国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范(图文)

老年健康管理服务规范解读2021/5/91一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标六、附件2021/5/92辖区内65岁及以上常住居民加强宣传落实惠及更多的老年人2021/5/93老年是人生命过程中的一个阶段123享有同等权益存在自身特点依然有所贡献2021/5/94老年人群健康状况特点——健康状态高度不均一2021/5/95

改变老年健康的传统观念挖掘老年健康正性因素

2015年WHO全球老年健康报告

老年健康状态不是随机产生的

很大程度上取决于自然社会环境与生命全过程中的个人生活方式

而后者是可以干预调整的

老年＝疾病老年＝失能依赖老年＝负担增加2021/5/96健康老龄化

维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程健康管理是实现健康老龄化的有效途径

老年健康管理的主要目标

提高老年人群健康水平保障生活质量2021/5/97每年为老年人提供一次的健康管理服务

包括生活方式和健康状态评估体格体检

辅助检查和健康指导

2021/5/98

健康管理基本过程

健康体检健康状态健康指导

（信息采集）评估干预

预防疾病损伤

促进健康2021/5/99

（一）老年健康体检（数据采集）

1.问诊

生活方式健康状态自评生活自理能力慢性疾病常见症状

既往所患疾病治疗及目前用药和等情况

健康风险功能

心理

疾病既往史状况信息

2.体格检查

血压体重口腔视力听力认知运动功能等进行粗测判断

躯体情况信息

3.辅助检查

血常规尿常规血生化检测（肝肾功能血糖血脂）

心电图B超检测

器官功能

形态健康风险信息2021/5/910评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510总评分老年人生活自理能力评估表根据下表中5个方面进行评估将各方面判断评分汇总填入体检表0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。2021/5/911健康体检工作要求

全

准实

1、全面

健康档案项目

不遗漏

2、准确

数据准确

3、真实

数据真实

健康管理的基础

做好服务的第一步2021/5/912

（二）健康评估工作内容

问诊可获得信息

基本健康状况——健康自评

生活方式——锻炼饮食吸烟饮酒

慢病常见症状——24种症状+其他

既往病史——6大类疾病+其他

目前用药——近一年主要用药

生活自理能力——按评估表打分

评估是健康指导依据2021/5/913健康评估

体检信息

体重血压视力听力运动

辅助检查信息

血常规血色素白血球血小板

尿常规蛋白糖酮体

血生化肝肾功能糖脂代谢

心电图B超

2021/5/914

（二）健康评估

2021/5/915

（三）健康指导工作内容

1、慢病管理病种——高血压糖尿病进行管理

2、体检辅助检查发现异常——定期复查或转院诊疗

3、健康风险——健康生活方式、跌倒伤害心理指导

4、预约下次管理服务时间

2021/5/916（三）健康指导

2021/5/917健康管理案例一

女66岁

发现问题

体重60kg身高155cmBMI25.9kg/m2

腰围90cm血压150/90mmHg

体格检查(-)平时无规律运动习惯

血糖5.9mmole/l胆固醇6.2mmole/l

甘油三酯2.1mmole/l

2021/5/918（2）有无功能障碍未发现

心肺

肝肾

认知

运动

造血

听视口腔

心理

营养

生活全部自理

（3）有无疾病

既往疾病（-）

2021/5/919（二）健康评估

生活方式

无规律锻炼习惯

体检异常发现

超重中心性肥胖血压高

辅助检查异常发现

高脂血症

既往疾病史（-）

生活可自理

2021/5/920健康指导

1、高血压？——定期复查

2、健康风险——健康生活方式指导

3、预约下次管理服务时间

2021/5/921健康管理案例二

男78岁

发现问题

体重60kg身高175cmBMI19.6kg/m2

腰围80cm血压160/100mmHg

症状常感头晕乏力

血红蛋白81g/l2021/5/922（2）有无功能障碍

心肺

肝肾

认知

运动

听力口腔白内障左眼失明右眼视力弱

生活基本可自理

心理健康状况自评不好

（3）有无疾病

高血压

2021/5/923（二）健康评估

生活方式

营养状态与心理状态不佳

体检异常发现

视力障碍血压高

既往疾病高血压白内障

辅助检查

血红蛋白低

生活可自理

2021/5/924（三）健康指导

本人及家属

1.高血压管理

2、转诊治疗白内障复查血常规

3、膳食指导注重防范跌倒损伤心理调适

4、预约下次管理服务时间

2021/5/9252021/5/9261、具备基本设施与条件2、加强宣传落实惠及辖区内更多老年人3、及时记录体格检查信息4、积极应用中医药方法进行健康指导2021/5/9272021/5/928老年健康管理率（%）

管理率=年内接受健康管理的人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数x100%

满足4方面条件者为接受管理者: 1）已经在辖区内建立健康档案 2）接受了体格检查 3）接受了健康指导 4）体检表填写完整

2021/5/929填写说明老年人生活自理能力评估表评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510总评分2021/5/930相关提示单纯体检

健康管理

降低老年人健康风险维护老年人生活自理能力

延缓疾病发生发展降低失能率伤残率死亡率

提高生活质量

2021/5/931相关提示健康管理

发现健康风险——体检评估

告知警示健康风险

干预健康风险——健康指导2021/5/932相关提示健康管理工作质量

第一步

认真做好健康体检采集