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慢性肺源性心脏病

一、定义

是由支气管-肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和/或功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和/或肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。二、流行病学●据1992年调查资料我国肺心病的患病率为4.42%，占≥15岁人群6.72%。●东北、西北、华北患病率高于南方地区，农村患病率高于城市，吸烟者比不吸烟者患病率明显增多。●肺心病占住院心脏病的38.5%~46%。三、病因(一)支气管、肺疾病以慢性阻塞性肺疾病（COPD）最为多见，约占80%~90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核等。(二)胸廓运动障碍性疾病

较少见，严重的脊柱后凸、侧凸、脊椎结核、类风湿关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾病引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能受损，气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿，或纤维化、缺氧、肺血管收缩、狭窄，使阻力增加，肺动脉高压，发展成肺心病。(三)肺血管疾病

慢性血栓栓塞肺动脉高压、肺小动脉炎、累及肺动脉的过敏性肉芽肿病，以及原发性肺动脉高压，均可使肺动脉狭窄、阻塞，引起肺血管阻力增加，肺动脉高压，发展成肺心病。

(四)其他

睡眠呼吸暂停综合征，产生低氧血症，使肺血管收缩反应性增高，导致肺动脉高压，发展成肺心病。四、发病机制和病理(一)肺动脉高压的形成1.肺血管阻力增加的功能性因素

缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。缺氧性肺血管收缩的原因很多，多从神经和体液因子方面进行观察。

体液因素在缺氧性肺血管收缩中占重要地位，特别受重视的是前列腺素、白三烯。缺氧时收缩血管的活性物质增多，使肺血管收缩，血管阻力增加。

神经因素缺氧使平滑肌细胞膜对Ca2+的通透性增加，细胞内Ca2+的含量增高，肌肉兴奋--收缩偶联效应增强，使肺血管收缩。

高碳酸血症时PaCO2升高，产生过多的H+，使血管对缺氧收缩敏感性增强,使肺动脉压增高。2.肺血管阻力增加的解剖学因素

长期反复发作的慢支及支气管周围炎可累及邻近肺小动脉，引起血管炎，管壁增厚，管腔狭窄或纤维化甚至完全闭塞。

随肺气肿的加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，造成狭窄或闭塞。肺泡壁的破坏，造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损超过70%时肺循环阻力增加。肺血管的重构。多发性肺微小动脉原位血栓形成，引起肺血管阻力增加，加重肺动脉高压。

肺动脉高压的原因中功能性因素较解剖学的因更为重要。在急性加重期经过治疗，缺氧和高碳酸血症得到纠正后，肺动脉压可明显降低。3.血容量增多和血液粘稠度增加

慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠度增加。缺氧可使醛固酮增加，使钠、水潴留；缺氧使肾小动脉收缩，肾血流减少也加重钠、水潴留，血容量增多。(二)心脏病变和心力衰竭

肺动脉压升高右心室肥厚右心室扩大右心室功能衰竭。持续性加重，则可发生左右心室肥大，甚至导致左心衰竭。(三)其他重要器官的损害

脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等发生病理改变，引起多器官的功能损害。五、临床表现(一)肺、心功能代偿期（包括缓解期）

慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。体检可有明显肺气肿征和不同程度的发绀，心音遥远，但肺动脉瓣区可有第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动增强。(二)肺、心功能失代偿期

1.呼吸衰竭急性呼吸道感染为常见诱因2.心力衰竭以右心衰竭为主，也可出现心律失常六、实验室和其他检查肺动脉高压、右心室增大诊断标准(一)胸部X线检查①右下肺动脉干扩张其横径≥15mm;其横径与气管横径之比值≥1.07；②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；③中心肺动脉扩张与外围分支纤细，残根征。④右心室增大。(二)心电图检查(三)超声心动图检查(四)动脉血气分析当PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg表示有呼吸衰竭。(四)血液检查(五)其他肺功能检查痰检查七、诊断1997年我国修订的“慢性肺心病诊断标准”根据患者有慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，可以作出诊断。八、治疗(一)急性加重期

