肝性脑病病人的护理-cyy

肝性脑病病人的护理消化内科陈钰莹目录发病机制、临床表现实验室检查及其他检查诊断要点、治疗要点护理诊断及措施概念、病因、诱因01概念、病因、发病机制

肝性脑病:过去称为肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一。概念严重肝病代谢紊乱中枢神经系统失调

意识障碍行为失常昏迷√各种肝硬化√√门体分流术其他：重症肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎肝癌等病因1、各种肝硬化（占70%）：肝炎后肝硬化最常见病因。2、门体静脉分流术：部分肝性脑病可由门体分流术引起3、急性或爆发性肝功能衰竭：重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）引起的急性肝性脑病。4、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染、总之各种肝病的终末期肝炎后肝硬化发病机制几种常见学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说其他毒物在肝性脑病中发挥的作用GBAB学说GBAB（抑制性神经递质）氨中毒学说氨中毒学说在肝性脑病的发病机制中占有最主要的地位。发病机制氨中毒学说①干扰脑的能量代谢、使ATP生成减少；②干扰神经递质间的平衡。③干扰神经细胞膜的离子转运。肝功能障碍氨生成↑氨清除↓肝性脑病基本观点：正常人体内氨的生成和清除都保持着动态平衡当肝功能受损严重时，尿素合成发生障碍，因而血氨水平升高，升高的血氨通过血脑屏障，进入脑组织，从而引起脑功能障碍进入脑组织氨对脑的毒性作用发病机制内源性：在正常情况下，❶体内蛋白质水解形成的氨基酸经脱氨基作用而生成氨。部分来自❷肾小管上皮细胞中谷氨酰胺分解产生的氨。肌肉中（运动时）的❸腺苷酸分解。肝衰竭时，蛋白质分解代谢分解占优势，加之焦虑、烦躁、躁动等情况，肌肉及脑活动增强，产氨量相应增加。其中有肌肉产生的氨是影响动脉血氨含量的主要因素。氨的来源：肠道（主要），肌肉，肾脏发病机制外源性：由肠道（主要来源）吸收入体内的氨称为外源性氨。（肠道含氮物质的分解）它包括：

❶肠道内未被消化的蛋白质和未被吸收的氨基酸，经部分肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产生的氨。

❷血液中尿素（约25%）经胃肠黏膜血管弥散到肠腔，经细菌产生的尿素酶作用而形成氨，后者再经门静脉重吸收，即为尿素的肠肝循环。正常情况下，肠道每日产生4g氨。肝衰竭时，肠道菌群紊乱且分泌旺盛，分泌的氨基酸氧化酶及尿素酶增加；同时由于胃肠蠕动减少，消化和吸收功能低下，是肠内未经消化的蛋白质等成分明显增多，特别是在高蛋白饮食或上消化道出血后更为突出，以致结肠、小肠内产氨均相应增加。正常情况下，肠道每日产生4g氨。氨的来源与去路肠道：尿素，蛋白质－分解肾：谷氨酰胺－分解骨骼肌（运动时）：-腺苷酸分解1.入肝（80%）→鸟氨酸循环→合成尿素→肾（排出）2.脑、肝、肾利用→合成谷氨酸、谷氨酰胺3.合成核苷酸、非必需氨基酸4.肺→呼出（少量）5.NH4+→尿（当PH<6时

＋H+合成）直接排出NH3ɑ酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺来源去路来源腺苷酸分解经肠道细菌分解尿素分解氨基酸分解食物NH3来源来源去路鸟氨酸循环尿素75%排出肾小管上皮细胞谷氨酰胺分解25%弥散入肠道图示发病机制氨中毒学说添加标题氨清除不足❶肝功能障碍→鸟氨酸循环所需的基质缺失、ATP不足、酶系统受损等→鸟氨酸循环障碍→尿素合成↓→血氨↑❷门体分流→使肠内氨不经过鸟氨酸循环→未经解毒就进入体循环→血氨↑正常对氨的处理，绝大部分在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素，再从肾脏排出和经肠壁渗入肠腔，部分氨与谷氨酸合成谷氨酰胺。门体侧枝循环肝功能障碍鸟氨酸循环尿素排出体外X体循环肾脏NH3↑NH3↑氨基酸、尿素NH3图示❶❷肝功能障碍时酶鸟氨酸循环障碍缺乏底物↓、ATP↓、酶活性↓鸟氨酸循环发病机制

