呼吸系统疾病病理学

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)是一组因肺实质和小气道受损，导致以慢性气道阻塞、呼气阻力增加和肺功能不全为共同特征的肺疾病总称。

当前第1页\共有109页\编于星期五\6点常见的COPD类型一、慢性支气管炎二、支气管哮喘三、支气管扩张症四、肺气肿当前第2页\共有109页\编于星期五\6点

慢性支气管炎

是一种多见于老年的慢性呼吸系统疾病，多由急性支气管炎反复发作迁延而来。临床主要表现咳、痰、喘，晚期常并发慢性阻塞性肺气肿、支气管扩张症、肺心病和支气管肺炎。诊断标准：咳嗽、咳痰、喘息每年持续3个月，连续两年以上。当前第3页\共有109页\编于星期五\6点一、病因和发病机制(一)、理化因素吸烟大气污染气候因素(二)、感染因素(三)、过敏因素当前第4页\共有109页\编于星期五\6点二、病理变化肉眼：粘膜粗糙、充血、水肿镜下：粘膜损害与修复→鳞状上皮化生，纤毛粘连、脱失腺体增生、肥大支气管壁破坏、炎细胞浸润当前第5页\共有109页\编于星期五\6点慢性支气管炎当前第6页\共有109页\编于星期五\6点支气管鳞状上皮化生，伴炎细胞浸润当前第7页\共有109页\编于星期五\6点三、病理与临床联系咳嗽、咳痰：白色粘液泡沫状痰粘液脓性痰（急性）喘息：管腔狭窄肺底可闻干、湿罗音后期可出现呼吸困难和哮鸣音当前第8页\共有109页\编于星期五\6点肺气肿定义：是指末梢肺组织（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）因持续性含气量过多并伴有肺泡间隔破坏，肺组织弹性减弱，导致肺体积增大、通气功能降低的一种肺疾病。当前第9页\共有109页\编于星期五\6点肺气肿发生机理：①小,细支气管不完全性阻塞－内压↑②支气管壁和肺泡壁弹力纤维破坏。肉眼见肺组织膨胀，边钝圆，色苍白，弹性↓。镜下肺泡扩大，肺泡壁变薄并互相融合。当前第10页\共有109页\编于星期五\6点肺气肿：肺脏近肺膜处，肺组织高度饱满，含气增多当前第11页\共有109页\编于星期五\6点PulmonaryEmphysema肺气肿：肺大泡形成当前第12页\共有109页\编于星期五\6点肺泡腔弥漫性扩张，间隔变窄，部分肺泡隔断裂，肺泡互相融合成大泡当前第13页\共有109页\编于星期五\6点PulmonaryEmphysema肺气肿：肺泡腔弥漫性扩张，间隔变窄，部分肺泡隔断裂，肺泡互相融合成大泡当前第14页\共有109页\编于星期五\6点四、结局及并发症：2、支气管扩张：支气管受炎性破坏而发生局限性或弥漫性持久扩张。除慢性支气管炎外，还可继发于百日咳、麻疹后肺炎等。主要由于支气管壁结构破坏，管腔阻塞或周围纤维化组织的牵拉引起。多见于肺下叶，支气管呈囊状或圆柱状扩张。临床主要表现慢性咳嗽，大量脓痰或咯血。当前第15页\共有109页\编于星期五\6点支气管扩张当前第16页\共有109页\编于星期五\6点预防增强体质防治感冒戒烟改善环境卫生当前第17页\共有109页\编于星期五\6点治疗控制感染止咳、祛痰辨证施治当前第18页\共有109页\编于星期五\6点肺炎