原则：积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。1.控制感染院外感染以革兰阳性菌占多数；院内感染则以革兰阴性菌为主。2.氧疗3.控制心力衰竭肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，但对治疗后无效的较重患者可适当选用利尿、正性肌力药或血管扩张药。3.1利尿药原则上宜选用作用轻、小剂量的利尿药。3.2正性肌力药洋地黄类药物的剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，如毒毛花甙K、西地兰。3.3血管扩张剂钙通道阻滞剂、中药川芎嗪、一氧化氮（NO）等有一定降低肺动脉压效果而无副作用。3.4控制心律失常3.5抗凝治疗防止肺微动脉原位血栓形成3.6加强护理工作4.营养支持(二)缓解期原则上采用中西医结合的综合措施，目的是增强患者的免疫功能，祛除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生。十、并发症(一)肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。是肺心病死亡的首要原因。(二)酸碱失衡及电解质紊乱(三)心律失常多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，心房扑动及心房颤动。(四)休克一旦发生，预后不良。发生原因有：①感染中毒性休克；②失血性休克；③心源性休克。(五)消化道出血(六)弥散性血管内凝血（DIC）(七)预后多数不良，病死率约在10~15%左右。护理诊断①气体交换受损②清理呼吸道无效与疲乏、无力咳嗽有关③心输出量减少④活动无耐力⑤语言沟通障碍⑥体液过多护理措施1.保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22℃。2.给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。3.遵医嘱给予持续低流量吸氧。4.定时监测动脉血气分析值的变化，密切观察病情变化。5.指导其进行有效排痰技巧。健康指导一、饮食调养：平日饮食宜清淡，尽量少食或避免高动物性脂肪、高胆固醇的食物，如肥肉、猪油、动物内脏、蛋黄、黄油等；平日做菜尽可能用植物油，食盐宜少，糖也少吃。二、生活调理：要避免过度劳累和精神紧张。在日温差变化大时，注意保暖。起居应有规律，睡眠要充足，心境要平稳，别大喜大悲、忧愁郁闷。禁止吸烟饮酒。健康指导三、控制体重：肥胖者要设法减肥，减少食物的总热量；不宜过饱，并通过体力活动、锻炼来减轻体重，使体重达到较理想水平。四、温水浴疗：给左上肢做局部温水浴，水温从37℃开始，逐渐升至42℃，使局部末梢血管和冠状动脉反射性扩张，改善冠脉循环。健康指导五、定期进行健康检查：特别注意有无高血压病、糖尿病等六、定期服用预防动脉粥样硬化、改善微循环、调节血脂的药物，如复方丹参滴丸可以起到多靶点的作用，起到全身调节的作用。七、鼓励家庭氧疗的开展。END主要经济业务采购业务生产业务销售业务利润形成及分配业务资金筹集业务借贷复式记账法的应用

——工业企业主要经济业务的核算目录采购业务核算采购业务核算的主要内容从结算方式看钱货两清货到款未付款付货未到预付定金，日后购进货在途中（2）从资金内容看②支付价外费用（记入所购资产的价值）。①支付买价③支付增值税进项税额购进材料时，包括运费、保险费、挑选整理费、装卸费、途中损耗等；购进固定资产时，包括运费、安装费、保险费、调试费等2.需设置的账户借原材料贷（1）原材料，资产类发出库存材料的成本验收入库材料的成本借在途物资贷（2）在途物资，资产类期末库存材料的成本已购入但尚未验收入库材料的成本验收入库材料的成本期末在途材料的成本借固定资产贷（3）固定资产，资产类取得的固定资产的原始价值（4）应付账款，负债类减少的固定资产的原始价值借应付账款贷购进商品、劳务时，应付未付对方的款项偿还时借应付票据贷因购进商品、劳务而签发商业汇票时。票据到期还款时（5）应付票据，负债类（6）应交税费——应交增值税，负债类对商品的增值额征收的一种税，在商品的销售环节按销售额的17%征税，先由销售方向购货方收取，由销售方月末向税务局缴纳，缴纳时，可以扣除购进材料时已支付的增值税。购进材料1万元（向对方支付税金1700元——称为进项税）生产时耗用材料1万元，发生其他生产费用1万元以3万元的价格将生产的商品销售出去，收取5100元的税金——称为销项税。增值额20000元，月末按实际增值额向税务局交纳增值税3400元。（月末交税=销项税--进项税）应交税费——应交增值税（进项税额）（销项税额）（已交税金）借应交税费——应交增值税贷月末，缴纳税金购进时，支付进项税额销售时，收取销项税额该账户需要设三级明细账户：借预付账款贷（7）预付账款，资产类购进商品后，注销原预付定金按合同预付采购定金时（1）1日，向红星工厂购进甲材料一批，价款10万元，增值税进项税额1.7万元，款项尚未支付，材料已验收入库。借：原材料——甲材料100000

