冠心病诊断与治疗的现代观点

心电图示例当前第1页\共有72页\编于星期五\3点一般概念骨骼肌＝0.2ml/min/g

大脑＝6ml/min/g

心肌＝8－10ml/min/g

因此，心肌对缺血最敏感当前第2页\共有72页\编于星期五\3点当前第3页\共有72页\编于星期五\3点心肌梗死（1）早期（超急性期）：几小时，一般<48小时心电图：以损伤为主，T波振幅升高，ST段抬高（2）急性期：数小时～数日心电图：T波倒置；ST段由抬高逐渐下降到基线；坏死性Q波（3）近期：数周～3个月心电图：T波由倒置逐渐恢复；ST段已在基线；坏死性Q波（4）陈旧期：3个月以上心电图：病理性Q波当前第4页\共有72页\编于星期五\3点心肌梗死心电图的演变及分期

急性心肌梗死心电图演变规律示意图当前第5页\共有72页\编于星期五\3点心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）当前第6页\共有72页\编于星期五\3点心肌梗死的定位诊断当前第7页\共有72页\编于星期五\3点心肌梗死的定位诊断当前第8页\共有72页\编于星期五\3点心肌梗死的定位诊断当前第9页\共有72页\编于星期五\3点当前第10页\共有72页\编于星期五\3点脑血管疾病当前第11页\共有72页\编于星期五\3点心包炎当前第12页\共有72页\编于星期五\3点冠心病诊断（分以下五类）原发心源性猝死心绞痛（劳力、自发、混合、变异、卧位、微血管性）心肌梗死（ST段上抬，非ST段上抬型；透壁、非透壁；Q波、非Q波）心力衰竭心律失常当前第13页\共有72页\编于星期五\3点心绞痛（anginia）分型

WHO分型 Braunwald分型

初发（2月内）劳力型稳定稳定型（本质：冠脉病变稳定）恶化自发型不稳定型（本质：病变不稳定）混合型变异型变异型（冠脉痉挛性闭塞）

微血管型微血管型（X-Syndrom）当前第14页\共有72页\编于星期五\3点

急性冠脉综合症（ACS）

心源性猝死（SCD）不稳定性AP（uA）

急性心肌梗死ST上抬型非ST上抬型

上述任何临床分型均为冠心病的“表象”，关键要抓住其“本质”当前第15页\共有72页\编于星期五\3点CHD的病理生理（本质）稳定斑块

冠脉慢性狭窄或闭塞

劳力性AP、心衰（机械堵塞）（70%-100%）冠脉粥样硬化（冠脉斑块）

不稳定斑块

斑块破裂

冠脉“急性”

ACS

（易损斑块）

（血栓形成）

狭窄或闭塞当前第16页\共有72页\编于星期五\3点ACS的病理生理（本质）

冠脉易损斑块

斑块破裂（脂核大内衬薄）（高血压、冠脉痉挛、剧裂运动）

血小板粘附

聚集、释放反应

冠脉“急性”痉挛

+

狭窄或闭塞

血栓形成

ACS（SCD，UA，AMI）

当前第17页\共有72页\编于星期五\3点泡沫细胞脂质条纹间质损害粥样斑块纤维化斑块多重损伤/破裂内皮功能障碍平滑肌和胶原从第一个10年从第三个10年从第四个10年进展主要由于：脂质聚集血栓形成,血肿AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化病变进程当前第18页\共有72页\编于星期五\3点外膜稳定型斑块（病变）纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂质核内皮细胞内膜平滑肌细胞

(修复型)中层平滑肌细胞(可伸缩型)当前第19页\共有72页\编于星期五\3点外膜lipidcore脂质核不稳定型斑块（病变）发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚当前第20页\共有72页\编于星期五\3点不稳定型心绞痛/非Q波急性心梗稳定型斑块不稳定斑块斑块破裂当前第21页\共有72页\编于星期五\3点诊断

