冠心病诊治误区及介入治疗适应证

冠心病诊治误区及介入治疗适应证抚顺矿务局总医院心内科依仁科当前第1页\共有89页\编于星期五\3点冠心病急性冠脉综合征慢性稳定型心绞痛当前第2页\共有89页\编于星期五\3点急性冠脉综合征不稳定心绞痛当前第3页\共有89页\编于星期五\3点冠心病发病年轻化心肌梗死（MI）发病年龄前移，30-40岁MI占住院病人的20%半数突发致残或致命：50%的冠心病首发症状为急性心肌梗死或猝死每100个MI病人，40-45人院前死亡远期预后差心绞痛、心梗后存活病人，如不及时恰当救治生活质量降低、劳动力受损、远期死亡率增加。当前第4页\共有89页\编于星期五\3点进行性

狭窄

血管痉挛

斑块破裂,

出血,

血栓缺血/坏死心肌缺血/坏死性事件当前第5页\共有89页\编于星期五\3点当前第6页\共有89页\编于星期五\3点急性冠脉综合征的病理生理学FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46Mural血栓

(不稳定性心绞痛/

非Q波性心肌梗死)脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙阻塞性血栓

(Q波心肌梗死)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例当前第7页\共有89页\编于星期五\3点管腔内“红”血栓：纤维蛋白和红细胞过渡区：纤维蛋白和血小板斑块破裂区“白”血栓：富含血小板富含脂质的粥样斑块溶栓后暴露出富含高度激活的血小板的过渡区血栓和白血栓，血小板再聚集，血栓形成，再闭塞强化抗栓治疗：阿司匹林、氯吡格雷血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂肝素、低分子肝素血栓的病理生理学当前第8页\共有89页\编于星期五\3点心肌梗死前斑块的狭窄程度FalkEetal,Circulation,1995.狭窄狭窄狭窄当前第9页\共有89页\编于星期五\3点动脉粥样硬化血栓形成可防可控!!!90%的心肌梗死可被传统因素预测---血脂异常 ---腹型肥胖---吸烟 ---缺乏运动---糖尿病 ---饮食缺少蔬菜水果---高血压 ---紧张

InterheartStudy当前第10页\共有89页\编于星期五\3点动脉粥样硬化血栓形成可防可控!!!10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防InterheartStudy美国近30年来人均寿命延长6年，3.9年归因于心血管病的有效预防当前第11页\共有89页\编于星期五\3点供氧需氧心肌缺血

氧的供需不平衡CrossmanDC.Heart.2004;90:576-580.GershBJ,BraunwaldE,BonowRO.In:BraunwaldE,ZipesDP,LippyP,eds.HeartDisease.6thed.2001:1272-1363.冠脉血流减少收缩力心率前负荷后负荷当前第12页\共有89页\编于星期五\3点误区一过分依赖现代化检查手段，忽略病史、体检和基本检查方法仅根据心电图ST－T改变诊断冠心病老年人＋心律失常＝冠心病当前第13页\共有89页\编于星期五\3点冠心病诊断症状典型心绞痛病史心肌梗死临床评估体征实验室检查心肌酶改变ECG缺血性ST-T改变UCG节段性室壁运动障碍运动ECG、运动核素心肌显像、运动UCG

心肌缺血证据冠状动脉CT冠脉狭窄>50%冠状动脉造影（CAG）冠脉狭窄>50%当前第14页\共有89页\编于星期五\3点典型心绞痛诱因：劳力性、情绪激动、遇冷发作疼痛性质：胸骨后紧缩、压迫、沉重、窒息感，可向颈、肩部、左上肢放射，为钝痛多不是尖锐性疼痛范围：拳头或巴掌大，片状而非点状持续时间：15分钟以内，休息或含服硝酸甘油1-5分钟缓解当前第15页\共有89页\编于星期五\3点劳力心绞痛的加拿大

心血管协会分级I级日常生活不引起心绞痛发作，重体力活动引起发作II级日常活动轻度受限，在饭后、冷风、情绪激动时更明显III级日常活动显著受限，步行一个街区（100~200米）或上一层楼即可引起心绞痛发作IV级轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作当前第16页\共有89页\编于星期五\3点I、II级心绞痛应评价缺血的范围、严重程度，决定是否行冠脉造影III、IV级心绞痛应行冠脉造影决定进一步治疗III、IV级心绞痛有高血压、MI史、糖尿病、休息时ECGST段下移为高危组劳力心绞痛的加拿大