门体分流性脑病(porto－systemm

encephalopathy，PSE）强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。蛋白质NH3尿素脑正常人肠道产生入肝鸟氨酸循环脑侧枝循环NH3（血氨）门体分流NH3↑肠肝体循环脑发病机制氨中毒学说添加标题氨产生过多❶肠腔产氨↑肝硬化伴有消化道出血（血液蛋白质分解）→氨产生肝硬化合并尿毒症→氮质血症→尿素弥散入肠腔↑（被尿素酶分解）→氨产生肝硬化→门静脉回流受阻→肠粘膜淤血、水肿→1、蛋白质潴留2、肠道细菌、（生产尿素酶）生长活跃→分解尿素→氨产生❷肌肉产氨↑病人烦躁不安，肌肉抽搐导致腺苷酸分解产生氨❸肾脏产氨↑肝功能障碍伴有继发性碱中毒了解：吸收入血正常情况下，肾小管上皮细胞分泌的NH3+H+NH4+

排除体外肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔内的PH值临床应用：乳果糖治疗肝病的基础乳果糖结肠乳酸+醋酸→PH↓肝性脑病患者灌肠禁用碱性溶液（肥皂水）小肠不被吸收细菌↓酸促使肠道的氨吸收减少，又通过缓泻作用使氨和其他含氮物质排泄增多。从而达到治疗肝性脑病的目的。乳果糖是美国FDA和我国肝性脑病诊治共识意识中推荐用于治疗肝性脑病的一线药物。❶低钾性碱中毒：肠道、肾脏对氨的吸收❷含氮物质摄入过多：（食物中的蛋白质、氨基酸）❸上消化道出血：血中蛋白质分解产氨❹低血容量与缺氧：肾前性氮质血症（利尿、呕吐、腹泻）❺便秘：毒物吸收过多❻感染：组织分解过多产氨➐低血糖：脑缺氧，氨毒性增加➑镇静安眠药：抑制大脑皮层功能、脑缺氧血氨升高会导致血氨增高的因素02诱因、临床表现诱因上消化道出血（每100ml血液含有20g蛋白质）高蛋白饮食大量排钾利尿、放腹水催眠镇静药及麻醉药低血糖便秘尿毒症感染放腹水导致钾丢失，从而引起低钾性碱中毒，对于肝性脑病的氨中毒学说碱性条件下NH4+转化为NH3,从而血氨升高，氮负荷增加大量放腹水、循环血量减少，肾组织的缺血，引起肾前性氮质血症，血氨升高引起腹内压突然下降，使氨和其他毒物由肠道吸收增多临床表现

肝性脑病常伴脑水肿，可出现颅内压增高的临床表现。肝功能损害严重的HE患者常有明显黄疸，出血倾向和肝臭（肝臭是指由于患有肝脏疾病导致患者呼出的气体带有大蒜味、尿液的味道或者烂苹果味），易并发各种感染，肝肾综合征等，使临床表现更加复杂。为了观察脑病的动态变化，有利于早期诊断和处理及分析疗效，一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到昏迷分为四期：临床表现

1.起病可急可缓。急性肝性脑病起病急骤，前驱期极为短暂，可迅速进入昏迷，多在黄疸出现后发生昏迷，也有在黄疸出现前出现意识障碍而被误诊为精神病者。慢性肝性脑病起病隐匿或渐起，起初常不易发现，易误诊和漏诊。2.性格改变常是本病最早出现的症状，主要是原属外向型性格者表现为抑郁，而原属内向型性格者表现为欣快多语。临床表现

3.行为改变最初可能仅限于一些“不拘小节”的行为，如乱写乱画，乱洒水，乱吐痰，乱扔纸屑、烟头，乱摸乱寻，随地便溺，房间内的桌椅随意乱拖乱放等毫无意义的动作。4.睡眠习惯改变常表现为睡眠倒错，也有人称为近迫性昏迷，此现象有人发现与患者血清褪黑激素分泌时相紊乱有关，提示病人中枢神经系统的兴奋与抑制处于紊乱状态，常预示肝性脑病即将来临。临床表现

