复旦内科新理论新技术慢性肾功能衰竭

（优选）复旦内科新理论新技术慢性肾功能衰竭1当前第1页\共有51页\编于星期五\7点

我国原用分期和国际通用分期的比较我国对慢性肾功能不全的分期K/DOQI对慢性肾脏病的分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1正常大于90代偿期50-802肾功能轻度下降60-89失代偿期25-503肾功能中度下降30-59肾衰竭期10-254肾功能重度下降15-29尿毒症期＜105肾衰竭＜15或透析2当前第2页\共有51页\编于星期五\7点国内CRF的分期方法

1992黄山会议座谈会纪要CRF分期肌酐清除率（Ccr）(ml/min)血肌酐（Scr）说明（μmol/L）（mg/dl）肾功能代偿期50-80133-1771.6-2.0大致相当于CKD2期肾功能失代偿期20-50186-4422.1-5.0大致相当于CKD3期肾功能衰竭期10-20451-7075.1-7.9大致相当于CKD4期尿毒症期＜10≥707≥8.0大致相当于CKD5期3当前第3页\共有51页\编于星期五\7点常见病因糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化原发性与继发性肾小球肾炎肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）肾血管疾病遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等4当前第4页\共有51页\编于星期五\7点发达国家常见病因依次是：糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小球肾炎、多囊肾等；中国常见的病因依次为：原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、多囊肾、梗阻性肾病等。双侧肾动脉狭窄或闭塞引起的“缺血性肾病”，在老年CRF的病因中占有一定地位。就诊时也有不能明确原因者。5当前第5页\共有51页\编于星期五\7点【慢性肾衰进展的危险因素】1、渐进性发展的危险因素高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟等。其他如贫血（anemia）

、高脂血症、营养不良（malnutrition）、老年、尿毒症的毒素等。2、急性加重的危险因素累及肾脏的疾病复发或加重血容量不足肾脏局部血供急剧减少严重感染肾毒性药物泌尿道梗阻严重高血压未能控制其他如高钙血症、严重肝功不全等。6当前第6页\共有51页\编于星期五\7点CRF的发病机制7当前第7页\共有51页\编于星期五\7点病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭

健存肾单位日益减少8当前第8页\共有51页\编于星期五\7点1、慢性肾衰进展的发生机制（1）肾单位高滤过促进系膜细胞增殖和基质增加，导致微动脉瘤形成、内皮细胞损伤和血小板集聚增强、炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡等，肾小球硬化不断发展。（2）肾单位高代谢由于肾小管氧消耗增加、氧自由基增加，小管内液Fe2+的生成和代谢性酸中毒，激活补体旁路途径，形成膜攻击复合物（C5b-9），引起肾小管萎缩、间质纤维化、肾单位进行性损害。9当前第9页\共有51页\编于星期五\7点（3）肾组织上皮细胞表型转化的作用在某些生长因子如转化生长因子β（TGF-β）或炎症因子的诱导下，肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞、肾间质成纤维细胞均可变为肌成纤维细胞(MyoF)，在肾间质纤维化、局灶节段性或球性肾小球硬化过程中起重要作用。（4）某些细胞因子-生长因子的作用参与肾小球和小管间质的损伤过程，促进细胞外基质增多。（5）其他如细胞凋亡在CRF进展中起某种作用。醛固酮过多也参与肾小球硬化和间质纤维化的过程。1、慢性肾衰进展的发生机制

10当前第10页\共有51页\编于星期五\7点2、尿毒症症状的发生机制：（1）、尿毒症毒素的作用

尿毒症时体内200多种物质浓度高于正常，其中30多种具有尿毒症毒性作用。尿毒症毒素包括：小分子（MW＜500）物质：如尿素、胍类、尿酸、胺类、酚类等；中分子（MW500-5000）物质：如甲状旁腺素、多肽等；大分子（MW＞5000）物质：由于肾降解能力下降，使激素、多肽和某些小分子蛋白积蓄，如核糖核酸酶、β2微球蛋白、维生素A、溶菌酶等。11当前第11页\共有51页\编于星期五\7点2、尿毒症症状的发生机制：（2）体液因子的缺乏肾衰时EPO、骨化三醇的缺乏可以导致肾性贫血和肾性骨病。（3）营养素的缺乏蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生素、微量元素的缺乏和利用不足可引起营养不良、消化道症状、免疫能力降低等。铁和蛋白质的不足可使肾性贫血加重。

L-肉碱缺乏可以患者肌肉无力、纳差、贫血加重。12当前第12页\共有51页\编于星期五\7点ClinicalmanifestationsofCRF13当前第13页\共有51页\编于星期五\7点ClinicalmanifestationsofCRF