指肺组织的急性渗出性炎症，以细菌引起的最为常见，亦可由支原体、病毒、霉菌或其他因子引起。也可依病变范围分类当前第19页\共有109页\编于星期五\6点分类：

按病变部位分类：大叶性肺炎；小叶性肺炎；间质性肺炎；当前第20页\共有109页\编于星期五\6点

(一)、大叶性肺炎：

主要由肺炎双球菌引起的肺实质的急性纤维蛋白性炎症。病变发展迅速，可波及肺段或整个大叶，甚至整个大叶。临床常表现为突发寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳铁锈痰、呼吸困难等，常伴血中白细胞增多。当前第21页\共有109页\编于星期五\6点概述：起病急，病程短，多为青壮年。发病季节：冬末春初。病变范围大，累及肺叶大部分。炎症性质：纤维素性炎。病变部位：左下及右下叶。临床特点：寒战、高热，咳嗽，胸痛，咳铁锈色痰。当前第22页\共有109页\编于星期五\6点1、病因及发病机理：病原：肺炎双球菌95%，少数为肺炎杆菌，金黄色葡萄菌等。常在过度劳累，受凉，胸外伤等诱因之后发生。机体对肺炎球菌过敏反应。当前第23页\共有109页\编于星期五\6点2、病变及病理临床联系：充血水肿期：发病第１~２天。肺泡壁血管充血，肺泡腔浆液渗出。临床可出现湿性罗音，Ｘ线呈浅薄均匀的阴影。当前第24页\共有109页\编于星期五\6点2、病变及病理临床联系：红色肝变期（实变早期）：第3~４天。肺泡壁血管显著充血，肺泡腔充满大量纤维蛋白和红细胞，肺组织实变、色暗红如肝。病人开始咳铁锈色痰，常伴胸痛、呼吸困难等。有肺实变征。Ｘ线见大片均匀致密阴影。当前第25页\共有109页\编于星期五\6点大叶性肺炎红肝期当前第26页\共有109页\编于星期五\6点2、病变及病理临床联系：灰色肝变期（实变晚期）：第5~6天。肺泡壁血管受压迫，肺泡腔内充满大量纤维蛋白网，中性白细胞。肺叶灰白，实变如肝。病人仍有肺实变体征。当前第27页\共有109页\编于星期五\6点大叶性肺炎（灰色肝样变期）当前第28页\共有109页\编于星期五\6点大叶性肺炎灰肝期当前第29页\共有109页\编于星期五\6点2、病变及病理临床联系：溶解消散期：一周．中性白细胞崩解，放出蛋白酶，溶解纤维蛋白；巨噬细胞增多，吞噬活跃，渗出物逐渐吸收，肺组织复原。当前第30页\共有109页\编于星期五\6点大叶性肺炎四期当前第31页\共有109页\编于星期五\6点3、结局及并发症：痊愈：98%并发症：感染性休克：肺脓肿及脓胸：败血症：肺肉质变：当前第32页\共有109页\编于星期五\6点肺肉质变肺脓肿脓胸当前第33页\共有109页\编于星期五\6点

(二)、小叶性肺炎：

是以细支气管为中心的肺急性化脓性炎，故又称支气管肺炎。多见于儿童、老年人和体质衰弱的人。主要表现有发热、咳嗽、咳痰及呼吸困难，肺部散在湿性罗音。Ｘ线见两肺散在大小不一的片状阴影。本病可由多种细菌引起。常继发于急性传染病、长期卧床或昏迷的病人。当前第34页\共有109页\编于星期五\6点1、病因及发病机理病因：条件致病菌，多为混合感染。诱因：急性传染病、长期卧床、昏迷或全麻。发病机理：全身或呼吸道抵抗力降低；多继发于其它疾病。当前第35页\共有109页\编于星期五\6点2、病理变化肉眼：病变为多数散在化脓性实变病灶，以两肺下叶及背侧尤为常见，可互相融合。镜下：为以支气管、细支气管为中心，波及周围肺泡的化脓性病灶，病灶间肺组织常呈代偿性肺气肿。当前第36页\共有109页\编于星期五\6点融合性小叶性肺炎当前第37页\共有109页\编于星期五\6点3、病理与临床联系发热、咳嗽、咳痰，粘液脓痰。实变体征不明显。呼吸困难、紫绀。听诊：散在湿性罗音。X线：散在灶状阴影当前第38页\共有109页\编于星期五\6点4、结局及并发症结局：多能治愈。并发症呼吸衰竭;心力衰竭；肺脓肿和脓胸支气管扩张当前第39页\共有109页\编于星期五\6点大叶性肺炎小叶性肺炎病