应交税费——应交增值税（进项税额）17000

贷：应付账款——红星工厂1170003.会计核算举例（某企业11月份业务）（2）2日，向天龙工厂购进乙材料一批，价款3万元，增值税进项税额5100元，运杂费300元，款已通过银行支付，货未到。借：在途物资——乙材料30300

应交税费——应交增值税（进项税额）5100

贷：银行存款35400（3）11日，以银行存款向东华工厂预付购料款9万元。借：预付账款—东华工厂90000

贷：银行存款90000（4）12日，以银行存款向方正公司偿还前欠的购料款35100元。借：应付账款—方正公司35100

贷：银行存款35100（5）15日，向东华工厂购进乙材料一批，价款7万元，增值税进项税额11900元，对方代垫运杂费100元，货款前已预先支付，材料已验收入库。（6）16日，本月2日向天龙工厂购进的乙材料已到，验收入库。借：原材料——乙材料30300

贷：在途物资——乙材料30300借：原材料—乙材料

70100

应交税费-应交增值税（进项税额）11900

贷：预付账款——东华工厂82000（7）19日，向光明工厂购进甲、乙两种材料，甲材料20吨，单价1000元每吨；乙材料10吨，单价1500元。价款合计35000元，增值税进项税额5950元，对方代垫运杂费1500元，按材料重量分摊。开出为期三个月的商业汇票抵付货款，材料已验收入库。借：原材料—甲材料

21000—乙材料

15500

应交税费-应交增值税（进项税额）5950

贷：应付票据——光明工厂

42450（8）20日，东华工厂退回预付的购料款中多付的款项。（9）22日，购入新设备一台，支付设备价款3万元，增值税5100元，运费1000元，款项以银行存款支付。借：固定资产31000

应交税费-应交增值税（进项税额）5100

贷：银行存款36100借：银行存款8000

贷：预付账款—东华工厂8000借预付账款贷90000（3）82000（5）4.说明：材料采购过程中采购人员差旅费的核算其他应收款－××人职工借款时职工报销或还款时余：尚未收回或

报销的款项资产类账户核算要点：一次借款，一次报销，一次结清例1：3月1日，采购员李明因公出差，预借差旅费500元，财务科当即以现金付给。借：其他应收款－李明500

贷：库存现金500例2：3月5日，采购员李明出差归来，报销差旅费450元，余款50元退回。借：管理费用

450库存现金

50贷：其他应收款－李明

500假设3月5日，采购员李明出差归来，报销差旅费550元，财务科补付现金50元。？？？借：管理费用

550贷：其他应收款－李明

500库存现金

50二、生产过程核算（一）生产过程核算的主要内容生产经营过程中的耗费直接费用间接费用期间费用直接为生产产品发生的费用，如生产产品领用原材料（直接材料）、生产工人的工资和福利费（直接人工）间接为生产产品发生的费用（主要是车间发生的费用），如车间领用原料、车间管理人员的工资和福利费、车间固定资产的折旧费、车间照明的电费等其他部门发生的与生产无关的费用，包括：管理费用（企业管理部门发生的费用，如管理部门人员的工资、企业的办公费等）财务费用（为筹集资金发生的费用，如利息）销售费用（为销售发生的费用（如广告费）记入产品生产成本记入当期损益按与产品生产之间的关系分（二）需设置的账户借生产成本贷1、生产成本，成本类，核算处于生产阶段的产品的生产费用（即：在产品的价值）生产领用的原材料生产工人的工资、福利费月末分配转入的制造费用产品完工，验收入库时，入库产品的生产费用月末在产品生产成本借制造费用贷