代偿期和失代偿期：可无症状或有腰酸、乏力、夜尿增多。部分人食欲减退、代酸、轻度贫血。

CRF中期：上述症状加重。

CRF晚期：可有心衰、高钾血症、消化道出血、中枢神经系统表现、或者危及生命。14当前第14页\共有51页\编于星期五\7点1、disordersofwater,electrolyte,acid-basebalance（1）代谢性酸中毒：产生机制：

1、酸性代谢产物，如磷酸、硫酸等，因肾排泄障碍而潴留；

2、肾小管分泌氢离子的功能缺陷；

3、肾小管制造氨离子的能力差。临床症状：轻者无明显症状，重者呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力，更严重者昏迷、心力衰竭、血压下降。15当前第15页\共有51页\编于星期五\7点1、disordersofwater,electrolyte,acid-basebalance

（2）水、钠代谢紊乱：

1、钠、水潴留：

摄入过多的钠和水，易引起体液过多，发生水肿、高血压和心力衰竭，水肿时常有稀释性低钠血症。

2、血容量不足：

慢性肾衰竭时，肾脏调节钠水功能很差，有体液丧失时，如呕吐、腹泻等，患者易发生血容量不足，导致体位性低血压和残存肾功能恶化。16当前第16页\共有51页\编于星期五\7点（3）钾代谢紊乱：

1、高钾血症：少尿或无尿、感染、酸中毒、摄入钾增加、使用保钾利尿剂、输库血等可产生高钾血症。高钾血症可导致严重心律失常、心脏骤停、T波高尖、P-R间期延长、QRS波增宽、肌无力或麻痹。1、disordersofwater,electrolyte,acid-basebalance

17当前第17页\共有51页\编于星期五\7点

2、低钾血症：厌食、腹泻、使用排钾利尿剂、基础疾病是肾小管-间质疾病者可发生低钾血症。

3、大多数患者血钾正常。1、disordersofwater,electrolyte,acid-basebalance

18当前第18页\共有51页\编于星期五\7点（4）钙磷代谢紊乱：肾衰晚期才会出现低钙高磷血症。可导致继发性甲旁亢和肾性骨营养不良。

1、低钙血症：1,25(OH)2D3缺乏，钙从肠道吸收减少。

2、高磷血症：导致①转移性钙化：血钙磷乘积升高（≥70），钙沉积于软组织，引起软组织钙化。②继发性甲旁亢：血钙浓度进一步降低，刺激甲状旁腺素（PTH）分泌增加。1、disordersofwater,electrolyte,acid-basebalance

19当前第19页\共有51页\编于星期五\7点（5）镁代谢紊乱：

GFR＜20ml/min时肾脏排镁减少，可致轻度高镁血症，偶有低镁血症。1、disordersofwater,electrolyte,acid-basebalance

20当前第20页\共有51页\编于星期五\7点2、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱：血清白蛋白水平降低、必需氨基酸水平降低。糖耐量降低、低糖血症。出现高脂血症，包括高甘油三酯和高胆固醇血症。维生素代谢紊乱，维生素A增高、B6和叶酸水平降低。21当前第21页\共有51页\编于星期五\7点3、Cardiovascularsystem是晚期肾衰患者死亡的主要原因，占尿毒症病人死因的45%-60%。

（1）

高血压和左心室肥厚：原因：水钠潴留、肾素-血管紧张素增高、部分血管舒张因子减少、血透的内瘘会导致心高搏出量状态。

（2）心力衰竭：患病率在尿毒症期达65%-70%，是死亡的主要原因。原因：水钠潴留、高血压、尿毒症性心肌病。

（3）

尿毒症性心肌病：可能与代谢废物的堆积和贫血有关。22当前第22页\共有51页\编于星期五\7点3、Cardiovascularsystem

（4）心包病变：主要是心包积液，与尿毒症毒素堆积、低蛋白血症、心衰有关，少数情况下也与感染和出血有关，出现心包积液的相关症状。尿毒症性心包炎（Uremicpericarditis）：目前少见；透析相关性心包炎：多为血性心包积液，可能是毛细血管破裂所致。

（5）血管钙化和动脉粥样硬化：血管钙化主要和钙的异常分布、高磷血症、血管保护性蛋白不足有关。动脉粥样硬化的原因：高血脂、高血压、PTH。23当前第23页\共有51页\编于星期五\7点4、respiratorysystem

酸中毒（acidosis）时呼吸深长，体液过多和心功能不全可引起肺水肿（pulmonaryedema）

、胸腔积液，尿毒症毒素可引起“尿毒症肺水肿（uremicpulmonaryedema）”。24当前第24页\共有51页\编于星期五\7点5、Gastrointestinalsystem