原肺炎双球菌(Ⅰ,Ⅱ)金葡菌、链球菌疾病性质原发多为继发年龄青壮年(20~40岁)幼儿,老年,体弱者病变性质

纤维素性炎化脓性炎病理变化⒈病变从肺泡开始,以后波及肺的一个或一个以上大叶;

⒉呈弥散大片状实变

⒊有阶段性⒈以细支气管或支气管为中心炎症;

⒉病变分散呈小片状或点状;

⒊一般无阶段性;当前第40页\共有109页\编于星期五\6点临床特点五大症状：

⒈骤升高热；

⒉咳嗽；

⒊咳铁锈色痰；

⒋气急；⒌胸痛；

（实变体征）

X线：大片致密均匀阴影咳嗽比较没有特征性，呼吸困难严重;

(无实变体征)

X线：点状或片紊状阴影合并症肺肉质变；脓胸；肺脓疡心力衰竭(肝大,紫绀,烦躁);毒血症;败血症大叶性肺炎小叶性肺炎当前第41页\共有109页\编于星期五\6点（三）、间质性肺炎：

指发生于肺泡壁、支气管及小血管周围及小叶间隔等部位的炎症。多由肺炎支原体和病毒引起。病灶区肺间质中充血水肿、单核、淋巴细胞浸润，肺泡腔渗出不明显。当前第42页\共有109页\编于星期五\6点间质性肺炎：肺泡间隔增宽，大量炎细胞浸润

间质性肺炎当前第43页\共有109页\编于星期五\6点(1)、病毒性肺炎病毒感染引起的肺间质的炎症。病原：流感病毒,腺病毒，

巨细胞包涵体病毒病变：肺间质渗出性炎临床：儿童多见，散发或流行; 咳嗽，气喘，呼吸困难;当前第44页\共有109页\编于星期五\6点病理变化小叶间隔和肺泡壁增宽间质充血水肿淋巴细胞、单核细胞浸润肺泡一般不累及重者有肺泡的浆液纤维素性炎巨细胞包涵体形成(诊断依据)当前第45页\共有109页\编于星期五\6点病毒包涵体:增大的细胞核内圆形、红染的核内病毒包涵体当前第46页\共有109页\编于星期五\6点巨细胞和包含体当前第47页\共有109页\编于星期五\6点病理与临床联系干咳、发热、呼吸困难、发绀和缺氧。无实变体征。白细胞计数多正常X线：肺部有斑点、片状阴影。当前第48页\共有109页\编于星期五\6点(2)、支原体肺炎

肺炎支原体引起的急性间质性肺炎。病原：肺炎支原体病变：肺间质渗出性炎临床：儿童及青年,起病急,多有发热。剧烈咳嗽。秋冬季多见。当前第49页\共有109页\编于星期五\6点病理变化

引起肺间质渗出、增生性改变。肺泡壁增宽，淋巴、单核细胞浸润，肺泡腔缩小。当前第50页\共有109页\编于星期五\6点临床特点散发于秋冬季儿童和青年发病高起病急，剧烈咳嗽闻及干湿罗音预后良好MycoplamalPneumonia当前第51页\共有109页\编于星期五\6点第三节肺尘埃沉着症定义：硅肺长期吸入含游离二氧化硅（SiO2）的粉尘微粒而引起的以硅结节形成和弥漫性肺间质纤维化为病变特征的一种职业病从事采石、开矿或石英厂、玻璃厂的工人即使脱离硅尘作业，病变仍继续发展当前第52页\共有109页\编于星期五\6点病因与发病机制游离二氧化硅（SiO2）肺泡巨噬细胞吞噬硅结节（肉芽肿）