心血管协会分级当前第17页\共有89页\编于星期五\3点稳定性心绞痛临床危险分层组别加拿大心脏病医学会心绞痛分类（I～IV）运动试验指标（Bruce或MET方法）发作时ECG低危险组I、IIIII级或6METS以上ST段压低≤1mm中危险组II、III低于III级或6METS，心率>130次/分ST段压低>1mm高危险组III、IV低于II级或4METS，心率<130次/分ST段压低>2mm当前第18页\共有89页\编于星期五\3点冠心病心肌缺血评价 敏感性特异性运动ECG68%77%运动核素心肌显像85-90%70-75%运动UCG80-85%84-86%当前第19页\共有89页\编于星期五\3点冠状动脉造影术----冠心病诊断的金标准能够准确显示冠状动脉及分支的解剖及病理改变明确诊断、病变程度，为选择治疗手段提供依据确诊冠心病当前第20页\共有89页\编于星期五\3点结论心电图ST-T改变有多种原因老年人心律失常应除外冠心病，但不等于冠心病心电图正常不能除外冠心病冠心病诊断应结合症状及相关检查当前第21页\共有89页\编于星期五\3点误区二

胸痛不典型，不是冠心病当前第22页\共有89页\编于星期五\3点胸痛心肌缺血时不一定都有胸痛，部分病人存在冠脉严重病变，临床无症状，可发生严重冠脉事件胸痛不一定都是心绞痛，需要和以下疾病鉴别：胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋软骨炎、反流性食道炎、颈椎病、心脏神经官能症等当前第23页\共有89页\编于星期五\3点误区三介入治疗优于溶栓治疗滥用介入技术，过分强调支架在冠心病治疗中的地位，忽视药物治疗当前第24页\共有89页\编于星期五\3点急性心肌梗死治疗目标恢复心肌再灌注尽早、完全、持久限制梗死面积保护LV功能避免心力衰竭和心源性休克解决残余狭窄降低死亡率、改善预后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.SchröderR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.当前第25页\共有89页\编于星期五\3点时间就是心肌，时间就是生命急性ST型抬高心肌梗死的治疗

-心肌再灌注静脉溶栓治疗球囊扩张术及支架置入术（PCI） 当前第26页\共有89页\编于星期五\3点AMI治疗的目标：30分内溶栓AdaptedfromRogersWJ.AmJMed.1995;99:195-206,withpermission.<30minECG、心肌坏死血清标记物、症状（胸痛中心）决定是否适合溶栓治疗静脉溶栓治疗开始

症状急诊诊断决策药物求救（有胸痛到医院）急救运输系统（999急救联盟）当前第27页\共有89页\编于星期五\3点溶栓治疗的缺点梗死相关动脉开通率低

TIMI2-3级血流60-80%

TIMI3级血流30-60%出血并发症高致命或致残的颅内出血0.5%-1.5%非致命的出血20-40%，如胃肠道、泌尿道和穿刺部位出血等残留重度冠状动脉狭窄妨碍了存活心肌功能恢复 再缺血和再梗死发生率高（4-10%）梗死相关血管开通的时间滞后45-50分钟当前第28页\共有89页\编于星期五\3点PCI主要优势

PCI较溶栓治疗血管开通率高立即了解冠脉解剖，对患者有更好的处理

PCI中心有更好的设备，更有经验的人员，保证患者预后的改善当前第29页\共有89页\编于星期五\3点当前第30页\共有89页\编于星期五\3点当前第31页\共有89页\编于星期五\3点PCIvs溶栓---短期临床预后PCIFrequency(%)P=0.0002P=0.0003P<0.0001P<0.0001P<0.0001P=0.0004P=0.032P<0.0001DeathDeath,

no

SHOCK

dataRecurr.MIRecurr.

