患者中骨髓炎、骨折的发生率均低于1％。迄今没有研究表明使用骨髓腔装置后对儿童的生长有长期影响。除推荐意见涉及的相关预防，临床工作中护理人员接受统一的培训、遵循规范的操作流程、做好疼痛管理、密切观察输注过程、早期识别相关并发症并给予及时处理。03特殊注意事项-骨髓腔输液通路获取血液学标本推荐意见23在置管时从骨内导管获得的最初骨髓样本可用于多种诊断性检查，包括血型、血糖、血红蛋白、pH值、PaCO2、血清碳酸氢盐、钠、氯化物、血尿素氮、肌酐、血清药物水平及培养（如细菌、病毒或真菌培养）；且在pH、HCO3-、钠、碱剩余、乳酸指标方面和静脉血标本高度一致03特殊注意事项-骨髓腔输液通路获取血液学标本推荐意见23最初骨髓样本中血液氧合、白细胞计数、钾、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