5.肝臭的出现是由于肝衰竭，机体内含硫氨基酸代谢中间产物（如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等）经肺呼出或经皮肤散发出的一种特征性气味。此气味有学者称烂苹果味、大蒜味、鱼腥味等。6.扑翼样震颤是肝性脑病最具特征性的神经系统体征，具有早期诊断意义。7.视力障碍、智能障碍、意识障碍临床表现分期主要症状体征脑电图一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常扑翼样震颤（+）可引出正常二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常扑翼样震颤（+）。腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛，锥体束征阳性异常三期（昏睡期）昏睡和神经错乱扑翼样震颤（+）仍可引出，肌张力增高，锥体束征阳性、：Babinski 征、明显异常四期（昏迷期）浅昏迷、深昏迷扑翼样震颤不能引出（-），浅昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消失。明显异常临床表现当患者平伸手指及腕关节时，腕关节突然屈曲，然后又迅速伸直，加上震颤多动，类似鸟的翅膀在扇动，故称扑翼样震颤。这种症状最常见的就是肝昏迷，威尔逊病，肾功能衰竭终末期，呼吸衰竭时并发肺性脑病。这种扑翼样震颤的特点是，通常累及双侧肢体，包括上肢和下肢。是肝性脑病最具特征性的神经系统体征，具有早期诊断意义。扑翼样震颤临床表现Babinski 征阴性阳性肝臭味03实验室检查、其他检查辅助检查血氨：正常空腹静脉血氨59umol/L动脉（静脉的0.5~2倍）慢性肝性脑病多增高尤其是门体分流性脑病急性肝功能衰竭多正常脑电图检查脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒4-7次的θ波或三相波，有的也出现每秒1-3次的δ波。不能作为早期诊断。诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感觉）心理智能测验1.韦氏智力量表 2.数字连接试验 3.抑制性调控试验等对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用。辅助检查标本采集后必须立即置冰浴中，尽快离心分离出血浆并及时进行测定。即使在0℃，从采血到测定开始时间，滞留15分钟以上就可引起血氨浓度升高。脑电图检查是通过仪器，从头皮上将脑部的自发性生物电位加以放大记录而获得的图形。血氨脑电图辅助检查诱发电位是大脑皮质或皮质下层接受到由各种感觉器官受刺激的信息后所产生的电位，其有别于脑电图所记录的大脑自发性电活动。可用于轻微肝性脑病的诊断和研究。数字连接试验：从1-25逐个连接，整个的时间要计算好，一般正常的可能在 30 秒就可以完成，不会超过 66 秒，标准值是 66 。A型检查表诱发电位数字连接04诊断要点、治疗要点诊断依据1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环2、精神错乱，昏睡或昏迷3、肝性脑病的诱因4、明显肝功损害/血氨增高5、扑翼样震颤6、脑电图改变鉴别诊断：有少部分HE患者肝病病史不明确，以精神症状为突出表现，易被误诊。故对有精神错乱患者，了解其肝病史及检测肝功能等应作为排除HE的常规。HE还应与可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静药过量等相鉴别。治疗要点

肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。

避免肝性脑病发生发展最基本的策略和重要环节①避免镇静药、催眠药（包括安眠药、麻醉药、止痛药）例：氯硝西泮、艾司唑仑、奥氮平、安定②及时纠正低钾性碱中毒（进食少、呕吐、腹泻、放腹水、利尿剂均可导致）：缺钾者及时补充钾，碱中毒可用精氨酸溶液滴注③避免大量排钾利尿、放腹水。→→利尿药的剂量不宜过大，大量排放腹水时应静脉输入足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。④清除肠道积血（积血中含有蛋白质）⑤预防便秘、感染）

了解：螺内酯属于保钾利尿剂速尿属于排钾利尿剂

1.清除诱因治疗要点

1）饮食：食入的蛋白质大部分在肠道内被消化吸收，未被吸收的部分经肠道细菌产生氨，故应减少或暂时停止蛋白质饮食（Ⅰ～Ⅱ期肝性脑病可限制在20g/d以内），如病情好转每3-5天可增加10g蛋白质，完全恢复后每天可摄入0.8-1.0g/kg，以维持基本的氮平衡，植物蛋白较好，因其含支链氨基酸较多，且所含非吸收性纤维被肠菌酵解产酸有利氨的排出。限制蛋白质饮食的同时应尽量保证热能供应和各种维生素补充。）III-IV期肝性脑病患者应禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静滴25%GS葡萄糖注射液。在大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。

2.减少肠内毒素的生成常见食物蛋白质含量表每100g食物食物名称蛋白质（g）食物名称蛋白质（g）食物名称蛋白质（g）小麦11.9鸡蛋13.3瘦猪肉16面条8.3油菜1.8瘦羊肉17油条6.9大白菜1.5瘦牛肉20马铃薯2.0四季豆2.0鱼17玉米4.0核桃13.1小米9普通面包8.3黄瓜0.8米饭2.5蛋糕8.6芹菜0.8牛奶3馒头7.0蘑菇2.7鸡肉21.5粉丝0.8苹果0.2方便面9.5藕粉0.2梨0.4花生21.7茄子1.1香蕉1.4西瓜子31.8胡萝卜1.0黄豆36.3绿豆21.6番茄0.9豆腐皮50.5面筋26.9减少治疗要点