巨噬细胞崩解细胞因子肺纤维化

当前第53页\共有109页\编于星期五\6点病理变化肉眼：肺脏体积增大、重量增加硅结节：边界清楚，直径2-5mm，圆形或椭圆形，灰白色，质硬，有砂样感。晚期直径可超过2cm，中央可形成空洞。

分期1期硅肺2期硅肺3期硅肺（重症硅肺）当前第54页\共有109页\编于星期五\6点镜下：硅结节和弥漫性肺间质纤维化细胞性结节纤维性结节玻璃样结节当前第55页\共有109页\编于星期五\6点第四节慢性肺源性心脏病定义：肺心病，各种原因导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高引起的右心室肥厚扩张为特征的心脏病。病理诊断标准：肺动脉瓣下2cm处，右心室前壁肌肉厚度≥5mm当前第56页\共有109页\编于星期五\6点病因和发病机制

肺部疾病：COPD胸廓运动障碍性疾病肺血管疾病

关键环节：肺A压力增高当前第57页\共有109页\编于星期五\6点病理变化心脏病变肉眼：右心室肥厚，心腔扩张，心尖钝圆，心脏重量增加。镜下：代偿区心肌细胞肥大、增宽，核增大、深染，缺氧区心肌纤维萎缩，肌浆溶解，横纹消失，间质胶原增生。当前第58页\共有109页\编于星期五\6点正常瓣膜位置与形态当前第59页\共有109页\编于星期五\6点肺心病：右心壁增厚，右心腔扩张当前第60页\共有109页\编于星期五\6点第五节常见恶性肿瘤

肺癌鼻咽癌当前第61页\共有109页\编于星期五\6点肺癌肺癌是我国城市居民发病率和死亡率最高的恶性肿瘤起始于主要是来源于支气管黏膜上皮、腺上皮和肺泡上皮临床可有咳嗽、胸痛、痰中带血症状当前第62页\共有109页\编于星期五\6点病因吸烟：空气污染职业因素遗传因素当前第63页\共有109页\编于星期五\6点病理变化

大体类型中央型周围型弥漫型中央型肺癌可见肺门处一不规则肿物当前第64页\共有109页\编于星期五\6点周围型肺癌：可见接近胸膜处有一球形肿物当前第65页\共有109页\编于星期五\6点病理变化

组织学类型腺癌小细胞癌鳞状细胞癌大细胞癌当前第66页\共有109页\编于星期五\6点肺癌肺鳞癌肺腺癌当前第67页\共有109页\编于星期五\6点肺小细胞癌肺大细胞癌当前第68页\共有109页\编于星期五\6点鼻咽癌起源于鼻咽黏膜上皮的恶性肿瘤尤以广东、广西、四川、福建及台湾等地方更为多见临床常有涕中带血、鼻塞、耳鸣、头痛等症状当前第69页\共有109页\编于星期五\6点病因

病毒感染：EB病毒环境因素：遗传因素：当前第70页\共有109页\编于星期五\6点病理变化肉眼：多见于鼻咽顶部，其次是外侧壁和咽隐窝；黏膜粗糙颗粒状，结节型、菜花型、溃疡型。组织学类型：鳞状细胞癌、腺癌、泡状核细胞癌、未分化癌鼻咽泡状核细胞癌当前第71页\共有109页\编于星期五\6点本章小结：1.COPD的病因、发病机制、病理变化及结局。2.大叶性肺炎病因发病机制、病理变化、临床病理联系及结局。3.小叶性肺炎病因发病机制、病理变化及结局。4.硅肺的病理变化。5.鼻咽癌、肺癌的组织学类型。当前第72页\共有109页\编于星期五\6点当前第73页\共有109页\编于星期五\6点呼吸衰竭

