基层高血压的正确评估与规范干预

（优选）基层高血压的正确评估与规范干预当前第1页\共有71页\编于星期五\7点当前第2页\共有71页\编于星期五\7点根据流行病学调查估计：目前中国有600万脑中风幸存者，每年新增250万有150万心肌梗塞幸存者，每年新增病例50万每年有276万人因心脑血管病而被夺去生命，即每11秒就有一个中国人因心脑血管病而丧生。

当前第3页\共有71页\编于星期五\7点警惕五大杀手吸烟高血压高血脂糖尿病冠心病微笑的杀手无声的杀手悄悄的杀手甜蜜的杀手突然的杀手当前第4页\共有71页\编于星期五\7点一、认识高血压二、高血压的正确评估流程三、高血压的治疗目标四、高血压的规范干预五、中医诊疗进展主要内容当前第5页\共有71页\编于星期五\7点

高血压定义为：未服用降压药物的情况下，非同日3次测量血压SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg；既往有高血压史，目前正在使用降压药，即使血压低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点的一种进行性的心血管综合征，常伴有心、脑、肾、外周血管及视网膜等的器质性损害和全身代谢障碍。

---中国高血压防治指南（2010）定义当前第6页\共有71页\编于星期五\7点诊所血压测量规范至少安静休息5分钟取坐位，测上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯式音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血压读数的平均值记录当前第7页\共有71页\编于星期五\7点高血压病的特点

三高患病率高:1959年5.11%;1979年7.73%；1991年11.88%1.3亿；2003年18.21%1.8亿；2010年2亿，每年新1000万。致残率高：脑卒中、心肌梗塞、心力衰竭、肾功能衰竭、主动脉夹层死亡率高三低知晓率低：25%治疗率低：12.5%控制率低：5%当前第8页\共有71页\编于星期五\7点Ezzatietal.Lancet.2002;360:1347-1360.归因死亡人数(千人)N=55,861,000低体重不安全性生活肥胖运动不足饮酒高血压吸烟080007000600050004000300020001000

在全球14个地区进行的调查。该研究评估了常见危险因素与全球死亡及疾病负担之间的关系，其中在归因死亡的分析中，在导致全球死亡的重要危险因素中，高血压位于的首位。当前第9页\共有71页\编于星期五\7点高血压病的并发症脑血管疾病

缺血性卒中（脑梗塞）

脑出血

短暂性脑缺血发作心脏疾病

心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病肾功能损害肾功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿当前第10页\共有71页\编于星期五\7点遗传因素非遗传因素高血压发病的危险因素当前第11页\共有71页\编于星期五\7点研究提示高血压有明显的家族聚集性：高血压患者的父母均患高血压，其子女发病率达46%；父母一方患高血压，子女发病率达28%；父母血压正常，子女发病率仅达3%。遗传因素当前第12页\共有71页\编于星期五\7点食盐平均增加2g/d→SBP↑2.0mmHg→DBP↑1.2mmHgBMI及腰围均与血压水平呈正相关平均每天饮酒>36g→SBP↑3.5mmHg→DBP↑2.1mmHg非遗传因素高钠低钾饮食肥胖大量饮酒精神紧张口服药物，如避孕药、类固醇及环孢素等睡眠呼吸暂停综合症精神应激脑力劳动者发病率明显增高口服相关药物发生率及程度与服用时间长短有关阻塞性睡眠呼吸暂停综合症50％有高血压当前第13页\共有71页\编于星期五\7点一、认识高血压二、高血压的正确评估流程三、高血压的治疗目标四、高血压的规范干预主要内容当前第14页\共有71页\编于星期五\7点高血压的评估流程大体分为三步：第一步：第二步：

第三步：诊断高血压寻找可能的继发性原因心脑血管疾病整体风险评估当前第15页\共有71页\编于星期五\7点未服用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。既往有高血压史，目前正在使用降压药，即使血压低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。第一步：高血压的诊断当前第16页\共有71页\编于星期五\7点第二步：寻找可能的继发性原因继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，以前认为占所有高血压的约5%常见病因有：肾脏疾病内分泌疾病血管病变颅脑病变其他当前第17页\共有71页\编于星期五\7点第三步：整体风险评估对于血压升高的患者，应根据以下四个方面对患者进行整体风险评估，并予以相应治疗。血压水平并存的其它心血管疾病危险因素靶器官损害伴随的临床疾患当前第18页\共有71页\编于星期五\7点类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120和<80正常高值120-139和（或）80-89高血压140和（或）901级高血压140-159和（或）90-992级高血压160-179和（或）100-1093级高血压180和（或）110单纯收缩期高血压140和<90