劳力型心绞痛均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；心绞痛症状多样,但呈‘一过性’。

轻：“一过性”胸闷不适，或胃部不适感；中：“一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发重：心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（AMI）。停止用力或含TNG1-2#后能迅速（3-5’）缓解；当前第22页\共有72页\编于星期五\3点持续时间3-10分钟（一过性），不>30’，否则AMI或非心绞痛；临床特点是“心绞痛症状”呈一过性；是由于冠脉固定狭窄（>70%）所致；发作时可有ECGST段，缓解后ST段迅速恢复等电位线，这有确诊价值；无心绞痛发作时，ECG多正常，这不能除外劳力性心绞痛的诊断。心肌酶（-），TnT（-）；运动ECG和/或同位素试验多（＋），即可确诊。当前第23页\共有72页\编于星期五\3点稳定劳力型心绞痛稳定：发作诱因、频度、程度、持续时间等均在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈运动则诱发，不做该运动不发作；劳力型：典型劳力型心绞痛发作特点；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；治疗效果好，突发为AMI少；稳定是相对的。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型心绞痛，产生AMI。当前第24页\共有72页\编于星期五\3点初发劳力型心绞痛病史在一月内（多在2周内）；典型劳力型心绞痛发作特点；多由冠脉斑块破裂所致；属不稳定性心绞痛；极易发生AMI。当前第25页\共有72页\编于星期五\3点恶化劳力型心绞痛原有劳力型心绞痛的基础；近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长；由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂所致伴狭窄突然加重；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂所致；属不稳定性心绞痛。当前第26页\共有72页\编于星期五\3点自发型心绞痛心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关；常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；症状同劳力型心绞痛，症状重些；需含NTG方可缓解，也可自行缓解；可出汗、面色苍白；持续时间长短不等（5-15分钟），不>30分钟，呈一过性；心绞痛发作时，ECG有ST段下移，缓解后多数迅速回到等电位线，少数可遗留ST-T改变；当前第27页\共有72页\编于星期五\3点无心绞痛发作时，ECG多正常，也可有ST-T改变；心肌酶学一般不高，但TnT可（＋）。由于冠脉固定狭窄不重（<50％）的基础上发生了斑块破裂；导致血小板聚集、血栓形成和血管痉挛，引起冠脉供血减少所致；属不稳定性心绞痛，易致AMI；ECG、同位素运动试验可以阴性，这不能否定自发性心绞痛的存在；典型的心绞痛发作症状伴ECGST段一过性下移即可确诊。当前第28页\共有72页\编于星期五\3点变异型心绞痛（Prizmetal’sVariantAngina）是一种特殊类型的自发型心绞痛；多在凌晨（3-6点）发作，也有到7-8点发作者；心绞痛症状重，可有出汗、面色苍白、恶心、呕吐，甚至濒死感；需含NTG可缓解，也可自行缓解；持续时间10-20’，不>30’，也呈“一过性”否则AMI；发作时伴ECG相应导联一过性ST段上抬，胸痛缓解后ST段迅速回至等电位线，即有确诊价值；当前第29页\共有72页\编于星期五\3点部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（VT甚至Vf）产生晕厥；ECG监测或Holter若发现一过性ST段上抬，方能诊断为变异型心绞痛；由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛所致；若以后发生AMI，则部位与以往ST段上抬的部位一致；心肌酶一般不高，严重时可升高，TnT可以（＋）；ECG、同位素运动试验一般均为（-），可有少数为（＋）。当前第30页\共有72页\编于星期五\3点微血管型心绞痛（x综合征）典型的劳力型心绞痛发作特点伴ECGST段一过性下移；

运动ECG（＋）；冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（-）（除外冠脉痉挛）；同位素运动试验可以（-），也可（＋），前者居多；可能是微血管痉挛或功能失调所致；临床预后好。当前第31页\共有72页\编于星期五\3点混合型心绞痛（劳力＋自发型心绞痛）在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，致血小板聚集、血栓形成和痉挛所致；或固定狭窄严重，张力稍增加即濒临闭塞而引起心绞痛发作；也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂致血小板聚集、血栓形成和痉挛所致；属于不稳定性心绞痛。当前第32页\共有72页\编于星期五\3点卧位型心绞痛平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；过去有多年劳力性心绞痛病史（>10年），并有冠状动脉储备受损加重的过程，最终发展到严重受损，冠脉病变多为多支和严重狭窄病变；机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。这是劳力型心绞痛中的“极型”即极度劳力型心绞痛。当前第33页\共有72页\编于星期五\3点心绞痛的治疗急救治疗

控制发作常规治疗

预防复发冠脉再通治疗－－彻底根治当前第34页\共有72页\编于星期五\3点心绞痛的急救处理临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓解心绞痛的急救措施则相似。程序如下：心绞痛发作除去诱因立即含服NTG、硝苯地平NTGIV监护吗啡IV吸氧不缓解（>30’）考虑AMI当前第35页\共有72页\编于星期五\3点去除诱因若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用力）因素诱发，则去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速缓解。口含NTG：NTG0.6-1.2mg(1-2#）S.LISDN5mgS.LISND口腔喷雾剂，口喷2-4次5分钟后可重复使用绝大多数心绞痛均能在3-5’左右缓解当前第36页\共有72页\编于星期五\3点NTG缓解心绞痛的作用机制：

扩张V左心前负荷室壁张力心肌耗氧量（心内膜下供血）

扩张A左室后负荷

扩张冠状动脉和侧枝循环心肌供血当前第37页\共有72页\编于星期五\3点口含钙拮抗剂硝苯地平5mgS.L可重复2-3次；对NTGSL反应欠佳、或伴BP、或冠脉痉挛为主的心绞痛一般都能凑效；机制：扩冠增加冠脉供血；降血压使左室后负荷心肌耗氧量。当前第38页\共有72页\编于星期五\3点心绞痛发作一旦控制，应预防复发--见常规治疗；心绞痛发作经上述处理仍不能缓解，特别已>30’时，应考虑有AMI的可能；治疗应按AMI处理，并检查心肌酶以确诊，或应注意其鉴别诊断，除外心绞痛的诊断。当前第39页\共有72页\编于星期五\3点心绞痛的常规治疗－预防复发－

