病历展评方案实用文档

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翼城县中医医院病历展评方案实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）2021年病历、处方展评方案为进一步加强我院病案质量管理，规范医疗文书书写，加强“三基三严”训练，提高医疗质量,防范医疗纠纷，确保医疗安全，于每季度举办病历、处方展评，具体方案如下：一、时间：每季度第三个月15-25日第一个周的周二、三二、地点：行政办公区小会议室三、展评范围：1、住院病历：每科每书写病历人至少随机抽取当季病历,（每位医生最多2份）外科医师必须是手术病历，住院时间不低于5天.2、处方：东西两院门诊、住院处方当天处方随机抽取2-3本。四、检查标准及方法:1、展评病历形式（项目）:如首页、病程记录时间、阶段小结、抢救及死亡记录、医嘱、现病史、诊断依据、鉴别诊断、三级查房、治疗及手术记录、各种协议书、抗菌药物合理应用等。2、统计分数;展评后反馈各科室。五、评比:根据展评成绩，评出优秀病历三份。六、参观要求：1、人员:全体医疗人员必须参加，其他人员可以随时参观；2、各参观人员要以对医院、对个人高度负责的工作态度，认真参观、积极评审、取长补短、互相学习。翼城县中医医院医务科二〇一五年十月九日通知各科室:2021年病历展评中科室提供的6份病历，不得带回病房做任何修改,以避免由此引起的纠纷。将所选择病历的住院号留在病案室，由医务科统一集中抽取，病历送报时间:2021年10月15日截止。特此通知。医务科二〇一五年十月十一日病历书写培训与考核方案为规范医务人员病历书写,有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生,确保医疗安全，根据《＊＊医院“病历质量管理年”活动实施方案》，结合我院实际，特制定本方案。一、指导思想紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全”活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。二、组织机构在＊*医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。专家组成员如下：组长：副组长：成员：＊＊医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。三、实施方案（一）培训方案1．参训人员各科室三级医师、住院医师（含见习医生）2．培训内容(1）三级医师：围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。（2）住院医师：围绕进行“如何规范书写病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。培训分两期。（3）外请医院法律顾问和海淀区医调委专家，围绕“规范病历书写，避免医疗纠纷”举办专题讲座。3．培训时间（1）三级医师培训：3月15号14:00(2)住院医师培训：4月5号及4月6号14:00,各科室安排住院医师分3次进行培训。(3）法律顾问讲座：王毅4．培训地点：学术报告厅（二）考核方案1．培训考核阶段培训结束后进行现场考核，三级医师对3份病历进行审核、打分，住院医师撰写写1份病历，由专家组进行点评,合格者回科室工作，不合格者停止工作,继续在医务部自学，直至合格为止.2．临床考核阶段（1）住院医师：专家组每月抽取3份本人书写的病历进行考核，3份均合格者，正常开展医疗活动;有1份不合格者提出警告，扣发1个月绩效;2份及2份以上不合格者暂停处方权，在医务部自学相关内容，重新撰写上月本人所有病历，直至合格为止，并扣发2个月岗位津贴、绩效,1年内不得晋升上一级技术职称；连续3个月考核不合格者，调离临床岗位。（2）三级医师：所在医疗组有2名及以上住院医师出现不合格病历，扣发三级医师津贴,降为一级医师,由专家组重新考核合格后,方可恢复三级医师身份，1年内不得晋升上一级技术职称；连续3个月考核不合格者,调离临床岗位。（3）科室负责人：本科室有2名及以上三级医师考核不合格，由院领导和纪委组织对科室负责人进行诫勉谈话，扣发科室负责人岗位津贴,直至科室病历合格为止.四、要求（一）各科室要高度重视病历质量，充分提高医护人员对病历重要性的认识，科室负责人是病历质量管理第一责任人,要结合本科室特点做好安排和布署，认真开展病历书写的培训与考核活动,要积极发挥模范带头作用。（二）各科室要进一步完善质量管理监控体系,充分发挥各级质控作用，严格落实医疗核心制度,要紧紧扭住质量关不放松，加强诊疗服务环节质量控制，依法规范医护人员病历书写，提升医疗质量，确保患者安全。（三）病历书写培训与考核领导小组、专家组及相关部门要积极做好各项工作，确保活动措施要求得到有效落实,实现工作目标,要注意收集、上报信息和情况，对存在的问题认真梳理分析,要及时总结先进经验，适时加以推广，推动工作深入持久的开展下去。**医院2021年5月8日病历封存制度（2021）根据我国《医疗事故处理条例》中规定：“发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管.”特制订本制度。当出现纠纷和医疗争议，患者本人及其代理人，请首先到医务科纠纷办公室进行投诉流程，或者由医务人员通知纠纷办公室工作人员（节假日请通知院总值班）到现场，接受封存病历申请。在院病历由科室提供,出院病历由病案科提供。复印地点：病案科.病案科负责审核封存病历申请人提供的合法证件。（按照我院《病历复印管理》规定执行）患者本人及其代理人、纠纷办公室工作人员、病案科工作人员三方在场，开始病历封存程序。根据《病历书写基本规范》第九条规定:“因抢救急危患者,未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历，而抢救工作一结束,患方就要求封存病历的纠纷争议，我院医务人员据实补记病历，然后再提供给病案科封存。封存的病历可以是原件也可以是复印件，封存原件时，必须复印一份复印件留作医院相关医疗工作时使用。封存的病历为复印件时，应当编顺序页码,并由医院盖章,重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。然后在封条上三方签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数.同时做好封存笔录。封存的病历由病案科统一保管。封存病历的启封也需要医患双方在场。任何一方不得私自开启,封存年限除双方约定的时限外，至少封存20年。10、对于封存件是原件的病历,如果约定期限之后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公正机关启封病历。申请公证机关介入的目的，是通过公证文书证明医方联系患方的经过、结果以及医方启封病历的具体时间，同时在公证人员在场的情况下复印一份病历，让公证机关予以封存.病案科人员要对封存笔录妥善保管。封存笔录上的封存时间是计算诉讼时效起点的重要依据.附件一：封条格式华西第四医院病历封存条封存内容：封存日期:签字(手印）:附件二病历封存笔录封存病历名称：四川大学华西第四医院（患者姓名）的住院病历（住院号)

