儿童复发性喘息的预测及治疗策略MISTStudy

内容提要儿童复发性喘息的预测儿童复发性喘息的治疗策略当前第1页\共有39页\编于星期五\17点

学龄前儿童哮喘的诊断非常困难!学龄前儿童哮喘的症状多变、非特异性；气流受限、气道炎症指标不能常规开展；哮喘的诊断主要依赖于症状、家族史评估

和体检发现；喘息表型（phenotypes）被推荐使用。GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFASTHMAINCHILDREN5YEARSANDYOUNGER，2011当前第2页\共有39页\编于星期五\17点儿童喘息的自然进程Age(Years)WheezingPrevalenceNon-atopic

wheezersTransientearly

wheezersIgE-associated

wheeze/asthma0 3 6 11Martinez.JAllergyClinImmunol1999;104:S169-S174.当前第3页\共有39页\编于星期五\17点

＜5y儿童喘息的临床表型早期一过性喘息早期起病的持续性喘息迟发型喘息/哮喘中华医学会儿科学会分会呼吸学组,儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志，2008,46(10):745-753.当前第4页\共有39页\编于星期五\17点

如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：多于每月1次的频繁发作性喘息；活动诱发的咳嗽或喘息；非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；喘息症状持续至3岁以后。＜5y儿童喘息的评估中华医学会儿科学会分会呼吸学组,儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志，2008,46(10):745-753.当前第5页\共有39页\编于星期五\17点

主要指标 1.父母有哮喘病史2.经医生诊断为特应性皮炎3.有吸入变应原致敏的依据哮喘预测指数(AsthmaPredictionIndex，API)

3岁及以下儿童，一年内喘息发作≥4次指数阳性=符合一项主要指标或两项次要指标

次要指标1.有食物变应原致敏的依据2.外周血嗜酸性细胞数4%3.与感冒无关的喘息Castro-RodriguezJA,HolbergCJ,WrightAL,MartinezFD.Aclinicalindextodefineriskofasthmainyoungchildrenwithrecurrentwheezing.AmJRespirCritCareMed2000;162:1403-6.当前第6页\共有39页\编于星期五\17点API可预测3岁内喘息儿发展为哮喘的风险哮喘预测指数严格指标阳性的患儿在6-13岁发生哮喘的风险增加倍哮喘预测指数严格指标特异度均高于95%，即95%的严格指标阴性患儿在6-13岁不发生哮喘Castro-RodriguezJA,HolbergCJ,WrightAL,MartinezFD.Aclinicalindextodefineriskofasthmainyoungchildrenwithrecurrentwheezing.AmJRespirCritCareMed2000;162:1403-6.当前第7页\共有39页\编于星期五\17点

内容提要儿童复发性喘息的预测儿童复发性喘息的治疗策略当前第8页\共有39页\编于星期五\17点美国哮喘教育与预防项目专家组报告3(EPR-3)

推荐ICS用于哮喘的长期控制对于5岁以下的儿童，如果过去一年内至少有4次喘息发作，而且哮喘预测指数（API）为阳性（表明未来发生持续性哮喘的可能性升高），美国哮喘教育与预防项目专家组报告3(EPR-3)推荐每天吸入糖皮质激素可作为哮喘的长期控制药物。

