护理病例讨论记录表实用文档

护理病例讨论记录表时间2018-12-20地点行政楼1号会议室主持人记录人病例属性√疑难病例□罕见病例□死亡病例□其他讨论目的参加人员一、基本资料病区：床号：58姓名：性别：年龄：入院日期：2018年12诊断：1.腹痛；2.腹腔感染(小肠造口术后)；3.高血压；4.2型糖尿病；5.脑梗死后遗症二、简要病史患者于12月7日，48小时余前出现腹部不适，为隐痛，不剧，无发热畏寒，无恶心呕吐，当地医院查血常规提示血常规

16.0*10^9/L，血钾

8.0mmol/L。现来我院继续就诊，急诊拟“腹痛待查”收住入院。入院查体：T：36℃，P

110次/分，R

20次/分，BP131/88mmHg，急性面容，精神软，腹平坦，未见胃肠型及异常蠕动波,可见一回肠造口,粘膜色泽正常.排气排便正常；腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音3-5次/分。入院后医嘱予二级护理，低盐糖尿病半流质饮食，鼻导管吸氧、心电监护，予还原性谷胱甘肽针护肝治疗，哌拉西林钠他唑巴坦钠针抗炎，复方氨基酸针(18AA-V)及复方氯化钠针补液，患者躁动，不配合，汇报医生，医嘱予约束护理，予地西泮针10mg肌肉注射，予测、空腹治疗经过和主要病情经过：12月8日：患者躁动，主诉腹痛，NRS疼痛评分3分，接电解质危急值报告：钾7.68mmol/L，主诉下肢乏力，无恶心呕吐等，汇报医生。医嘱予10%葡萄糖酸钙针、速尿针治疗，动脉血气分析：剩余碱-10.6mmol/L，实际碳酸氢盐12.9mmol/L，医嘱予碳酸氢钠针250ml静滴纠酸治疗并予改Ⅰ级护理，病危，请ICU12月14日：患者今由ICU转入病房，神志清楚，精神偏软，偶有谵妄，面罩吸氧下氧饱和度正常，心率100次/分，血压正常范围，带回胃管、导尿管、外周留置针各一路，妥善固定。医嘱予Ⅰ级护理，禁食，测Q8h血糖，心电监护及面罩吸氧，氧气雾化吸入，肠内营养12月15日：医嘱予Ⅱ级护理，停留置导尿，最高T：38.5，医嘱予消炎痛栓半枚塞肛后降至37.7。测餐后血糖19.9mmol/l，医嘱予胰岛素注射液(中性胰岛素)6单位皮下注射，复测血糖12.1mmol/l。夜间入睡困难，医嘱予地西泮针10mg肌肉注射对症治疗，生化分析：白蛋白

39.2g/L，偏低，患者自身合成蛋白能力下降，且进食较少，人血白蛋白针12月16日：患者主诉人工肛门已排气排便，今改糖尿病半流质，患者主诉排尿困难，触膀胱充盈，医嘱予留置导尿。CT：两肺炎症；两侧胸腔积液伴右肺下叶膨胀不全；心包积液；冠状动脉硬化。对比2018-11-19CT12月17日：患者测末梢血糖：2.6mmol/L，医嘱予口服方糖4片，复测末梢血糖：4.3mmol/L12月18日患者目前无发热，咳痰畅，无腹痛腹胀，各引流管通畅，人工肛门有排气排便，钾3.81mmol/L，肠内营养TPF-D1000ml鼻饲，留置导尿畅，色清24小时尿量1050-2200ml/d。继续予头孢哌酮钠舒巴坦钠针及氟康唑氯化钠针抗炎、氨溴索针化痰、肠内营养乳剂TPF-D营养、泮托拉唑钠针护胃、人血白蛋白针等治疗三、讨论分析重点1.患者长期卧床，致活动无耐力，有脑梗塞史，怎样预VTE发生？是否需要预防性用药？是否需要进行肢体的康复锻炼？2．患者因反复留置导尿，予拔除尿管后，自解小便困难，现阶段应如何训练患者？如何预防泌尿道感染？3．患者术后发生肺部感染，咳痰无力，护理要点是什么？4．患者有糖尿病史，血糖控制不佳，在2.6-19.9mmol/l，建议口服给药还是皮下给药？如何避免血糖波动大或低血糖等并发症？5．该患者长期肠内营养,请教如何预防并发症?四、讨论记录：问题1：Caprini评分≧5分为高危，该患者评分为7分，为高危患者，应采用物理加药物治疗双管齐下，改患者有脑出血史，建议阿司匹林要继续服用，不建议用泵，增加主动被动及踝泵运动训练，不要局部按摩，活动增加时要用助行器，建议再次做下肢超声B超；关于患者康复锻炼，只要患者病情稳定，可以进行，比如做些可行的训练：交班时和患者握握手，翻身，主动被动训练

问题2：现仍建议不用进行膀胱训练，但建议膀胱B超做一下，查残余尿；拔管前建议吃哈乐胶囊，留置导尿开放引流，已达到膀胱肌放松

问题3：常规的雾化吸入加扣背，患者长期鼻饲，很容易导致呛咳，首先要做饮水实验，看看患者能否口服进食，同时鼓励患者多下床活动，呼吸训练器，吹气球等锻炼患者的肺功能

问题4：①加强对患者的督促，孚来迪继续餐前吃②患者为糖尿病半流质饮食，米汤不可以进行管饲，可喂食水蒸蛋③建议继续胰岛素针剂治疗④血糖低时什么时间段，此时是否还在鼻饲，查明原因问题5：①卧床建议30-45°，防堵管，防吸入性肺炎②患者肺炎，观察是否与反流有关③进食后30min-1h后可以把床缓缓摇下来④长期鼻饲，要4h冲NS30ml，防堵管

五、总结通过今天的讨论，我们根据现存的护理重点和难点问题，大家从不同方面提出了相关的护理建议，介绍了宝贵的经验，请病区综合各位老师的意见，制定护理措施，解决护理问题，更好的完善护理工作。危重患者的管理是我们护理工作的关键环节，大家既要有高度的责任心，又要有扎实的专业技能，才能保障护理安全。六、科护士长检查予监督1.疑难病例讨论按计划如期举行。2.相关科室的护理人员全部到位3.科室提出的讨论问题针对性强，对于本科室的护理措施落实确实有难度4.大家提出的措施、合理化的建议对改患者的护理有明确的指导和帮助。本次讨论达到预期的目标5.但是责任护士在汇报病情演变的过程中的检查报告有疏漏，分析问题不够全面。希望在临床实际工作中对潜在的并发症有预期的评估，保障患者的安全。201年病例随访登记表日期超声号姓名性别年龄临床诊断超声诊断随访及反馈开单医生检查医生备注（）日期超声号姓名性别年龄临床诊断超声诊断随访及反馈开单医生检查医生备注（）马鞍山市人民医院关于印发《疑难病例讨论制度》的通知各科室：为了尽早为患者明确诊断、制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全,现结合我院实际，将修改后的《疑难病例讨论制度》印发给你们,请认真组织学习,并遵照执行。同时原《疑难病例讨论制度》废止。附件：疑难病例讨论制度XXX年XX月X日马鞍山市人民医院疑难危重病例讨论制度疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案,提高医疗质量,确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

一、疑难危重病例讨论范畴:入院3天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例;涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例.对诊断有

二、疑难危重病例讨论,可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行.科室疑难危重病例讨论由科室定期举行,由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加.几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行.

三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过.主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展,针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。

四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录.

五、疑难危重病例讨论记录