病历书写基本规范和管理制度实用文档

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病历书写基本规范和管理制度实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）病历书写基本规范和管理制度（一)门诊病历书写及病案管理制度1．门诊病案书写要求及检查(1)门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面）、病历记录、化验单(检验报告）、医学影像检查资料等。（2)门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目.（3）门诊病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。(4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期、科别。(5）门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等（6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断,处理意见,并签字。（7)对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟,并署名。（8)曾请上级医师诊查过，或请示过上级医师，应在病历中有反映。（9）开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴.(10）医院按照病历书写规范,定期对各科门诊病历进行检查。2。门诊病案管理（1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室;患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室,不允许让患者本人或其家属转送病历;各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处，诊疗结束后24小时内由病案室负责收回.任何人无权携带和扣留病案。(2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时,以免影响病案的正常使用。（二）急诊病历书写和病案管理制度1.急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。首页各项填写齐全,包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、到诊时间、医师接诊时间、血压、脉搏、体温填写清晰。2.写清主诉、病史、查体,辅助检查、诊断、处置、用药合理,医生签字清楚。3。特殊病例要填写既往史和输血史，药物过敏者应在病历首页上注明。4.病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。5。对急诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录,记录时间具体到小时、分钟,并署名。6.急诊科与医务处应定期抽查急诊病历。（三)住院病案书写要求及管理制度（应包括病历书写检查）1.住院病案书写要求（1）住院病历书写应按照卫生部2002年9月1日施行的《病历书写规范》.（2）病历记录应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨，不得倒填、剪贴。应认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程，力求通顺、完整、简练、准确。(3）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。每页均要有病人姓名和病历号。（4）病历书写时限和人员应严格按照《规范》的要求实施，入院记录必须由住院医师书写，并在24小时之内完成，首次病程记录应在入院后6小时之内完成且必须有主治医师以上的上级医师签字，24小时内进行必要的化验、检查；急诊、危重病人应当入院时即刻完成首次病程记录，同时进行必要的化验、检查。(5）病史或检查有遗漏时，应当在病程记录中及时予以补充并做详细说明，不得在原记录中涂改、删补.（6）患者入院24小时内应当有中级职称以上的医师的首次查房记录，每周至少有一次高级职称医师查房记录.（7）病情稳定的患者，病程记录时间可以具体到小时,可以2—3天记录一次，病情稳定的慢性病患者可以3天记录一次；病情危重的患者应当根据病情变化随时记录病情，记录时间应具体到小时、分钟;病程记录中涉及到的医嘱的时间应当与医嘱单上的时间相一致，每一条医嘱均应有管床医师、护士签字（管床医师为进修医师的,还应有带教医师签字认可）。(8）抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记。(9）交班记录由交班医师在交班前完成,接班记录由接班医师在接班24小时内完成；转出记录在患者转出前完成（紧急情况时可由转出科室的医师在转入科室完成），转入记录应当在患者转入后24小时内完成。(10)死亡记录应当在患者死亡后6小时内完成,死亡病例的讨论记录应当在患者死亡一周内完成，讨论由科主任或具有高级职称的医师主持进行。(11）手术、改变手术方案、输血、特殊检查、特殊治疗前应当书写知情同意书,向患者及其亲属交待诊断、治疗方案、风险性以及并发症，并由主治医师和患者本人签字，患者不具备完全民事能力时（不满18岁或精神病人）由其法定代理人（父母、配偶、子女）签字;患者因病无法签字时由其近亲属签字。(12）护性医疗措施时,由主治医师与患者的近亲属签字.（13)束后应当立即完成术后志，手术记录在24小时内由术者或第一助手完成，第一助手书写的，应当有手术者的签名；特殊检查治疗结束后也应当立即完成相应的记录。（14）到住院患者的化验单、医学影像检查资料等检查后6小时内归入患者的住院病历；需要复查、复验的应及时进行,具体时间由科室在诊疗常规中规定。（15）出院记录和病历首页在出院前完成.（16）死亡诊断证明、疾病诊断证明应由具有主治医师资格以上的人员签字；出院诊断证明一式两份，底联入病历。诊断证明只能客观描述,严禁主观臆断疾病发生、发展及转归。(17）住院期间运行病历排列顺序：体温记录、长期医嘱、即时医嘱、住院志、诊疗计划、病程日志、术前讨论记录单、各种知情同意书(手术、输血、麻醉、自费项目等）、麻醉记录、手术记录、会诊记录、化验报告粘贴单、特殊检查报告单（医学影像报告单、心电图报告单、超声波检查报告单、各种内窥镜检查报告单、肺功能检查报告单、骨髓检查报告单等)、特殊记录（例如糖尿病、血液病特殊记录单）、中药方、重危病人抢救记录、特殊护理记录、院外转来的病历摘要、病历首页、门诊病历或上次住院的病历。2。住院病案借阅制度（1）借阅住院病案：本院正式工作人员需要办理借阅手续，研究生、进修医师及实习医师不得借阅。(2）办理借阅住院病案手续时，需出示病案借阅证，每证每次限借一份病历，借阅时间为一周，如有特殊情况延长借阅时间，需向病案室工作人员说明.（3)病案借阅证由各科室妥善保管，如有遗失，由科室写出补领申请,科主任签字，到病案室办理补领新证手续，病案室确认其所借病历已经归还后，可补发新证。