ExpertPanelReport3:GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.2007：216.NationalAsthmaEducationandPreventionProgram当前第9页\共有39页\编于星期五\17点GINA2009推荐对于5岁以下的间隙性喘息儿童，如果有哮喘的风险（过去一年内至少有3次喘息发作），应该给予每日控制治疗，包括吸入糖皮质激素（能达到控制的最低剂量）。当前第10页\共有39页\编于星期五\17点中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008)中指出：中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008;46:745-53.5岁以下喘息的儿童：“如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗”当前第11页\共有39页\编于星期五\17点学龄前儿童复发喘息的治疗是复杂的!哮喘的诊断很难被确认；绝大多数儿童症状是非持续性的；依从性差；长期吸入激素治疗可能对儿童身高的影响；NEnglJMed2011;365:1990-2001.当前第12页\共有39页\编于星期五\17点哮喘患者并未依据指南的推荐意见得到合理的治疗国外研究发现，仅15%患者在急诊或住院后的30天内接受了医生给予的ICS治疗有相当比例的患者（40%）在急诊或住院后的30天内未使用任何哮喘药物治疗McLaughlinT,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion,2007,23(6):1319–1328.当前第13页\共有39页\编于星期五\17点长期吸入糖皮质激素治疗依从性现状药物持有率均值（%）0.160.12雾化吸入布地奈德组非雾化吸入糖皮质激素组*药物持有率：用药天数与随访天数的比值一项来自佛罗里达Medicaid系统中10976例年龄≤8岁的儿童（平均年龄3.8岁）的研究发现，患者因哮喘发作急诊或住院后一年内，吸入糖皮质激素患者的药物持有率平均值仅为116%CamargoC,etal.AmJHealth-SystPharm.2007;64:1054-1061.吸入糖皮质激素的一年内药物持有率*当前第14页\共有39页\编于星期五\17点怎么办？能否找到一个替代方案（alternativestrategies）？在早期呼吸道疾病症状时间断足剂量治疗方案？！当前第15页\共有39页\编于星期五\17点先于喘息发作的早期呼吸道疾病症状？当前第16页\共有39页\编于星期五\17点调查问卷问题：1您认为您的孩子呼吸道疾病最初始的症状是什么？2您认为让您确认孩子会发生严重的呼吸道疾病的最重要的症状是什么？3为了减轻您的孩子的呼吸道疾病症状，出现哪两种症状时您会给予药物治疗？Rivera-SpoljaricK,etal.Signsandsymptomsthatprecedewheezinginchildrenwithapatternofmoderate-to-severeintermittentwheezing.JPediatr,2009,154:877-881.当前第17页\共有39页\编于星期五\17点

呼吸道疾病初发症状呼吸道疾病初发症状比例最高的依次为鼻部症状、重度咳嗽和轻度咳嗽（第一次呼吸道疾病期间比例分别为41%、29%和13%）患者比例（%）轻度咳嗽重度咳嗽鼻部症状行为改变胸部杂音呼吸问题随机分组阶段第一次呼吸道疾病期间第二次呼吸道疾病期间Rivera-SpoljaricK,etal.Signsandsymptomsthatprecedewheezinginchildrenwithapatternofmoderate-to-severeintermittentwheezing.JPediatr,2009,154:877-881.当前第18页\共有39页\编于星期五\17点呼吸道疾病期间确定