2、制造费用，成本类，核算为生产产品而发生的各种间接费用。月末按一定的标准，全额分配转入生产成本车间管理人员工资、福利费车间设备、厂房的折旧费车间办公费、水电费、机物料消耗借管理费用贷（3）管理费用，损益类（核算内容见书上P241）期末转入“本年利润”账户，以便计算当期利润发生各项管理费用时借财务费用贷（4）财务费用，损益类期末转入“本年利润”账户，以便计算当期利润发生各项财务费用时借销售费用贷（5）销售费用，损益类（核算内容见书上P242）期末转入“本年利润”账户，以便计算当期利润发生各项销售费用时借库存商品贷（6）库存商品，资产类，核算企业库存的各种商品的增减变动情况验收入库产品的成本发出库存产品的成本库存产品的成本借应付职工薪酬－工资贷（7）应付职工薪酬，负债类应付未付的职工工资、奖金实际支付的工资、奖金借应付职工薪酬－职工福利贷应付未付的职工福利费（可以每月按工资总额的14%计提）实际使用的福利费尚未支付的工资尚未使用的福利费（8）累计折旧，资产类，反映固定资产的磨损、折耗程度，是固定资产的抵减账户。累计折旧的增加是固定资产净值的减少。借累计折旧贷固定资产减少时，注销已提的折旧每月提取的折旧数（当月的磨损数）累计提取的折旧数借固定资产贷增加固定资产的原值减少固定资产的原值现有固定资产的原值现有固定资产的净值（折余价值）（1）3日，生产车间为生产A产品200件领用甲材料86000元，为生产B产品200件领用乙材料32000元。借：生产成本——A产品86000——B产品32000

贷：原材料——甲材料86000——乙材料32000（2）4日，以现金支付厂部办公人员张三出差预借的差旅费800元。3.会计核算举例（某企业12月份业务）借：其他应收款——张三800

贷：库存现金800（3）5日，购买厂部用办公用品计900元，以银行存款支付。借：管理费用900

贷：银行存款900（4）6日，以银行存款支付广告费用1000元。借：销售费用1000

贷：银行存款1000（5）11日，张三出差回来报销差旅费650元，退回现金150元。（6）13日，生产车间领用润滑油3200元。借：库存现金150管理费用650贷：其他应收款——张三800借：制造费用3200

贷：原材料——润滑油3200（7）18日，从银行存款提取现金60000元，备发职工上月工资。借：库存现金60000

贷：银行存款60000（8）18日，以现金60000元发放职工上月工资。借：应付职工薪酬－工资60000

贷：库存现金60000（9）19日，从银行存款支付本月办公用品费1200元，其中，企业行政管理部门800元，基本生产车间400元。借：管理费用800

制造费用400

贷：银行存款1200（10）22日，从银行存款支付本月水电费2000元，其中，企业行政管理部门1020元，基本生产车间照明用980元。借：管理费用1020

制造费用980

贷：银行存款2000（11）31日，用银行存款支付本月短期银行借款利息600元。（12）31日，用银行存款支付本月份负担的财产保险费1000元，其中，企业行政管理部门负担700元，基本生产车间负担300元。借：管理费用700

制造费用300

贷：银行存款1000借：财务费用600

贷：银行存款600（13）31日，分配本月职工工资68000元，其中，生产工人工资50000元（工时记录为：A产品耗用工时3000小时，B产品耗用工时2000小时），车间管理人员工资8000元，企业行政管理部门人员工资10000元。借：生产成本——A产品30000——B产品20000

管理费用10000

制造费用8000

贷：应付职工薪酬－工资68000（14）31日，按规定以职工工资总额的14%计提本月福利费9520元，其中，按制造A产品的生产工人工资提4200元，按制造B产品的生产工人工资提2800元，按车间管理人员工资提1120元，按企业行政管理部门人员工资提1400元。借：生产成本——A产品4200——B产品2800

管理费用1400

制造费用1120

贷：应付职工薪酬－职工福利9520（15）31日，按规定计提本月固定资产折旧费9000元，其中，生产车间6000元，企业行政管理部门3000元。借：管理费用3000

制造费用6000

贷：累计折旧9000（16）31日，分配本月制造费用20000元，其中A产品12000元，B产品8000元。借制造费用贷（6）3200（9）400（10）980（12）300（13）8000（14）1120（15）6000（16）20000本期发生额20000本期发生额20000将制造费用按生产工时比例在A、B产品之间进行分配借：生产成本——A产品12000——B产品8000