（4）如病人需要从病历中提取资料，或公安、法院等部门调查有关病历资料时，要经医务处批准方可查阅。需要复印病历材料时,由病案室负责复印,但需按北京市有关规定缴纳复印费。3。住院病案回收管理制度（1）出院患者的病历首先由主班护士将出院患者病历中的长、短期医嘱送出院处进行结算；病历的其余部分由住院总医师掌管,负责在下一工作日早9时之前协调相关医师完成病历的书写、检查、签字，指派专人将同一天出院患者的病历送住院处与医嘱单合并、存档.（2）出院病人的住院病案要求各级医师及时完成，病人出院后最迟5天收回（含周六、周日），月底出院病人病案的最迟回收时间为次月的3日之前，遇节日休假一律不顺延.逾期未完成病案，病案室应登记后上报医务处及医院管理办公室，给予经济处罚。（3）病人住院期间，其住院病案由其所在住院科室妥善保管。如发生住院病案丢失，将追究其科室责任。（4）各科室从病案室借阅、调用病案（包括门诊病案及住院病案),应按规定办理借阅手续。如发生丢失,追究签字科室责任.(5)病案室回收病案，应按规定与病房科室办理交接手续。(6)一旦发生病案丢失除给予经济处罚外,当事责任科室应承担由于病案丢失所引发的一切法律责任.4。病案资料复印及封存的管理制度（1）各医院应严格执行《医疗事故处理条例》第十条、第十六条中对患者复印病历、封存病历的权利、内容以及复印病历收费等问题做出的明确规定。指定专门部门为病人提供病历复制服务.（2)各医院应对病人复制病历的内容、办理复印的手续和收费有明确的告知。（3）对有医疗事故争议的病历,当患者或代理人提出封存病历资料时，应按照《医疗事故处理条例》规定封存病历复印件。复印或者复制病历资料时，应当有医患双方共同在场。复印的病历资料经医患双方确认后,用牛皮纸封存，有接缝处另用纸条粘贴,医患双方在骑缝处签字、盖章，并在封存件上注明封存页数。(4)对已经封存的病历进行启封时,必须医患双方同时在场的情况下启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。5.病案表单管理制度（1）医院应对临床中使用的尤其是进入病案的医疗文书加强管理，规范病案中医疗文书的内容和规格。（2）医疗文书的制定、内容审核和印刷数量确认应有规范的审批程序:制定医疗文书要按照国家卫生行政部门相关的法律、法规及中华医学会对病历书写的管理规范；制定与手术、特殊检查及特殊治疗相关的知情同意书，应由所在科室科主任提出书面申请（注明内容和数量，附电子版）送交医务处.严禁科室私自印刷各种表单放入病案中；医务处指定专人对科室的申请内容进行审核，批准后交送病案室；病案室负责对医疗文书版面设计规格审核、确认、统一规范后送至供应科联系印刷；所有医疗文书审核工作应在5个工作日内完成；各类医疗文书版面的规格应以A4纸为标准;供应科负责医疗文书的保管和批量印刷(首次和重复）,并有登记和印刷数量计划：①供应科负责审核医疗文书的印刷数量，负责将印刷厂返回的印刷样品送交医务处校对后再行批量印刷,并负责印刷品的保管工作.②如需重复批量印刷医疗文书，供应科应将其样品提前交到医务处对其印刷内容和格式进行确认或更新后,再行批量印刷。医院应对印刷完成的病案表单的领取和使用进行严格的登记管理，防止医院的病案表单流入社会.病历管理制度与病历书写规范考试题科别:姓名：考试时间:得分：1、病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。2、病历书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。3、主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征)、持续时间,根据主诉能产生第一诊断。主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字.4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写.内容包括:发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。5、凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在现病史中进行描述。患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史后另起一段记录。6、首次病程记录，是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和进修医师均不能书写。7、首次病程—病例特点:经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等.8、出院主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。9、入院病情：1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。3。情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。4。无：在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。10、切口愈合等级：0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。愈合等级“其他":指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。11、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。入院情况：应包括主诉,紧接是查体，有价值的辅助检查资料,有意义的既往史.入院诊断:指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断.出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。12、记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。13、死亡病例讨论记录，是指患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，参加人员应有护理人员.14、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟，死亡时间在病历中应一致.15、疑难病例讨论：应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果.疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录。16、术前讨论记录：参加必要的人员包括麻醉医师、护理人员等。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。17、常规会诊应当在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊当在会诊申请发出后10分钟内到场。18、手术记录，一般在术后24小时内完成。危重患者即刻完成。一般由术者完成,特殊情况下由第一助手书写时，应有术者审查签名.