IschemiaTotalStrokeHemorrh.StrokeMajorBleedDeath

MI

CVAFibrinolysisN=7739Keeleyetal.TheLancet2003;361:13.当前第32页\共有89页\编于星期五\3点PCI与溶栓的比较○○○○○○○○○○○○○○○○○○23RCTs○P=0.006有利于PCINallamothu&BatesAIC‘03-5051015020406080100120与PCI相关的延迟（在随机临床试验中，就诊至首次球囊扩张的时间－就诊至溶栓时间）降低了PCI对病死率的效益有利于溶栓N=7419与PCI相关的延迟（min）死亡绝对危险性降低（％）当前第33页\共有89页\编于星期五\3点AMI急诊PCI存在的问题血管造影设备有经验的介入治疗医生，24小时听班难以普及，在发达国家也是如此费用问题转运的耽搁削弱了PCI的益处当前第34页\共有89页\编于星期五\3点溶栓vs直接PCI溶栓血流TIMI3级比例60%再梗死发生率~4%卒中总发生率~2%ICH发生率<1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实直接PCI血流TIMI3级比例80-90%再梗死发生率<2%卒中总发生率~1%ICH发生率~0.2%受导管室数量限制白天与夜晚有经验的手术小组时间延迟(>1h)当前第35页\共有89页\编于星期五\3点ACC指南急诊PCI的时间延误削弱了介入治疗的优势PCI仅显示出微弱的优势如果PCI耽搁时间达到60－90分钟，即丧失了病死率方面的优势STEMI极早期，溶栓具有更大的优势当前第36页\共有89页\编于星期五\3点症状呼叫ED再灌注治疗延迟心肌坏死增加时间决定治疗效果当前第37页\共有89页\编于星期五\3点溶栓或PCI？治疗选择三小时以内的急性ST段抬高的心肌梗死，溶栓或介入的获益相似治疗策略取决于适应症和治疗条件，应尽量避免任何治疗延误当前第38页\共有89页\编于星期五\3点稳定性心绞痛的介入治疗更应重视药物而非介入治疗低危患者：调脂、抗血小板、改善冠状动脉缺血等药物减少心脏缺血事件、改善缺血症状高危及多支血管病患者，PCI缓解症状更为显著当前第39页\共有89页\编于星期五\3点误区四冠心病治疗仅使用缓解心绞痛症状的药物如硝酸酯类忽略了改善预后的药物如阿司匹林、他汀、β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）忽视PCI与CABG术后及冠心病病人的二级预防当前第40页\共有89页\编于星期五\3点治疗的主要目的预防心梗和死亡并由此延长生命减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善生活质量应使用预防心梗和死亡药物，同时进行抗心绞痛和抗心肌缺血治疗，以减轻症状、改善生活质量AnnInternMed.2004;141:562-567.冠心病药物治疗

——治疗原则当前第41页\共有89页\编于星期五\3点症状预后阿司匹林0++他汀类0++ACEI(+)+(+)β-受体阻滞剂++(+)*硝酸盐+0CCBs+(+)0*MI后用于冠心病治疗的药物当前第42页\共有89页\编于星期五\3点四类降低冠心病死亡率的药物药物危险性减少(%)5年心血管事件发生率(%)无药物治疗020.0阿司匹林2515.0受体阻滞剂2511.3ACEI258.4降脂药305.9同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少70%5年中，每治疗7位患者，便可减少1例主要心血管事件FonarowGC.RevCardiovascMed.2003;4(suppl3):537-46.当前第43页\共有89页\编于星期五\3点预防心梗和死亡并减少症状的药物治疗建议有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用下列药物：阿司匹林（IA）或氯吡格雷（不能用阿司匹林时）（IIB）既往有心梗的患者（IA）或既往无心梗的患者（IB）可使用β阻滞剂使用他汀类药物降低LDL-C（IA）有ACEI适应证的患者(如高血压、心力衰竭、左心室功能不全、既往心肌梗死伴左心室功能障碍或糖尿病)应给予ACEI（IA）当前第44页\共有89页\编于星期五\3点对ACS后或PCI放置支架后的病人使用氯吡格雷与阿司匹林联用至1年(ⅠB)CABG病人应在术后48小时内使用阿司匹林，以减少大隐静脉闭塞，有效剂量100-325mg/d，可服高于162mg/d剂量连续一年(ⅠB)当前第45页\共有89页\编于星期五\3点使用下列药物减少症状：舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂缓解心绞痛（证据级别：B）β阻滞剂禁忌或不耐受时，可使用CCB（长效）或长效硝酸酯类药物（证据级别：B）β阻滞剂单药治疗不能完全缓解症状时，可在β阻滞剂的基础上联合使用CCB或长效硝酸酯类药物（证据级别：B）AnnInternMed.2004;141:562-567.预防心梗和死亡并减少症状

