关节置换围手术期血液管理

人工关节置换术是目前治疗严重膝关节病变的有效手术方法，手术量逐年增加。但是作为一项择期手术，人工关节置换术围手术期存在大量失血和异体输血率较高等血液管理问题。欧洲多中心调查显示，初次单侧人工全膝关节置换失血量为1934mL[1]

。术后重度贫血会导致感染增加、康复时间延长甚至危及患者生命，增加死亡率[2]。前言[1]RosencherN,KerkkampHE,MacherasG,etal.OrthopedicSurgeryTransfusionHemoglobinEuropeanOverview(OSTHEO)study:bloodmanagementinelectivekneeandhiparthroplastyinEurope.Transfusion,2003,43(4):459-469。[2]StulbergBN,ZadzilkaJD.Bloodmanagementissuesusingbloodmanagementstrategies.JArthroplasty,2007,22(4Suppl1):95-98.当前第1页\共有28页\编于星期五\2点异体输血是治疗人工关节置换术后失血性贫血的常规方案。尽管异体输血技术已有显著提高，但是仍存在医源性感染、输血反应、免疫反应等风险。因此需要制定人工关节置换术的围手术期血液管理策略是非常有必要的，在保障患者安全同时减少异体输血需要，同时达到促进患者康复的目的。当前第2页\共有28页\编于星期五\2点此外，随着对人工关节置换术围手术期研究的深入，围手术期的自体血储备、促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）、抗纤溶药物、自体血回输等多种技术也已广泛用于临床血液管理。现根据术前、术中和术后不同时期的血液管理方法作一报道。当前第3页\共有28页\编于星期五\2点术前血液管理

术前处置措施也有助于增加术后红细胞生成，从而加快血红蛋白水平的恢复。术前血液管理方法包括补充铁剂、使用EPO和术前自体血储备（preoperativeautologousdonation，PAD）。当前第4页\共有28页\编于星期五\2点铁剂的应用接受人工关节置换术患者以老年人居多，同时伴营养不良以及长期口服消炎止痛药是导致术前贫血的主要原因，其中以缺铁性贫血为主[3]120/130[3]KapadiaBH,BanerjeeS,IssaK,etal.Preoperativebloodmanagementstrategiesfortotalkneearthroplasty.JKneeSurg,2013,26(6):373-377.当前第5页\共有28页\编于星期五\2点EPO

EPO是哺乳动物肾脏分泌的一种糖蛋白，具有促进幼稚红细胞增殖、分化和成熟等作用，当人体处于缺氧状态时其分泌量增加[4]。EPO上市之初主要用于治疗慢性肾功能衰竭所致的肾性贫血，近年则广泛用于外科围手术期红细胞动员，尤其对预计有输血倾向的患者，应用EPO能有效降低输血率。在合理应用前提下，EPO有望成为一项有效的血液管理措施。[4]JelkmannW.Erythropoietin:structure,controlofproduction,andfunction.PhysiolRev,1992,72(2):449-489.当前第6页\共有28页\编于星期五\2点PAD

PAD是指在术前3～4周通过自体采血方式采集1～2U全血细胞，保存备用。同时自体采血后能刺激人体造血功能代偿，达到扩容目的。但目前临床对PAD的使用意见尚未统一。当前第7页\共有28页\编于星期五\2点术中血液管理

术中血液管理旨在减少术中和术后失血量，基本措施包括抗纤溶治疗、使用止血带等。当前第8页\共有28页\编于星期五\2点止血带当前第9页\共有28页\编于星期五\2点抗纤溶治疗

抗纤溶药物是通过减少纤溶酶激活，从而减少纤溶，稳定纤维血栓，减少出血。主要研究焦点为氨甲环酸。氨甲环酸作为一种合成的赖氨酸衍生物，能高度亲和纤维酶原上的赖氨酸位点，阻断纤溶酶降解过程，有效达到止血目的[5]。[5]SabatiniL,AtzoriF,RevelloS,etal.Intravenoususeoftranexamicacidreducespostoperativebloodlossintotalkneearthroplasty.ArchOrthopTraumaSurg,2014,134(11):1609-1614.当前第10页\共有28页\编于星期五\2点TKA术中松止血带前10min内静脉滴注TXA（10mg/kg）能有效减少围手术期失血量，降低输血量及输血患者比例，且不增加VTE发生风险[6]。