手术记录必须由在本院注册的执业医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字.19、手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法,探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式,引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查,术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。20、术中如变更或修改术前手术方案,除在手术记录中阐明理由，还应征得家属签字同意，并注明签字时间。术中切除脏器或器官应征得家属签字同意后方可处理并记录。术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程.21、新入院患者应有连续3天的病程记录，对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成），手术记录应当在术后24小时内完成，术后当日有参加手术医师完成的查房记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录.22、医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告单)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。23、门(急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年.住院病历的保存期不得少于30年。24、患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。25、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者监护人,由患者监护人签署同意书，并及时记录;患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。26、门（急）诊初诊病历记录书写内容包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。27、主管医师应在：首次病程中、入院上级医师查房后、手术前、手术后、出院前、发生重大诊治变化时的病程中有患者病情评估的内容。28、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作的记录。应当在操作完成后即刻由操作医师书写.内容包括：操作名称、操作目的、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名.29、手术安全核查记录由麻醉医师主持，应当有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。实施《手术安全核对制度》与《手术风险评估制度》,严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误.30、术后首次病程记录，是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后患者的全身和局部情况，应用引流类型，引流管处理注意事项，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。31、每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。医嘱的执行与停止均须由手签全名及时间,时间应具体到分钟。医嘱内容要在病程记录和护理记录中体现并保持时间、内容相一致。32、如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完成入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录。转入科室医师应在患者转入24小时内完成转入记录。33、入院记录—家族史主要内容包括：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否与患者患同样的疾病;如已死亡，应记录死亡原因及年龄。家族中有无传染性疾病。有无家族性遗传性疾病等。病历质量管理制度监控组织设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：负责确立病历质量管理目标；对全院病历质量进行全程监控;对重大病历质量问题进行研究处理；对病历质量进行督促检查并提出改进意见.各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量,主要职责：确立本科室病历质量管理目标；对本科室病历质量进行全程监控；对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。病历书写规范严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版)的有关要求。病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸,左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论,通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版)的相关要求。医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月日”，或盖有同等字样的章。电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发【2021】24号）的相关要求。病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版)中的住院病历质量评价标准.四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。病历质量全程监控流程基础教育质量控制新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。环节质量控制主要由科室病历质量监控小组负责.病历环节质量是从源头上把好病历质量，使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形式过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。严格执行三级医师负责制住院医师严格按照卫生厅《山东省病历书写基本规范》的要求书写病历。(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。2。患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在二十四小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字.质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师