（respiratoryfailure）当前第74页\共有109页\编于星期五\6点目录概述病因和发病机制功能和代谢变化防治原则病例讨论当前第75页\共有109页\编于星期五\6点

概述1.概念：

外呼吸功能严重障碍→PaO2↓及/或伴有PaCO2↑的病理过程。2.判断标准PaO2＜8kPa(60mmHg)

(正常：100mmHg)PaCO2＞6.6kPa(50mmHg）

(正常：40mmHg)当前第76页\共有109页\编于星期五\6点

3.分类：按PaCO2是否升高：低氧血症型(I型）低氧血症伴高碳酸血症（II型）按病变部位：中枢性外周性按病程经过不同分急性呼吸衰慢性呼吸衰按主要发病机制：通气障碍型换气障碍型当前第77页\共有109页\编于星期五\6点一、病因和发病机制(一)、肺通气功能障碍1、限制性通气障碍：

肺的扩张和回缩受限引起的通气障碍。原因机制呼吸中枢抑制呼吸肌不能收缩呼吸动力胸廓及胸膜疾患肺组织变硬顺应性限制性通气障碍当前第78页\共有109页\编于星期五\6点1、限制性通气不足：肺泡扩张受限(1)、呼吸肌活动障碍中枢神经受损,周围神经受损,呼吸肌本身收缩功能障碍。(2)、胸廓顺应降低胸廓和胸膜本身病变。(3)、肺顺应性降低肺充血和严重肺纤维化,肺泡表面活性物质减少。(4)、胸腔积液和气胸当前第79页\共有109页\编于星期五\6点2、阻塞性通气不足呼吸道阻塞或狭窄→气道阻力增加。

气道阻力(正常人平静呼吸)：

80%:直径>2mm气管

20%:直径<2mm气管

病因：气管痉挛`肿胀`纤维化`渗出物`异物`肿瘤`

气道内外压力改变当前第80页\共有109页\编于星期五\6点中央气管阻塞吸气呼气吸气性呼吸困难胸外阻塞部位对呼吸的影响当前第81页\共有109页\编于星期五\6点中央气道阻塞吸气呼气呼气性呼吸困难胸内阻塞部位对呼吸的影响当前第82页\共有109页\编于星期五\6点呼气性呼吸困难外周气道阻塞20203025正常肺气肿等压点等压点阻塞部位对呼吸的影响当前第83页\共有109页\编于星期五\6点外周性通气障碍引起气道阻力升高的机制1）小气道内径变小：炎症、水肿、分泌物、痉挛、增生。2）等压点上移（移向小气道）：导致小气道动态性压缩。阻塞性通气障碍最常见的临床类型是外周气道阻塞当前第84页\共有109页\编于星期五\6点呼吸中枢抑制脊髓高位损伤脊髓前角细胞受损运动神经受损呼吸肌无力弹性阻力增加胸壁损伤气道狭窄或阻塞肺通气功能障碍的发病环节当前第85页\共有109页\编于星期五\6点肺泡通气不足PAO2↓PaO2↓PACO2↑PaCO2↑◆肺通气障碍———Ⅱ型呼吸衰竭肺通气不足时的血气变化当前第86页\共有109页\编于星期五\6点1、弥散障碍（1）肺泡膜面积减少（2）肺泡膜厚度增加肺泡血液内皮细胞上皮细胞间质O2CO2表面活性物质(二)、肺换气功能障碍当前第87页\共有109页\编于星期五\6点10080604020PO2PCO24640PaCO2PaO200.250.500.75s血液通过肺泡毛细血管时的血气变化