血压水平分类---中国高血压防治指南（2010）当前第19页\共有71页\编于星期五\7点其它心血管疾病危险因素年龄：男性>55岁，女性>65岁吸烟糖耐量受损血脂升高腹型肥胖或肥胖血同型半胱氨酸升高早发心血管疾病家族史（发病年龄男<55岁，女<65岁）当前第20页\共有71页\编于星期五\7点靶器官损害左心室肥厚颈动脉内膜增厚或斑块踝/臂血压指数降低肾小球滤过率降低微量白蛋白尿或白蛋白/肌酐升高当前第21页\共有71页\编于星期五\7点伴随的临床疾患脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病外周血管疾病视网膜病变糖尿病当前第22页\共有71页\编于星期五\7点其它危险因素及病史1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1-2个其它危险因素中危中危极高危≥3个其它危险因素或靶器官损害高危高危极高危有临床疾患或合并糖尿病极高危极高危极高危按血压水平、危险因素、靶器官损害及伴随的临床疾患评估患者预后---中国高血压防治指南（2010）当前第23页\共有71页\编于星期五\7点一、认识高血压二、高血压的正确评估流程三、高血压的治疗目标四、高血压的规范干预主要内容当前第24页\共有71页\编于星期五\7点高血压的治疗高血压心脑血管等疾病糖尿病高脂血症肥胖吸烟当前第25页\共有71页\编于星期五\7点治疗目标：控制血压，并综合干预各种心脑血管疾病危险因素以期减少相关疾病的发生发展高血压的治疗方式非药物治疗

药物治疗当前第26页\共有71页\编于星期五\7点2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表推荐内容推荐等级推荐一

在≥60岁的一般人群中，将血压降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目标值。

强烈推荐——A级推荐二

在<60岁的一般人群中，将血压降至DBP<90mmHg的目标值。30～59岁，强烈推荐——A级18~29岁，专家意见——E级推荐三

在<60岁的一般人群中，将血压降至SBP<140mmHg的目标值。

专家意见——E级推荐四

在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。

专家意见——E级推荐五

在≥18岁糖尿病患者中，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。

专家意见——E级当前第27页\共有71页\编于星期五\7点血压达标时间建议原则：能耐受，尽早达标，长期达标。对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长当前第28页\共有71页\编于星期五\7点一、认识高血压二、高血压的正确评估流程三、高血压的治疗目标四、高血压的规范干预主要内容当前第29页\共有71页\编于星期五\7点高血压的非药物治疗

当前第30页\共有71页\编于星期五\7点非药物治疗措施健康的四大基石合理膳食戒烟限酒适量运动心理平衡当前第31页\共有71页\编于星期五\7点（一）合理膳食1．限制食盐摄入：首先要减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜。2．减少膳食脂肪：补充适量蛋白质，多吃蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙。3．戒烟、限酒：高血压患者应戒烟，酒精摄入量与血压水平及高血压患病率呈线性相关，高血压患者应戒酒或严格限制（每日饮用的酒精量应少于20克）当前第32页\共有71页\编于星期五\7点（二）减轻体重通常用体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2来衡量人体的肥胖程度。正常为2024，≥26为超重，≥

30则是肥胖。高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。减重可通过降低每日热量的摄入，增加体力活动量，加大热量的消耗等方法达到。向心性肥胖（将军肚）腰带越长，寿命越短当前第33页\共有71页\编于星期五\7点（三）适量运动运动不仅可以降低血压，而且它也是控制体重的重要措施。运动还可使人心情愉快、体力增强。可根据年龄、身体状况及爱好选择适宜的运动项目，如慢跑、快走、游泳、健身操、太极拳等，但不宜选择过于剧烈的运动项目（拳击、百米赛）。每周至少要锻炼34次，每次持续30分钟左右。

当前第34页\共有71页\编于星期五\7点（四）心理平衡高血压患者应保持良好的心理状态，要心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑状还要劳逸结合，心情放松。知足者常乐

当前第35页\共有71页\编于星期五\7点什么情况开始药物降压？中青年BP大于140/90mmHg老年人BP大于150/90mmHg当前第36页\共有71页\编于星期五\7点强效降压是血压达标核心关键使患者最大限度的减少心血管事件和死亡的风险这是血压达标的根本所在