胃肠道症状是慢肾衰患者最早和最常出现的症状，初起以食欲不振为主诉，以后出现恶心、呕吐，口腔有尿味等。患者常因厌食而致热量摄入不足，体重下降。尿毒症患者可出现消化道出血，多由胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致。25当前第25页\共有51页\编于星期五\7点

原因：肾脏产生EPO减少、铁摄入减少以及血透、频繁抽血化验丢失铁、红细胞生存时间缩短、叶酸和蛋白质缺乏、尿毒症毒素对骨髓的抑制作用。出血倾向：皮下或粘膜下出血点、瘀斑，严重者胃肠道及脑出血。尿毒症毒素引起的血小板降低、凝血因子Ⅷ缺乏所致。6、hemopoieticsystem26当前第26页\共有51页\编于星期五\7点7、Neurologicsystem

神经症状

早期疲乏、失眠、注意力不集中等；晚期出现周围神经病变（麻木、疼痛、感觉障碍）、谵妄、惊厥、昏迷等。精神症状性格改变、抑郁、幻觉等。肌肉

兴奋性增加（颤动、痉挛、呃逆）、肌无力。27当前第27页\共有51页\编于星期五\7点8、endocrinesystem肾脏本身内分泌功能紊乱：

1,25(OH)2D3和EPO不足，肾素-血管紧张素Ⅱ过多。下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：

泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黄体生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)等水平增高。外周内分泌腺功能紊乱：

血PTH升高，轻度甲状腺素水平降低、胰岛素受体障碍、性腺功能减退。28当前第28页\共有51页\编于星期五\7点9、skeletonsysteme病因：

1,25(OH)2D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒、铁负荷过重。肾性骨营养不良表现

①纤维囊性骨炎：继发性甲旁亢，引起骨盐溶化，骨质重吸收，骨胶原基质破坏，代以纤维组织；②肾性骨软化症（小儿为肾性佝偻病）：

1,25(OH)2D3

不足，骨钙化障碍；③骨质疏松症：代谢性酸中毒导致骨质脱钙；④肾性骨硬化症：骨皮质增厚，骨小梁增多、变粗、融合。⑤长期透析引起的铝中毒性软骨病、再生障碍性骨病、透析相关性淀粉样变骨病（DRA）。29当前第29页\共有51页\编于星期五\7点【diagnosis】

一、基础疾病的诊断二、寻找促使肾衰竭恶化的因素①血容量不足；②感染：呼吸道和尿路感染常见③尿路梗阻；④心力衰竭和严重心律失常；⑤肾毒性药物：如氨基糖甙类抗生素、X线造影剂；⑥急性应急状态：如严重创伤、大手术；⑦高血压或血压降得过快过剧。⑧高钙血症、高磷血症或转移性钙化。30当前第30页\共有51页\编于星期五\7点【differentialdiagnosis】

肾前性氮质血症有效补充血容量后的48-72小时可以缓解。

急性肾衰竭依据病史检查等。

慢性肾衰急性加重排除加重因素，没有急性肾衰的特点。

慢性肾衰合并急性肾衰符合急性肾衰的特点，治疗原则相同。31当前第31页\共有51页\编于星期五\7点TreatmentofCRF

32当前第32页\共有51页\编于星期五\7点

慢性肾脏病的分期和治疗计划————————————————————————————————

分期描述GFR(ml/min/1.73m2

治疗计划

1

肾损伤诊断和治疗;

GFR正常或↑治疗合并症;

延缓疾病进展;

减少心血管疾患危险因素2

肾损伤估计疾病是否会进展

GFR轻度↓和进展速度3

GFR中度↓30～59

评价和治疗并发症4

GFR严重↓15～29

准备肾脏替代治疗5

肾衰竭<15

或透析肾脏替代治疗——————————————————————————————≥9060～8933当前第33页\共有51页\编于星期五\7点提高警惕、早期诊断，积极防治可能引起肾损害的所有疾病。对轻、中度CRF进行治疗，争取延缓、停止或逆转CRF的进展，防止尿毒症的发生。病因治疗：高血压、糖尿病、肾小球肾炎。避免加重因素。阻断或抑制肾小球损害渐进性发展的各种途径，保护肾单位。控制各种指标在“理想”范围：血压、血糖、蛋白尿、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等。见书555页表5-11-3（一）、早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施34当前第34页\共有51页\编于星期五\7点1、控制高血压和肾小球内高压力：高血压和肾小球内高压力会促使肾小球硬化，必须控制。

CRF即使血压正常也可使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，以延缓肾功能减退，如依那普利5-10mg/d

