功能失调性子宫出血郝桂敏

（优选）功能失调性子宫出血郝桂敏当前第1页\共有46页\编于星期五\3点分类：无排卵性功血（多见于青春期、更年期）anovulatorydisfunctionaluterinebleeding排卵性功血（生育年龄）

ovulatorydisfunctionaluterinebleeding

无排卵性占80％，排卵性占20％当前第2页\共有46页\编于星期五\3点正常月经的发生月经的发生：大脑-下丘脑-垂体-卵巢轴系的启动卵巢内卵泡发育与排卵,分泌雌、孕激素周期性刺激子宫内膜卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降内膜失去支持而脱落正常月经具有周期性，自限性上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经当前第3页\共有46页\编于星期五\3点13例23~31岁正常妇女月经周期性激素分布当前第4页\共有46页\编于星期五\3点月经周期的调节卵巢的周期卵泡排卵黄体白体激素的周期 雌雌 雌孕孕内膜的周期 增殖期 分泌期月经期一、无排卵性功血当前第5页\共有46页\编于星期五\3点无排卵性功血卵巢的周期卵泡排卵黄体激素的周期 雌雌 孕内膜的周期 增殖期 子宫出血当前第6页\共有46页\编于星期五\3点(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？卵巢子宫下丘脑当前第7页\共有46页\编于星期五\3点病理生理青春期功血性腺轴激素间的反馈调节功能不成熟，特别是下丘脑-垂体对雌激素的正反馈作用存在缺陷，FSH持续低水平，无LH高峰形成。卵泡虽有成批的生长，却无排卵。当前第8页\共有46页\编于星期五\3点绝经过渡期功血卵巢功能衰退，卵泡近耗竭，卵巢对垂体激素不敏感,卵泡在发育过程中夭折而不能排卵。

→E对垂体负反馈减弱，高FSH当前第9页\共有46页\编于星期五\3点生育年龄功血

应急等因素干扰排卵而发生无排卵

当前第10页\共有46页\编于星期五\3点由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则剥脱，表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血。突破性出血与雌激素浓度存在伴定量关系，当雌激素水平下降50%以上内膜脱落出血当前第11页\共有46页\编于星期五\3点无排卵性功血尚与子宫内膜出血的自限性机制缺陷有关：

1）子宫内膜组织脆性增加；

2）子宫内膜脱落不全：基层原始腺体细胞再生是非激素依赖性，子宫内膜再生是对组织丢失的生理反应，缺乏内膜足够丢失量时内膜就不能再生和修复，刮宫术刮除内膜功能层得以再生；

当前第12页\共有46页\编于星期五\3点3）血管结构及功能异常没有高度螺旋化

凝血及纤溶异常；4）血管舒缩因子异常，PGF2多于PGE。

当前第13页\共有46页\编于星期五\3点子宫内膜病理改变1、子宫内膜增生症endometrialhyperplasia（1）单纯性增生simplehyperplasia

镜下腺体及间质数量增加，超过正常增值晚期腺腔囊行扩大，大小不一，外观如瑞士干酪，１％癌变（2）复杂型增生complexhyperplasia，腺体增生明显，子宫内膜增生呈息肉状３％癌变（3）不典型增生atypital

hyperplasia细胞核的改变，核深染，有核分裂相。10-15%癌变当前第14页\共有46页\编于星期五\3点2、增殖期子宫内膜与正常月经周期中子宫增殖期内膜一样3

、萎缩性子宫内膜当前第15页\共有46页\编于星期五\3点子宫内膜增生当前第16页\共有46页\编于星期五\3点当前第17页\共有46页\编于星期五\3点临床表现

失去了正常月经的周期性和出血自限性月经周期紊乱，经期长短不一，出血量因人而异，多者贫血、休克当前第18页\共有46页\编于星期五\3点⑵体征出血多或时间长者常伴贫血；

妇科检查或全身无器质性病变。当前第19页\共有46页\编于星期五\3点诊断---排除性诊断1.详细询问病史：

年龄、月经史、婚育史及避孕措施，全身有无慢性病史病程经过，如发病时间、流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过。

当前第20页\共有46页\编于星期五\3点诊断2.体检全身及妇科排除器质性病变3

.辅助检查诊断性刮宫超声检查阴道涂片子宫内膜检查BBT单项当前第21页\共有46页\编于星期五\3点诊断性刮宫适应症年龄大于35岁；药物治疗无效；存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血者；对未婚者激素治疗失败或疑有器质性病变，经患者或其家属同意后考虑诊刮。当前第22页\共有46页\编于星期五\3点实验室检查

1.血常规：可表现为各种程度的贫血，出凝血时间正常2.性激素测定：雌激素水平位于卵泡期，孕激素水平低

多囊卵巢者的性激素表现例外

3.