强效降压当前第37页\共有71页\编于星期五\7点一线降压药物利尿剂β-阻滞剂钙拮抗剂(CCB)ACE抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)α-阻滞剂固定剂量复方降压制剂当前第38页\共有71页\编于星期五\7点降压药物的作用特点

一、利尿剂:

噻嗪类：双氢克尿噻、25mg2次/日吲达帕胺2.5mg1次/日

保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通-原醛）

特点：降压作用缓和、疗效确切、持续时间长。

适应症：

轻中度高血压，老年收缩期高血压及心衰伴高血压。

副作用：升高血糖、尿酸和血酯、引起低钾血症

当前第39页\共有71页\编于星期五\7点二ß－受体阻滞剂

通过减慢心率，减低心肌收缩力，降低心排血量，减低血浆肾素活性等发挥作用。代表药物：美托洛尔（倍他乐克）25mg2次/日比索洛尔（康可、博苏）5mg1次/日卡维地洛（达利全）25mg2次/日

特点：降压作用缓慢，1至2周起作用。

适应症：主要用于中、重度高血压以及合并心绞痛、心肌梗死的患者。

禁忌症：心脏传导阻滞或严重心动过缓、哮喘、COPD、急性心力衰竭及周围血管疾病。当前第40页\共有71页\编于星期五\7点

此类药主要通过降低外周血管阻力而发挥效应。常用药物：拜心同（硝苯地平控释片）30mg1次/日

波依定10mg1次/日络活喜5mg1次/日

适应症：可用于中、重度高血压，尤适用于老年人高血压。

副作用：

心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等

三、Ca通道阻滞剂（CCB）当前第41页\共有71页\编于星期五\7点四、ACE抑制剂(ACEI)

1、卡托普利2、依那普利3、培多普利4、雷诺普利当前第42页\共有71页\编于星期五\7点五、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)

1、替米沙坦2、维尔亚3、科素亚当前第43页\共有71页\编于星期五\7点六、ɑ受体阻滞剂通过对ɑ1受体阻滞,对抗去肾上腺素的动静脉收缩作用,使血管扩张、血压下降。代表药物：特拉唑嗪2mg1次/日优点：作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用适应症：高血压合并前列腺肥大（老年男性）副作用：体位性低血压及耐药性当前第44页\共有71页\编于星期五\7点反对以优先顺序对降压药物进行分类目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗；所有试图对降压药物的使用进行的排序都没有证据的支持。优先建议选择某种降压药物仅仅是基于以下的情况

-在特定条件下的临床研究中使用

-对改善靶器官损害和危险因素有明显益处

-副作用(以及停止用药的风险)JournalofHypertension2013,31:1281–1357当前第45页\共有71页\编于星期五\7点1、循序渐进：从小剂量开始，逐步递增剂量2、终生治疗：3、保护靶器官：保护心、脑、肾4、联合用药：采用两种或两种以上合理的联合治疗方案5、平稳降压：最好使用长效降压药，每日给药一次6、有效降压：7、坚持个体化：降压药物治疗原则当前第46页\共有71页\编于星期五\7点凌晨高血压—急性心脑血管事件

早6点12点

入------------------睡

清晨危险期下午4-8点

长期平稳控制血压当前第47页\共有71页\编于星期五\7点联合用药的意义联合治疗可使80%以上的病人血压达标，而单药治疗只能控制40%-50%的病人血压；联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理；减少或抵销不良反应；两种互补的降压药低剂量联合应用，最大程度血压控制，而不良反应最少；不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间当前第48页\共有71页\编于星期五\7点2010年版指南

常用降压药物新增“固定配比复方制剂”七、固定配比复方制剂（SPC）：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种或两种以上的降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与自由组合降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。当前第49页\共有71页\编于星期五\7点常用单片复方制剂传统复方制剂新型复方制剂降压药与非降压药物组成的复方制剂复方利血平片（曾用名：复方降压片）、复方硫酸双肼屈嗪片（常绛，曾用名：常药降压片）珍菊降压片等ACEI+噻嗪类利尿剂（开富特）；ARB+噻嗪类利尿剂（安博诺）；