注：在血肌酐>350µmol/L者，可能会引起肾功能急剧恶化，应慎用。（一）、早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施35当前第35页\共有51页\编于星期五\7点2、ACEI和ARB的作用

降低高血压、降低高滤过、减少尿蛋白。3、严格控制血糖

如糖尿病患者控制空腹血糖在和糖化血红蛋白＜7%，可延缓CRF的进展。（一）、早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施36当前第36页\共有51页\编于星期五\7点（一）、早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施4、控制蛋白尿

蛋白尿＜0.5g/d，或者减轻微量白蛋白尿，可以延缓疾病的进展和改善预后。

5、饮食治疗

使用低蛋白和低磷饮食，配合使用必需氨基酸和α-酮酸，具有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的所用。6、其他

纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、戒烟和应用他汀类降脂药。37当前第37页\共有51页\编于星期五\7点（二）、CRF的营养治疗蛋白摄入：的蛋白质。动物蛋白和植物蛋白各占一半。有条件者蛋白摄入降低到，增加使用的必需氨基酸或/和α-酮酸，此时可以不限制动物蛋白和植物蛋白的比例。

磷摄入：＜600-800mg/d。38当前第38页\共有51页\编于星期五\7点（二）、CRF的营养治疗

α-酮酸在体内与氨基结合成必需氨基酸，可以利用一部分尿素，减少血中尿素氮水平，改善蛋白营养状况、改善尿毒症症状。热量：125.6k-146.5J/kg/d(30-35kcal/kg/d),以使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少蛋白分解和体内蛋白库的消耗。消瘦或肥胖者宜根据情况予以加减。39当前第39页\共有51页\编于星期五\7点（三）CRF的药物治疗1、纠正酸中毒和水、电解质紊乱：（1）纠正代谢性中毒：轻者口服碳酸氢钠0.5-1g3次/天；中重度口服碳酸氢钠3-5g3次/天；

HCO3—＜13.5mmol/L，尤其伴昏迷或深大呼吸时，应静脉补充5%碳酸氢钠。如因纠正酸中毒而引起低血钙，发生手足搐搦，可给予10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉注射。40当前第40页\共有51页\编于星期五\7点（三）CRF的药物治疗（2）水钠紊乱的防治：一般摄入NaCI＜6-8g/d，有明显水肿和高血压者，摄入NaCI2-3g/d，个别病人限制在1-2g/d，或配合使用袢利尿剂，如呋塞米20-200mg/次2-3/d。稀释性低钠血症需严格限制水摄入；严重水钠潴留造成肺水肿、脑水肿、急性左心衰，可以血液透析或持续性血液滤过处理。41当前第41页\共有51页\编于星期五\7点（三）CRF的药物治疗（3）、高钾血症的防治：

GFR＜25ml/min(或SCr＞309.4--353.6μmol/L)时，应限制钾的摄入。

GFR＜10ml/min或者血清钾＞5.5mmol/L时，更要严格限制钾的摄入。对高钾血症患者采取的措施：纠正酸中毒；给予袢利尿剂、葡萄糖-胰岛素溶液；口服降钾树脂；42当前第42页\共有51页\编于星期五\7点（三）CRF的药物治疗2、高血压的治疗目的保护靶器官，各种降压药物均可应用，但如使用ACEI或ARB，要注意药物升高血钾和一过性血肌酐升高的副作用。43当前第43页\共有51页\编于星期五\7点（三）CRF的药物治疗3、贫血的治疗和rHuEPO的应用：没有失血的患者，如果Hb＜10-11g/dl或者Hct＜30%-33%，即可使用rHuEPO治疗。具体使用剂量和方法见书557页。使用过程中注意补充铁剂，如口服琥珀酸亚铁、硫酸亚铁，效果差者可以静脉补充蔗糖铁。副作用主要是高血压、头痛等。44当前第44页\共有51页\编于星期五\7点（三）CRF的药物治疗4、低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗：

GFR＜30ml/min应限制磷的摄入，口服碳酸钙0.5-2g，3次/天，餐中服用。血磷＞7mg/dl或血清钙磷乘积＞65(mg/dl)，应停用钙剂，防止转移性钙化加重。短期使用氢氧化铝制剂10-30ml/次，每日三次，待血清钙磷乘积＜65(mg/dl)时，再服用钙剂。明显低钙血症：可用1,25(OH)2D3（固化三醇），同时监测血Ca、P和PTH的浓度，防止生成不良性骨病。已有不良性骨病的患者，不宜使用固化三醇或其类似物。45当前第45页\共有51页\编于星期五\7点（三）CRF的药物治疗5、防治感染：抗生素按GFR下降情况调整剂量，选用肾毒性最小的药物。6、高脂血