贷：制造费用20000分配率＝20000/5000＝4元/小时A产品应分摊的金额＝4×3000＝12000元B产品应分摊的金额＝4×2000＝8000元（17）31日，假设A、B产品各200件全部完工入库，分别计算A、B产品的生产成本，并作完工入库的分录。借生产成本－A产品贷借生产成本－B产品贷8600030000420012000借：库存商品——A产品132200——B产品62800

贷：生产成本——A产品132200——B产品6280032000200002800800013220062800借生产成本贷库存商品原材料应付职工薪酬-工资应付职工薪酬-福利费累计折旧银行存款制造费用①①①领料②②②分配工资③③③计提福利费④④计提折旧⑤⑤付车间保险费⑥⑥结转制造费用⑦⑦商品完工入库三、销售业务的核算（1）从业务内容上看主营销售业务1.核算的主要内容主营业务收入主营业务成本增值税销项税额营业税金及附加销售费用（3）从资金角度看销售时收款预收款，按合同所定时间销售销售时未收款（2）从业务结算类型上看销售价格增值税销项税额银行存款应收账款、应收票据预收账款2.需设置的账户借主营业务收入贷（1）主营业务收入，损益类主营销售业务发生时，取得的销售收入（按销售价格计算）借主营业务成本贷（2）主营业务成本，损益类月末转入“本年利润”账户销售时，售出商品的实际生产成本月末转入“本年利润”账户假设本月投产的产品400件全部完工入库，每件生产成本为250元，本期销售300件。则：生产成本＝400×250＝100000主营业务成本＝300×250＝75000（4）应交税费，负债类，下设“增值税、营业税、消费税、城市维护建设税”等二级明细。借营业税金及附加贷（3）营业税金及附加，损益类，核算企业发生的应由营业活动负担的与营业收入有关的税金及附加费，包括消费税、城市维护建设税、教育费附加等。月末转入“本年利润”账户销售时，售出商品的实际应纳税金及附加（5）销售费用，损益类。（6）预收账款，负债类借应收账款贷（7）应收账款，资产类销售商品或提供劳务时，应收未收对方的款项收取款项时（8）应收票据，资产类借应收票据贷销售商品或提供劳务时，收到的商业汇票票据到期，收取款项时借预收账款贷向对方发运商品时预先收取对方款项时（9）本年利润，所有者权益类借本年利润贷月末转入的有关费用、月末转入的收入、利得损失

余：截止到本月的净亏损余：截止到本月的净利润（1）3日，销售给花园公司A产品一批，价款200000元，增值税销项税34000元，价税均已收到，存入银行。借：银行存款234000

贷：主营业务收入——A产品

200000

应交税费——应交增值税（销项税额）34000（2）4日，销售给天河公司A产品一批，价款150000元，增值税销项税25500元，价税均未收到。3.会计核算举例（某企业12月份业务）借：应收账款——天河公司175500

贷：主营业务收入——A产品

150000

应交税费——应交增值税（销项税额）25500（3）5日，销售给长城公司B产品一批，价款100000元，增值税销项税17000元，收到一张为期3个月的商业汇票。借：应收票据——长城公司117000

贷：主营业务收入——B产品

100000

应交税费——应交增值税（销项税额）17000（4）6日，以银行存款支付广告费用6000元。借：销售费用6000

贷：银行存款6000（6）13日，按合同向京东公司预收销售定金10000元，收存银行。借：银行存款10000

贷：预收账款——京东公司10000补充说明：预收账款的核算：口径应一致

1.预收款项时；

2.向对方发运商品时；

3.款项不足要补收，多余要退回。假设20日向对方发运商品一批价款10000元，税金1700元，补收余款1700元。则账务处理如下：借：预收账款－京东公司11700

贷：主营业务收入10000

应交税费－应交增值税（销项税额）1700同时，借：银行存款1700

贷：预收账款－京东公司1700假设向对方发运的商品价款为8000元，税金为1360元，如何作账？？？（7）31日，结转本月已销产品成本260000元，其中，A产品成本200000元，B产品成