二氢吡啶类CCB﹢ARB；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂二氢吡啶类CCB﹢他汀、ACEI+叶酸中国高血压防治指南2010修订版当前第50页\共有71页\编于星期五\7点传统复方制剂复方利血平（复方降压片）复方硫酸双肼屈嗪片珍菊降压片降压零号片当前第51页\共有71页\编于星期五\7点ACEI+二氢吡啶类CCBARB+二氢吡啶类CCBACEI+噻嗪类利尿剂ARB+噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂新型复方制剂——优先推荐中国高血压防治指南2010当前第52页\共有71页\编于星期五\7点一、认识高血压二、高血压的正确评估流程三、高血压的治疗目标四、高血压的规范干预五、中医诊疗进展主要内容当前第53页\共有71页\编于星期五\7点中医诊疗进展---病名►老年高血压病在祖国传统医学中无确切对应病名，根据现代医学高血压病临床所表现的症状可以隶属于“眩晕”、“头痛”等病范畴。►《素问一至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝”。►

《类证治裁一眩晕》日：“良由肝胆乃风木之脏一震眩不定”。《素问～五脏生成篇》：“头痛癫疾一甚则入肾”。《素问·上古天真论》：“五八，。肾气衰，发堕齿稿⋯⋯，七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。当前第54页\共有71页\编于星期五\7点中医诊疗进展---病因高血压中医病因的研究总结：①情志失调，肝火上炎；②肝肾阴虚，肝阳上亢；③肝肾不足，冲任失调；④气阴两虚，阴阳两虚；⑤饮食失常，痰浊内蕴。当前第55页\共有71页\编于星期五\7点中医诊疗进展---病机高血压病的病机不外乎虚实两大类。虚---为髓海不足或气血亏虚，脑窍失养；实---为风、火、痰、瘀当前第56页\共有71页\编于星期五\7点中医诊疗进展---辩证分型高血压病的中医证候诊断标准分为4个证型肝火亢盛证-天麻钩藤饮阴虚阳亢证-大定凤珠痰湿壅盛证-半夏白术天麻汤阴阳两虚证-左归丸或右归丸

当前第57页\共有71页\编于星期五\7点24h动态血压监测与高血压病中医辨证分型的相关性研究

动态血压监测可诊断白大衣性高血压，发现隐蔽性高血压,检查顽固难治性高血压的原因,评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等，动态血压监测也可用于评估降压疗效。当前第58页\共有71页\编于星期五\7点24h动态血压监测与高血压病中医辨证分型的相关性研究高血压中医证型组分布情况(见表1)，肝火亢盛型例数最多，其次为痰湿壅盛型患者，阴虚阳亢型例数再次之，最少的为阴阳两虚型。当前第59页\共有71页\编于星期五\7点24h动态血压监测与高血压病中医辨证分型的相关性研究性别、年龄与高血压中医证型的关系(见表2），以肝火亢盛型平均年龄最低，阴阳两虚型平均年龄最高，阴虚阳亢型与痰湿壅盛型无明显差异。当前第60页\共有71页\编于星期五\7点24h动态血压监测与高血压病中医辨证分型的相关性研究BMI与高皿压中医证型的关系(见表3)，其中以痰湿壅盛型BMI最高，表明痰湿壅盛组高血压患者较其他组体重超重明显。当前第61页\共有71页\编于星期五\7点24h动态血压监测与高血压病中医辨证分型的相关性研究

病程与高血压中医证型的关系，一般病程较短的为肝火亢盛型，阴虚阳亢型较肝火亢盛型病程稍长，痰湿壅盛型在各个病程阶段分布较为平均，阴阳两虚型高血压病程普遍较长。当前第62页\共有71页\编于星期五\7点24h动态血压监测与高血压病中医辨证分型的相关性研究高血压病各中医证型并发疾病的比较，可以看出阴阳两虚型和痰湿壅盛型出现并存疾病所占的比例较大。当前第63页\共有71页\编于星期五\7点24h动态血压监测与高血压病中医辨证分型的相关性研究高血压病分级与中医证型的关系，肝火亢盛型多为1级和2级高血压，阴虚阳亢型在各级别中分布较平均，痰湿壅盛型以2级及以上高血压多见，阴阳两虚型多为3级高血压。当前第64页\共有71页\编于星期五\7点24h动态血压监测与高血压病中医辨证分型的相关性研究晨峰血压、血压变异率与高血压中医辨证分型的关系，其中白天收缩压和舒张压变异率最大的为阴阳两虚型，夜间收缩压变异率最大为痰湿壅盛型，舒张压变异率最大为阴阳两虚型。当前第65页\共有71页\编于星期五\7点24h动态血压监测与高血压病中医辨证分型的相关性研究

综合统计结果和高血压病各证型的症状特点，发现