封存时间：封存地点：四川大学华西第四医院病案室

封存参加人（姓名、性别、联系）

医方（医务和病案）:患方:见证人：封存期限：封存过程：

1。病历已经归档,医方代表从病案取出（或者打印出）患者的住院病历(住院号），该病历交由患方代表查验，双方共同确认：病历完整,共页,页码连续，病历组成文件完整,没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象。

2。客观病历患方已经复印；(未复印请注明：)

3.医方代表取出事先准备好的10号大信封，在患方参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘贴信封口,双方共同等待胶水挥干后，医方和患方先后在信封口接缝处签字按手印；

4。封存好的装有病历的信封交由四川大学华西第四医院保管，保管于四川大学华西第四医院的病案室.封存约定事项：(1）在封存期内，任何一方不得单独启封病历,否则应当承担病历失真的责任；（2）双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历；（3)预期患方不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动放弃共同启封病历的权利,医方可以在公证机构公证下单独启封病历。下面特别说明，有此情况请填写“是”(）特别说明:由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束的时刻，抢救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方坚决要求封存病历，因此，封存病历中没有抢救记录;有关的医疗文件上级医师还没有审批。本封存记录一式两份，医患双方各保留一份.医方代表签字（手印）患方代表签字（手印)见证人签字(手印）年月日附件三:病历启封笔录启封病历名称：患者的姓名启封时间：年月日启封地点：启封参加人医方：患方：联系：；与患者的关系：见证人:启封过程：医方代表从医务科取出封存好的装有病历的档案袋，交由患方代表（如果患方不到场，交由见