药物治疗开始时间的症状对于患儿的父母来说，确定药物治疗开始时间最常用的症状为重度咳嗽（患者比例在三个不同阶段分别为42%、46%和51%）Rivera-SpoljaricK,etal.Signsandsymptomsthatprecedewheezinginchildrenwithapatternofmoderate-to-severeintermittentwheezing.JPediatr,2009,154:877-881.轻度咳嗽重度咳嗽鼻部症状胸部杂音呼吸问题患者比例（%）随机分组阶段第一次呼吸道疾病期间第二次呼吸道疾病期间当前第19页\共有39页\编于星期五\17点当前第20页\共有39页\编于星期五\17点慢性炎症急性加重慢性炎症结构改变急性炎症激素反应时间BarnesPJ哮喘炎症发展过程当前第21页\共有39页\编于星期五\17点间断足剂量治疗方案的有效性？当前第22页\共有39页\编于星期五\17点研究结果（1）与常规治疗组相比，足剂量雾化吸入布地奈德组患者呼吸困难评分更低（P=0.003）呼吸困难评分布地奈德组常规治疗组天数BacharierLB,etal.EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate-to-SevereIntermittentWheezing.JAllergyClinImmunol.2008December;122(6):1127–1135.当前第23页\共有39页\编于星期五\17点研究结果（2）布地奈德组常规治疗组与常规治疗组相比，足剂量雾化吸入布地奈德组患者活动受限评分更低（P=0.01）天数BacharierLB,etal.EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate-to-SevereIntermittentWheezing.JAllergyClinImmunol.2008December;122(6):1127–1135.活动受限评分当前第24页\共有39页\编于星期五\17点研究结果（3）总症状评分平均值布地奈德组常规治疗组天数与常规治疗组相比，足剂量雾化吸入布地奈德总症状评分更低（P=0.01）BacharierLB,etal.EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate-to-SevereIntermittentWheezing.JAllergyClinImmunol.2008December;122(6):1127–1135.当前第25页\共有39页\编于星期五\17点研究结论间断足剂量雾化吸入布地奈德治疗可显著降低喘息患儿严重程度！BacharierLB,etal.EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate-to-SevereIntermittentWheezing.JAllergyClinImmunol.2008December;122(6):1127–1135.当前第26页\共有39页\编于星期五\17点在反复喘息发作、哮喘预测指数阳性的患儿中，间断足剂量应用ICS的有效性主要终点：急性发作的频率，即12个月的治疗期内，使用口服糖皮质激素治疗喘息急性发作的疗程数。当前第27页\共有39页\编于星期五\17点入选标准12～53月龄儿童过去一年至少有4次喘息发作（或喘息发作3次，控制药应用≥3个月）API阳性至少有1次发作需要应用全身激素或需急诊或住院者在2周导入期间，每周应用沙丁胺醇少于3天,夜间觉醒少于2晚者排除标准过去一年中因喘息曾接受6个疗程以上口服糖皮质激素治疗者过去一年中因喘息曾住院超过2次者MIST研究对象ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.当前第28页\共有39页\编于星期五\17点ClassifyingAsthmaSeverityandInitiating

TreatmentinChildren0to4YearsofAgeAdaptedfrom:NationalAsthmaEducationandPreventionProgram.ExpertPanelReport3(EPR-3):GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.USDepartmentofHealthandHumanServices.Availableat:/guidelines/asthma/asthgdln.pdf.AccessedJuly5,2012当前第29页\共有39页\编于星期五\17点StepwiseApproachforManagingAsthma

inChildren0to4YearsofAgeAdaptedfrom:NationalAsthmaEducationandPreventionProgram.ExpertPanelReport3(EPR-3):GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.USDepartmentofHealthandHumanServices.Availableat:/guidelines/asthma/asthgdln.pdf.AccessedJuly5,2012当前第30页\共有39页\编于星期五\17点用药方案根据患儿父母的调查，判断呼吸道疾病期间先于喘息发作的症状，并根据这些特定的症状确认儿童治疗开始时间，即呼吸道疾病开始出现症状或表现时，开始给患儿使用7天疗程的足剂量布地奈德治疗ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.当前第31页\共有39页\编于星期五\17点

研究结果（1）患者比例（%）53.47.66.11.56.121.53.9根据患儿父母的调查，呼吸道疾病期间先于喘息发作的症状主要有咳嗽、鼻部症状等咳嗽胸部杂音呼吸问题呼吸杂音外表、食欲、行为、活动或睡眠改变鼻部症状发热ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.当前第32页\共有39页\编于星期五\17点研究结果（2）当前第33页\共有39页\编于星期五\17点研究结果（3）当前第34页\共有39页\编于星期五\17点研究结果（4）过去1年内曾接受全身激素干预治疗的患者比例为100%，而足剂量布地奈德治疗患者不需全身激素干预比例为54%ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.过去1年内曾接受全身激素干预治疗口服泼尼松龙疗程01234561009080706050403020100患者（%）当前第35页\共有39页\编于星期五\17点研究结果（5）7.03.27患者一年内的急性发作次数足剂量布地奈德组治疗前1年内患者平均急性