—药物治疗建议当前第46页\共有89页\编于星期五\3点误区五药物应用不规范硝酸甘油未间歇给药β受体阻滞剂量未达到有效治疗量担心ACEI药物降低血压，不用或没用有效剂量当前第47页\共有89页\编于星期五\3点误区六冠心病无症状，无需治疗中药无副作用，长期用于防治冠心病当前第48页\共有89页\编于星期五\3点糖尿病患者经常存在严重病变而无心绞痛症状部分老年人有多支血管病，无缺血症状部分患者已存在病变，不治疗可发生心脏事件应选择有循证医学证据的方法、治疗药物当前第49页\共有89页\编于星期五\3点一级预防在发病之前治疗和控制危险因素定期体检，及时就医，合理用药控制高血压治疗高脂血症治疗糖尿病，糖耐量异常预防血栓形成生活方式改变当前第50页\共有89页\编于星期五\3点二级预防对冠心病、脑卒中病人采取以下措施：AAspirin阿斯匹林，ACEI血管紧张素转换酶抑制剂Bβ受体阻滞剂，控制血压(Bloodpressure)C 降胆固醇(Cholesterollowering)，

戒烟(Cigarettequitting)D 控制糖尿病(Diabetescontrol)，合理饮食(Diet)E 运动(Exercise)，病人教育(Education) 当前第51页\共有89页\编于星期五\3点一级预防二级预防阿司匹林ACEI受体阻滞剂＋一级预防降脂降压戒烟控制糖尿病＋基础预防防治冠心病的金字塔二级预防必不可少，更应重视一级预防当前第52页\共有89页\编于星期五\3点冠心病：冠状动脉支架射频消融心脏起搏器植入心瓣膜病：经皮瓣膜扩张、置换与修复先天性心脏病：缺损堵闭术外周血管疾病：支架置入心血管疾病介入性治疗当前第53页\共有89页\编于星期五\3点当前第54页\共有89页\编于星期五\3点冠心病介入治疗1929年，WernerForssmann通过外周静脉将导管送入右心房

1967年，MelvinP.Judkins发明以其名字命名的Judkins冠状动脉造影技术当前第55页\共有89页\编于星期五\3点冠状动脉造影示意图当前第56页\共有89页\编于星期五\3点冠心病的介入治疗AndreasGruentzig1939-1985

1977年,实施了世界上首例PTCA术,并由此开创了一个崭新的介入心脏病学时代当前第57页\共有89页\编于星期五\3点冠状动脉造影结果右冠状动脉近端狭窄当前第58页\共有89页\编于星期五\3点冠脉内置入支架示意动画当前第59页\共有89页\编于星期五\3点左主干体部病变男性：43岁诊断：冠心病不稳定心绞痛CAG：左主干体部90%局限狭窄前降支回旋支及右冠无明显狭窄当前第60页\共有89页\编于星期五\3点左主干体部90%局限狭窄当前第61页\共有89页\编于星期五\3点3.5x10mm切割球囊12atm扩张后，置入4.0x18mm药物洗脱支架支架，16atm释放当前第62页\共有89页\编于星期五\3点左主干支架置入后结果当前第63页\共有89页\编于星期五\3点急性心肌梗死：直接PCI男性75岁临床诊断：冠心病急性下壁心肌梗死冠状动脉造影：右冠中段完全闭塞前降支开口及中段弥漫长病变回旋支不规则当前第64页\共有89页\编于星期五\3点II、III、avFST段抬高当前第65页\共有89页\编于星期五\3点RCA中段完全闭塞当前第66页\共有89页\编于星期五\3点导丝通过病变后，前向血流恢复当前第67页\共有89页\编于星期五\3点RCA支架置入后结果当前第68页\共有89页\编于星期五\3点PCI术后ECG当前第69页\共有89页\编于星期五\3点器械的进步推进了PCI的发展!经皮球囊成型术

(PTCA)普通金属支架

(BMS)药物洗脱支架

(DES)当前第70页\共有89页\编于星期五\3点男性，67岁冠心病，不稳定心绞痛（Braunwald分级1B）TC122mg/dl，LDL-C65mg/dlCAG:LAD与RCA长病变多支弥漫病变:BMS与DES当前第71页\共有89页\编于星期五\3点LAD中段节段长病变，狭窄程度约70%当前第72页\共有89页\编于星期五\3点RCA中段长病变70-80%当前第73页\共有89页\编于星期五\3点LAD近段3.0×23mmCypher当前第74页\共有89页\编于星期五\3点LAD近段3.5×33mmCypher当前第75页\共有89页\编于星期五\3点LAD支架内3.0×15mmRunner20atm扩张当前第76页\共有89页\编于星期五\3点