危重病人的肠内营养通道的建立

危重症患者肠内营养通道的

建立1当前第1页\共有37页\编于星期四\16点1、危重症患者肠内营养的实施:益处及难点2、危重症患者幽门后置管方法3、介绍一种床边徒手幽门后置管方法2当前第2页\共有37页\编于星期四\16点如肠道具有功能,应首选经胃肠喂养.3当前第3页\共有37页\编于星期四\16点肠内营养优于肠外营养，因前者有助于保持肠道功能及结构完整、减少细菌移位进而减少感染并发症。但由于不耐受经胃营养、以及返流和误吸风险较高，高达60%接受肠内营养的患者不能达到其目标摄入量。4当前第4页\共有37页\编于星期四\16点幽门后喂养的益处改善肠内营养的耐受性减少VAP等并发症更易达到目标喂养量5当前第5页\共有37页\编于星期四\16点幽门前与幽门后喂养生理学差异（1）机械方面的差异幽门后喂养明显降低由胃食道反流引起的误吸及呕吐，特别是空肠喂养尤其如此。（2）神经激素分泌方面的差异；幽门前与幽门后喂养对胰腺、胆汁的分泌，以及小肠、胆囊的运动作用有差别。有研究显示十二指肠喂养较经胃喂养有更强的胃肠道反应—刺激胆囊收缩、加速小肠转运，增加胆囊收缩素及胰腺多肽的释放。而经空肠喂养不刺激胰腺分泌，而经胃和经十二指肠喂养则可。6当前第6页\共有37页\编于星期四\16点鼻胃管和鼻空肠管喂养的区别

鼻胃管鼻空肠管适应证纳差、吞咽困难、胃瘫、胃出口梗阻、反复误吸吞咽痛重症胰腺炎、妊娠剧吐、近段肠瘘误吸高风险者（昏迷者）插管技术容易实施、不需内镜或需内镜或胃动力药X线或药物费用因所用导管便宜以及护士器械贵，需由医生来操作，因而即可完成，因此费用低费用高

生理保持正常的胃肠运动及胃肠运动及激素分泌所受控制减少。激素分泌特性，更符合生理如导管尖于Trietz韧带以远对胰腺刺激减少7当前第7页\共有37页\编于星期四\16点鼻胃管和鼻空肠管喂养的区别

(续)

鼻胃管鼻空肠管喂养方式快速推注或连续泵注。持续给予。多数情况下需用营养泵泵注泵注不是必须的误吸风险有胃食道反流及吞咽功能误吸不常发生但不能绝对防止。降低的患者为高风险者。管道堵塞由于管径较大，发生率低较常发生8当前第8页\共有37页\编于星期四\16点1、危重症患者肠内营养的实施:益处及难点2、危重症患者幽门后置管方法3、介绍一种床边徒手幽门后置管方法9当前第9页\共有37页\编于星期四\16点

经口 经鼻胃 经鼻十二指肠/空肠 胃造口(手术,内窥镜) 空肠造口(手术,内窥镜)幽门前喂养与幽门后喂养实施肠内营养的给予途径10当前第10页\共有37页\编于星期四\16点幽门后喂养管放置1、X线透视下放置南京军区总医院,北京同仁医院11当前第11页\共有37页\编于星期四\16点幽门后喂养管放置2、内镜辅助鼻肠管置管国外12当前第12页\共有37页\编于星期四\16点幽门后喂养管放置3、螺旋型鼻肠管13当前第13页\共有37页\编于星期四\16点4、电磁导航CORTRAK14当前第14页\共有37页\编于星期四\16点

5、continuousstomach

electrocardiogram

(ECG)forpost-pyloricplacement.94%sensitivity

IntensiveCareMed(2004)30:103–107

15当前第15页\共有37页\编于星期四\16点6.超声引导GublerC,BauerfeindP,VavrickaSR,MullhauptB,FriedM,WildiSM.Bedsidesonographiccontrolforpositioningenteralfeedingtubes:acontrolledstudyinintensivecareunitpatients.Endoscopy.2006Dec;38(12):1256-60..16当前第16页\共有37页\编于星期四\16点幽门后鼻饲管置管的传统方法有内镜或X线透视辅助下置管，具有较高的成功率，但这些技术对危重症患者来讲组织实施困难，需转运到内镜室或放射导管室而增加危重症患者风险，以及射线或有创操作的风险，因组织实施困难进而延迟肠内营养的实施，且费用较高。CORTRAK电磁追踪法需用特殊设备,费用贵。17当前第17页\共有37页\编于星期四\16点18当前第18页\共有37页\编于星期四\16点建立更为实用的幽门后喂养途径，目前仍是危重病医学面临的一个挑战。19当前第19页\共有37页\编于星期四\16点1、危重症患者肠内营养的实施:益处及难点2、危重症患者幽门后置管方法3、介绍一种床边徒手幽门后置管方法20当前第20页\共有37页\编于星期四\16点介绍一种床边徒手幽门后置管方法置管原因1、需短期肠内营养但有误吸高风险者（如昏迷病人、老年人）2、胃动力障碍,对促动力药无反应3、SAP4、食道气管瘘21当前第21页\共有37页\编于星期四\16点介绍一种床边徒手幽门后置管方法排除标准包括（1）远端肠道梗阻、穿孔或瘘；（2）不能耐受插管者；（3）对甲氧氯普胺有禁忌者（如癫痫）（4）年龄小于16岁者。22当前第22页\共有37页\编于星期四\16点介绍一种床边徒手幽门后置管方法本置管技术涉及3个阶段，即食管段、胃段、幽门后段导管的放置。操作成功的关键是在进入下一阶段操作前要确认导管头端到达指定位置。流程见图1。23当前第23页\共有37页\编于星期四\16点病人体位抬高30°~45°

食道管置管证实管尖位置胃段放置证实管尖位置幽门后段放置证实管尖位置开始鼻饲前腹部平片证实注入气体听气过水声导丝喉镜气过水声及真空试验导丝回抽液PH值气过水声及真空试验导丝回抽液PH值否否是是24当前第24页\共有37页\编于星期四\16点导管位置的确认听诊法吸引术：消化液pH值真空试验导丝回抽试验腹部平片25当前第25页\共有37页\编于星期四\16点导管位置的确认听诊法气过水声最强点的变化26当前第26页\共有37页\编于星期四\16点导管位置的确认吸引术：回抽消化液的颜色及pH值pH>7.0pH<5.027当前第27页\共有37页\编于星期四\16点导管位置的确认真空试验经导管注入100ml空气，再回抽。如回抽量<20ml，为阳性。提示导管已过幽门进入肠道。28当前第28页\共有37页\编于星期四\16点导管位置的确认导丝回抽试验可判断导管是否在胃内打卷29当前第29页\共有37页\编于星期四\16点导管位置的确认腹部平片金标准30当前第30页\共有37页\编于星期四\16点床边鼻肠管放置：一种新方法结果：成功率高：成功率93%,到达空肠75%。平均置管时间15分钟。从开始决定肠内营养到实施时间平均4小时。31当前第31页\共有37页\编于星期四\16点32当前第32页\共有37页\编于星期四\16点33当前第33页\共有37页\编于星期四\16点注意事项管道维护：细，相对容易堵塞导管异位：进入气道---胸腔气胸34当前第34页\共有37页\编于星期四\16点综上