2）灌肠或导泻：这是减少肠道内毒性代谢产物尤其是减少氨的一项重要措施。在消化道出血时宜及时即时排除胃肠内积血。便秘时宜予以通便，（可用乳果糖、乳梨醇或25%硫酸镁口服或鼻饲）：清除肠内积食、积血→（血内含有蛋白质）或是其他含氮物。3）抑制肠道菌群生长：临床上常用新霉素、甲硝唑、替硝唑或奥硝唑，可抑制或杀灭肠道内产生尿素酶的细菌。（因为细菌产生的尿素酶通过分解尿素产生氨）例：变形杆菌2.肠内毒素的生成和吸收L鸟氨酸-L门冬氨酸L是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，能促进体内的尿素循环（鸟氨酸循环）而降低血氨。每日静脉注射20g的OA可降低血氨，改善症状，不良反应为恶心、呕吐。鸟氨酸-ɑ酮戊二酸降氨药物支链氨基酸－六合氨基酸（禁用复方氨基酸）GABA/BZ复合物拮抗剂－氟马西尼人工肝－血液灌流，清除毒物治疗要点3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡谷氨酸钾/钠；（临床上已不再推荐使用）精氨酸门冬氨酸－鸟氨酸（雅博思）应用精氨素时，滴注速度不宜过快，否则可出现流延，呕吐，面色潮红等反应，因精氨素呈酸性，含氯离子，不宜与碱性溶液配伍使用。精氨酸是肝脏合成尿素的鸟氨酸循环的中间代谢产物。可促进尿素合成以降低血氨。临床上主要用于伴有代谢性碱中毒的肝性脑病患者。治疗要点4、对症治疗：

1）纠正水、电解质和酸碱平衡：根据前一天的尿量决定补充量（以尿量加1000毫升为标准）入液总量不超过2500/天为宜，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷，注意及时纠正缺钾和碱中毒。

2）保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度。

3）保持呼吸道通畅：深昏迷者，应做气管切开排痰给氧。

4）防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。

5）也可以进行腹膜透析或血液透析等。治疗措施

其他治疗1）减少门体分流对于门体分流性难治性肝性脑病，可采取介入方法用钢圈或塞有关的门静脉系统减少分流。减少门体分流对于门体分流性难治性肝性脑病，可采取介入方法用钢圈或气囊栓塞有关的门静脉系统减少分流。2）人工肝用分子吸附剂再循环系统（MARS），血液灌流、血液透析等方法可清除血氨和其他毒性物质，对于急、慢性肝性脑病均有一定疗效。3）肝细胞肝移植是治疗各种终末期肝病的有效手段，是严重和顽固性肝性脑病的指征。4）肝细胞移植是用人的肝细胞通过门静脉或肝内移植，也可做脾内移植，移植的肝细胞可存活，并有合成功能，但也需要大量肝细胞，故目前尚不能广泛用于临床。人工肝样机护理诊断慢性意识障碍：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关营养失调：低于机体需要量与肝功减退、消化吸收障碍、控制蛋白摄入。活动无耐力：与肝功减退、营养摄入不足有关。有感染的危险：与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。有受伤危险：与患者躁动不安或昏迷有关。潜在并发症（1）昏迷，与肝性脑病氨中毒有关。（2）水电解质紊乱，与肝性脑病患者代谢失调有关。（3）败血症，与机体严重感染有关。（4）消化道出血，与食管一胃底静脉曲张破裂有关。护理措施休息与活动去除和避免诱发因素病情观察药物护理心理护理

绝对卧床休息，专人护理，训练病人的定向力，利用电视、收音机、报纸、探视者等提供环境刺激。对烦躁病人要加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤。安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的异常行为。休息与活动护理措施护理措施病情观察1）肝性脑病的早期征象2）观察病人思维及认知的改变3）生命体征及瞳孔变化4）肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖5）原发肝病的症状、体征。护理措施去除和避免诱发因素1)避免使用麻醉、止痛、安眠镇静药等。2）避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻3）防治感染4)防止大量输液5）保持大便通畅，防止便秘，可采用灌肠、导泻，减少毒物的吸收。6）积极预防和控制上消化道出血7）禁食或限食者，避免发生低血糖。8）禁用碱性溶液灌肠护理措施昏迷病人的护理1）病人取仰卧位，头偏向一侧2）保持呼吸道通畅，保证给氧的供给，随时清除呼吸道内的分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。3）做好