TKA术中局部应用氨甲环酸联合引流管夹闭4小时可显著降低TKA术后失血量，输血率及皮下瘀斑面积大于百分之一发生率，并未增加血栓形成风险，是安全有效的[7]。[6]黄子达，张文明，李文波。氨甲环酸减少人工全膝关节置换术后失血量的自身对照研究。ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,March2015,Vol.29,No.3.[7]杨朝君孙智文张爱民。氨甲环酸关节腔注射联合引流管夹闭4小时在单侧全膝关节置换术中止血效果分析。中华损伤与修复杂志(电子版)2014年第9卷第6期.当前第11页\共有28页\编于星期五\2点术后血液管理

术后血液管理方法包括使用自体血回输系统，术后给予EPO或者联合铁剂以及严格的输血指征。当前第12页\共有28页\编于星期五\2点自体血回输系统

自体血回输系统是将术中出血或术后引流管内的引流血经过过滤、洗涤，在术后6h内重新输入患者体内。但相关研究报道的临床效果结论不一，尚缺乏高等级临床证据支持其在临床中的常规应用。当前第13页\共有28页\编于星期五\2点输血指针血液管理策略中降低异体血输血率的最重要方法是采取严格的输血指征。国内外相关指南主要推荐以下输血指征[8,9]：血红蛋白水平低于7g患者考虑输血；血红蛋白水平高于10g的患者可以不输注红细胞；血红蛋白水平在7～10g之间的患者，是否输血取决于患者贫血程度、心肺功能以及血流动力学情况，这部分患者的生命体征及心电图对评估是否存在缺氧具有重要意义。[8]

国家卫生和计划生育委员会.临床输血技术规范.柳州医学,2012,25(1):75-77.[9]NapolitanoLM,KurekS,LuchetteFA,etal.Clinicalpracticeguideline:redbloodcelltransfusioninadulttraumaandcriticalcare.JTrauma,2009,67(6):1439-1442.当前第14页\共有28页\编于星期五\2点输血EPO+铁贫血的治疗选择当前第15页\共有28页\编于星期五\2点EPO+铁剂治疗BFU-E：爆式红系集落形成单位CFU-E：红系集落形成单位蔗糖铁说明书血液造血干细胞BFU-E网织红细胞幼红细胞原红细胞CFU-EEPO蔗糖铁约6-7天骨髓EPO+蔗糖铁最佳的补血搭档减少输血需求，提高患者的生存质量，更加符合病人的生理状况当前第16页\共有28页\编于星期五\2点我科目前执行的方案当前第17页\共有28页\编于星期五\2点用药方案：

益比奥10000U，皮下注射，1支/隔日

蔗糖铁200mg/5mL，静脉滴注，2支/隔日小小变了下，两种联合用药术后每天一次执行医嘱。当前第18页\共有28页\编于星期五\2点典型又特别的病例基本信息：卢XX，67岁，女性，爱好：跳广场舞。主诉：右膝关节疼痛10年，加重伴行走困难2年。查体：患者跛行明显，行走极缓慢，右膝关节可见明显内翻畸形，内侧关节间隙压痛明显，右膝关节主被动屈曲80度受限，伸直欠10度。当前第19页\共有28页\编于星期五\2点当前第20页\共有28页\编于星期五\2点当前第21页\共有28页\编于星期五\2点当前第22页\共有28页\编于星期五\2点当前第23页\共有28页\编于星期五\2点当前第24页\共有28页\编于星期五\2点当前第25页\共有28页\编于星期五\2点当前第26页\共有28页\编于星期五\2点总结

人工膝关节置换术围手术期血液管理方式众多，在临床实践中可以结合患者实际情况进行整合。对贫血患者，术前单独使用EPO或者联合铁剂可以减少术后输血率；术中使用止血带及静脉输注氨甲环酸也能有效控制术中出血,同时关节腔内注射1