BBT：呈单相基础体温4.？阴道脱落细胞涂片检查：致密核表层细胞占15％以上5.？宫颈粘液涂片：不易采样

当前第23页\共有46页\编于星期五\3点当前第24页\共有46页\编于星期五\3点鉴别诊断

异常妊娠或妊娠并发症生殖器官感染生殖器官肿瘤性激素类药物使用不当全身性疾病当前第25页\共有46页\编于星期五\3点治疗原则

青春期：止血、调整周期、恢复排卵生育年龄：止血、调整周期、恢复排卵更年期：止血、调整周期，减少经量为主。安全度过更年期防止内膜病变当前第26页\共有46页\编于星期五\3点治疗

一、一般治疗补血、输血、抗感染，改善全身状况当前第27页\共有46页\编于星期五\3点二、药物治疗一线治疗为药物治疗1.止血根据出血量选择药物及使用方法少量出血者，使用最低有效剂量激素，减少药物副反应对大量出血患者，要求在性激素治疗8小时内见效，24-48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑有器质性病变存在。

当前第28页\共有46页\编于星期五\3点1)雌激素：应用大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血，急性大量出血时易使用大剂量雌激素。2)孕激素：用药七天以上，使持续增生子宫内膜转化为分泌期，停药后子宫内膜完全脱落，起到药物性刮宫作用；稳定溶酶体膜，制止组织崩解出血。当前第29页\共有46页\编于星期五\3点3）雄激素：拮抗雌激素增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。单独使用效果欠佳。4）雌激素、孕激素联合使用效果优于用药避孕药妇康片+倍美力三合激素当前第30页\共有46页\编于星期五\3点2.调整周期止血后必须调周期3-6雌、孕激素序贯疗法（人工周期）。适应症：青春期生育期雌激素水平低者雌、孕激素联合应用适应症：生育期内源性雌激素水平高者及绝经过渡期功血孕激素后半周期疗法适应症：青春期及绝经过渡期当前第31页\共有46页\编于星期五\3点3.促排卵有生育要求的无排卵不孕患者，青春期不提倡使用促排卵药物克罗米酚、HCG、HNG、GnRHa当前第32页\共有46页\编于星期五\3点药物治疗（具体方法）炔诺酮(妇康片)5～7.5mg口服，每6小时一次，一般用药4次后出血量明显减少或停止，改为8小时一次，再逐渐减量，每3日递减1/3量，直至维持量每日5mg，持续用到血止后20日左右停药，停药后3-7日发生撤药性出血。

妊马雌酮l.25～2.5mg，1.25mg/d，己烯雌酚1-2mg，苯甲酸雌二醇肌注2mg，每6-8小时一次，血止后每3日递减1/3量直至维持量不论应用何种雌激素，血止后2周开始加用孕激素，使子宫内膜转化，可用甲羟孕酮l0mg口服，每日一次，共10日停药。当前第33页\共有46页\编于星期五\3点药物治疗（具体方法）雄激素:25-50mg1/日*3天雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。但大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其迅速修复，单独应用效果不佳。

当前第34页\共有46页\编于星期五\3点药物（具体方法）联合用药:联合用药的止血效果优于单一药物，①青春期功血在孕激素止血时，同时配伍小剂量雌激素，以克服单一孕激素治疗的不足，可减少孕激素用量，并防止突破性出血。〕具体采用妇康片6-8片，每6-8小时一次，血止后按上法递减至维持量，每日4片，共20日停药。倍美力0.625mg，或乙烯雌酚0.25-0.5mg每日1片②围绝经期功血则在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素，具体用三合激素(黄体酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睾酮25mg)2ml肌注，每12小时一次，血止后递减至每3日一次，共20日停药。

当前第35页\共有46页\编于星期五\3点手术治疗未婚者慎用

①刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血患者

②子宫内膜去除术经量多的绝境过渡期和激素治疗无效的无生育要求的功血

③子宫切除当前第36页\共有46页\编于星期五\3点排卵性月经失调多发生于生育年龄妇女。虽然有排卵功能，但黄体功能异常两种类型：黄体功能不足子宫内膜不规则脱落当前第37页\共有46页\编于星期五\3点黄体功能不足Lutealphasedefect定义：有排卵，黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，子宫内膜分泌反应不良病理改变：子宫内膜往往分泌不佳，腺体与间质不同步。有时黄体分泌功能正常，但维持时间短分泌反应落后2日

当前第38页\共有46页\编于星期五\3点临床表现：月经周期缩短；不易受孕孕早期流产诊断：临床表现BBT<11天，<0.3度子宫内膜病理所见妇科检查当前第39页\共有46页\编于星期五\3点治疗：1.促进卵泡发育可罗米酚2.促进月经中期LH峰hCG3.黄体功能刺激疗法排卵后hCG4.补充黄体功能黄体酮5.治疗高泌乳素血征当前第40页\共有46页\编于星期五\3点子宫内膜不规则脱落定义：有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，子宫内膜不规则脱落。病理改变月经期第五、六天见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存当前第41页\共有46页\编于星期五\3点临床表现：经期延长，长达9-10天，淋漓不断诊断：临床表现经期延长BBT双相，下降缓慢，子宫内膜病理改变治疗：孕激素对下丘脑－垂体－卵巢轴负反馈，使黄体萎缩，hCG当前第42页\共有46页\编于星期五\3点当前第43页\共有46页\编于星期五\3点使用性激素的注意事项

（一）性激素对其他器官的影响对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾脏，故对某些肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良反应。（二）勿间断治疗治疗中勿随意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波动而影响疗效，甚至引起不规则出血。（三）治疗期限人工周期疗法以连用3个周期为宜，然后停药观察，以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，再酌情使用。当