（实线为正常人，虚线为肺泡膜增厚患者。单位mmHg）当前第88页\共有109页\编于星期五\6点PaO2↓PaCO2不变或↓◆肺弥散障碍——Ⅰ型呼吸衰竭因为CO2弥散能力比O2大血气变化当前第89页\共有109页\编于星期五\6点类型●部分肺泡通气不足--V/Q↓●部分肺泡血流不足--V/Q↑2.肺泡通气与血流比例失调当前第90页\共有109页\编于星期五\6点(1)部分肺泡通气不足病因支哮、慢支、阻塞性肺气肿、肺纤维化、水肿等机制部分肺泡通气↓血流正常→V/Q↓→静脉血掺杂（功能性分流）当前第91页\共有109页\编于星期五\6点血气变化病肺：PaO2↓↓、CaO2↓↓健肺：PaO2↑↑、CaO2↑PaO2↓CaO2↓通气不足病肺：PaCO2↑↑、CaCO2↑↑健肺：PaCO2↓↓、CaCO2↓↓PaCO2NCaCO2N当前第92页\共有109页\编于星期五\6点(2)部分肺泡血流不足病因肺动脉炎、肺血管收缩、栓塞、破坏等机制部分肺泡血流↓通气正常→

V/Q↑→死腔样通气当前第93页\共有109页\编于星期五\6点血气变化病肺：PaO2↑↑、CaO2↑健肺：PaO2↓↓、CaO2↓↓PaO2↓CaO2↓病肺：PaCO2↓↓、CaCO2↓↓健肺：PaCO2↑↑、CaCO2↑↑PaCO2NCaCO2N血流不足当前第94页\共有109页\编于星期五\6点支气管血管扩张动-静脉短路开放肺实变肺不张等静脉血掺杂（真性分流）在生理情况下，有一部分静脉血经支气管静脉和肺内动-静脉交通支直接流入肺静脉，即解剖分流。此分流的血液完全未经气体交换过程，故又称真性分流。在病理情况下，如：吸入纯氧可提高功能性分流的PaO2，而不能提高真性分流的PaO2，可资鉴别。(3)解剖分流增加当前第95页\共有109页\编于星期五\6点原因与发病机制小结1.通气障碍通常引起Ⅱ型呼衰2.换气障碍通常引起Ⅰ型呼衰3.临床上常为多种机制参与

通气障碍包括限制性和阻塞性2种类型。换气障碍包括弥散障碍、通气/血流比例失调、解剖分流增加。当前第96页\共有109页\编于星期五\6点二、机体的主要功能和代谢变化(一)、酸碱平衡失调和电解质紊乱呼酸:Ⅱ型呼衰→CO2潴留→血K+↑,血Cl-↓

呼碱：Ⅰ型呼衰→肺过度通气→血K+↓,血Cl-↑代酸：严重缺氧→无氧代谢↑→乳酸↑当前第97页\共有109页\编于星期五\6点呼吸调节的变化外周化学感受器中枢化学感受器呼吸加深加快抑制呼吸中枢PaO2↓<60mmHgPaCO2↑>50mmHgPaO2↓<30mmHgPaCO2↑>90mmHg(二)、呼吸系统的变化当前第98页\共有109页\编于星期五\6点轻度PaO2和PaCO2

可兴奋心血管运动中枢严重PaO2

和PaCO2抑制心血管运动中枢

(三)、循环系统变化当前第99页\共有109页\编于星期五\6点缺氧肺小动脉收缩肺动脉压 右心后负荷长期缺氧肺血管平滑肌增殖管壁增厚长期缺氧红细胞增多血液粘度心负荷缺氧、酸中毒心肌舒缩功能呼吸衰竭右心衰竭肺源性心脏病肺源性心脏病当前第100页\共有109页\编于星期五\6点PaO2:

60mmHg→智力，视力轻度减退

40-50mmHg→神经精神症状

20mmHg→神经细胞不可逆损坏

(慢性呼衰PaO2<20mmHg神志仍可清醒）PaCO2: >80mmHg→CO2麻醉(