原则：降低心肌耗氧量＋增加冠脉供血+稳定斑块－心肌耗氧量的决定因素：

HRSBp

心肌收缩力

室壁张力当前第40页\共有72页\编于星期五\3点劳力型心绞痛重要是：使心肌耗氧量，

使HR、SBP和心肌收缩力、室壁张力

用药：硝酸酯＋-受体阻滞剂＋钙拮抗剂

目标：HR控制在60次/min左右，

血压控制在110/70mmHg左右。当前第41页\共有72页\编于星期五\3点自发型心绞痛主要是稳定斑块＋增加冠脉供血抗血小板：ASA抗凝：肝素、低分子肝素抗痉挛（增加冠脉供血）：硝酸酯＋钙拮抗剂混合型心绞痛治则降低心肌耗氧量＋稳定斑块＋增加冠脉供血措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯＋-受体阻滞剂＋钙拮抗剂当前第42页\共有72页\编于星期五\3点变异型心绞痛治则：抗痉挛＋稳定斑块用药：硝酸酯＋钙拮抗剂卧位型心绞痛治则：降低心肌耗氧量＋增加冠脉供血用药：联合应用硝酸酯＋-受体阻滞剂＋钙拮抗剂微血管型心绞痛按劳力型心绞痛处理初发劳力、恶化劳力型心绞痛降低心肌耗氧量＋稳定斑块。抗血小板、抗凝，硝酸酯＋-受体阻滞剂当前第43页\共有72页\编于星期五\3点冠脉再通治疗－－根治治疗PTCA＋支架植入术

根据病变情况选择（至少要有一支70％狭窄病变）CABG术当前第44页\共有72页\编于星期五\3点ACS的治疗措施选择药物、PCI、CABGST↑ACS：PCI/溶栓 首选药物 基本治疗 CABG 适合不能行PCI者非ST↑ACS：药物 基础治疗PCI/溶栓 能否首选？ CABG 适合药物不能控制，又不能行PCI者当前第45页\共有72页\编于星期五\3点1.降胆固醇、稳定斑块:抗炎症(hs-CRP)、感染(他汀类)2.

抗血小板粘附/激活作用/聚集反应:(ASA,氯吡格雷，IIb/IIIa抑制剂)3.抗凝血酶:(肝素/低份子肝素)4.抗心肌缺血、减少坏死面积:

受体阻滞剂、硝酸盐类等血小板IIb/IIIa受体人纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白凝块ACS的药物治疗及其

药理作用机制当前第46页\共有72页\编于星期五\3点非ST段抬高ACS的抗凝治疗抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受体拮抗剂抗凝：低分子肝素（LMWH）优于普通肝素抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂稳定斑块：他汀类当前第47页\共有72页\编于星期五\3点急性心肌梗塞（AMI）诊断：典型的临床表现ECG动态演变有任何2个均可确诊心肌酶异常因此，持续胸痛>30’,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG1-2＃不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。当前第48页\共有72页\编于星期五\3点心肌梗塞当前第49页\共有72页\编于星期五\3点AMI的特殊表现以心衰为首发表现－急性肺水肿（大缺血，小梗死）以晕厥为首发表现－AVB伴大汗、面色苍白、HR30－40bpm以心源性休克为首发表现－AVB伴BP、HR以上腹痛为首发表现－伴恶心、呕吐、大汗淋漓当前第50页\共有72页\编于星期五\3点AMI的鉴别诊断

主动脉夹层动脉瘤－胸痛剧烈，无ECG变化心绞痛－胸痛<30’急性肺栓塞－ECGSIQIIITIII气胸－CXR可鉴别心包炎、心肌炎－ECG广泛ST上抬急腹症－有腹部体征，ECG无变化当前第51页\共有72页\编于星期五\3点AMI的治疗原则--急救处理时间就是心肌时间就是生命当前第52页\共有72页\编于星期五\3点AMI的治疗原则尽快给予再灌注治疗，使闭塞的冠脉迅速再通当前第53页\共有72页\编于星期五\3点AMI的治疗流程一般治疗：镇痛、吸氧、阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、美托洛尔、降压治疗再灌注治疗溶栓（IV）--r-tPA

U.K

急诊PTCA当前第54页\共有72页\编于星期五\3点溶栓治疗优点：国内已普及和推广；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；基层医院也可开展；再通率可达60-80％。缺点：有禁忌症；TIMIIII级血流低，30-35％；再闭塞率高，约30％；出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。当前第55页\共有72页\编于星期五\3点适应症AMI伴ECGST段上抬持续>30’,含NTG未恢复者；年龄<70岁；发病<12小时；无溶栓禁忌症者。当前第56页\共有72页\编于星期五\3点禁忌症--怕出血并发症出血倾向和凝血功能障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；不能控制的高血压（160/110mmHg）；半年内TIA或脑血管病发作史；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。当前第57页\共有72页\编于星期五\3点溶栓剂r-tPA(基因重组组织型纤溶酶原激活物）U.K(尿激酶）瑞替普酶当前第58页\共有72页\编于星期五\3点并发症出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%；过敏：SK常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹；低血压：SK、rSK多见，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。