动脉血气分析及重症采血的挑战

血气分析在临床上的重要性与重症采血的挑战BDPAS丁迎春当前第1页\共有81页\编于星期五\18点国内医院面临的四大问题结果不准确采血困难复杂报告分析难项目亏损当前第2页\共有81页\编于星期五\18点内容动脉血气分析入门动脉血气分析为医院及患者带来的益处重症采血的挑战当前第3页\共有81页\编于星期五\18点回顾1909年H-H公式1959年第一台血气分析仪问世1965年肯定了动脉血气分析技术1967年动态监测动脉血气分析提出了ARDS概念80年代动脉血气监测在我国广泛应用当前第4页\共有81页\编于星期五\18点什么是血气？所谓血液气体（BloodGas)，严格来讲，是指血液中所存在的气体而言，在呼吸空气的情况下，就含量或生理学的意义而论，主要有氧（O2）,氮（N2）,二氧化碳（CO2）三种气体。此外，在血液中尚含有微量的氩（A）,一氧化碳（CO）及稀有气体。血液气体狭义来讲，主要是指与气体交换或呼吸现象有关的血液中的氧气（O2）和二氧化碳（CO2）。当前第5页\共有81页\编于星期五\18点什么是血气分析?血气分析是指对血液的酸碱度（pH）、气体成分等物质进行分析，从而得到可评价患者酸碱平衡状态、呼吸功能指标的一种临床检验手段。主要参数有PH、PO2、PCO2、HCO3-四个基本参数，它可以帮助我们了解病人的内环境，判断病人的呼吸功能，机体是否处于酸碱失衡的状态，再结合病人的临床症状和其它检查结果，做出正确的诊断，给病人提供及时适合的治疗方案。当前第6页\共有81页\编于星期五\18点血气分析:维持生命的指南针掌握气体交换的能力诊断酸碱平衡通过血气分析检查可以了解肺功能、肾功能；对呼吸病理生理，尤其判断有无呼吸衰竭，电解质紊乱和各种酸碱平衡失调有重要指导意义；也有助于对某些心血管、消化及内分泌疾病的诊断，作为监护病情、指导治疗、判断疗效和疾病预后的重要监测措施！

血气分析的意义当前第7页\共有81页\编于星期五\18点为什么需要血气分析？血气不正常会导致肾脏或心脏衰竭氧供不足会导致脑损伤过少的二氧化碳也会导致脑损伤过低或过高的pH值会引起昏迷或死亡过多的氧会引起新生儿失明…………

当前第8页\共有81页\编于星期五\18点为什么需要血气分析？实践表明诸多疾病，特别是急、重、危病人都会伴有体内酸碱的失衡。因此血气、酸碱的分析已应用到临床的各个方面，成为临床救治的重要手段。在循证医学理念中，准确的血气分析数据无疑是指导临床救治的科学依据。当前第9页\共有81页\编于星期五\18点今天的“动脉血气分析”意味了什么?包含以前的所有项目(pH,pO2,

pCO2),还有:电解质(Na+,K+,

iCa++)血糖乳酸尿素氮红细胞压积总血红蛋白及血红蛋白衍生物检测当前第10页\共有81页\编于星期五\18点重症疾病类型与检测项目血气电解质（Na+、K+、Cl-）其他电解质（iCa,iMg）心脏病、手术、脱水心脏病、手术、肾病、外伤、癌症、骨科疾病呼吸道疾病患者和肾病患者代谢产物（葡萄糖、乳酸）糖尿病、营养不良、外科、心脏病、呼吸道疾病血红蛋白、血细胞比容贫血、脱水、外伤、失血尿素氮、肌氨酸酐肾病、脱水当前第11页\共有81页\编于星期五\18点正确评估血氧含量各项生理指标在全身是一致的显示了机体四大方面的生理机能①肺换气②肾代谢③肝代谢④血液缓冲系统的调节功能为什么要使用动脉血当前第12页\共有81页\编于星期五\18点临床适应症广泛：麻醉、机械通气、手术中、手术后、急诊、外伤、心梗、药物过量、肺病、肝病、肾病。对呼吸道疾病、酸碱失衡、代谢疾病及危重病人的治疗用药和诊断提供可靠的检测依据。血量少、检测项目多、结果快捷、准确度高。为什么要使用动脉血当前第13页\共有81页\编于星期五\18点重症监护检测中血气分析的发展60-70年代当前50年代当前第14页\共有81页\编于星期五\18点

什么病人需要作血气检查？

O2/CO2

失衡的病人，如呼吸困难或呼吸短促，表明是呼吸或代谢问题肺炎，哮喘SARS非典慢性肺病，肺纤维化，矽肺药物引起的过度镇静（中毒）换气过度(病理或医源性的)与氧交换相关的其他肺部疾病，比如肺结核，肿瘤等

pH,pCO2,HCO3-失衡的病人糖尿病,酮症酸中毒休克,循环衰竭肾衰竭、其他肾脏疾病肠瘘、剧烈腹泻致使大量的HCO3-丢失碳酸氢钠过量（多为医源性）当前第15页\共有81页\编于星期五\18点输氧的病人需要间隔地测量血气来监控治疗效果

头、颈、颅脑的外伤病人受到的伤害可能影响呼吸

长时间麻醉的病人

–

特别是心脏搭桥手术或脑手术–

在术中以及术后的一段时间内

有呼吸困难的新生儿

火灾中的病人和伤员－一氧化碳中毒以了解中毒的程度昏迷或丧失意识的病人，了解原因指导救治（急诊科多见）

什么病人需要作血气检查？当前第16页\共有81页\编于星期五\18点如何看血气分析报告单：

第一步—评估血气数值的内在一致性根据

Henderseon-Hasselbach

公式评估血气数值的内在

一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-

]如果

pH

和

[H+

]

数值

不一致，该血气结果可能是

错误的pH估测[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522当前第17页\共有81页\编于星期五\18点

pH<7.35

酸血症

pH>7.45

碱血症记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒你需要核对PaCO2，HCO3-

，和阴离子间隙第二步—是否存在酸血症或碱血症当前第18页\共有81页\编于星期五\18点第三步—

是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？

（PCO2正常范围34-45mmHg）在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同当前第19页\共有81页\编于星期五\18点pH值改变方向与PaCO2改变方向的关系酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代谢性pH↓PaCO2↓碱中毒呼吸性pH↑PaCO2↓碱中毒代谢性pH↑PaCO2↑当前第20页\共有81页\编于星期五\18点第四步—针对原发异常是否产生适当的代偿通常情况，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-

])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-

]=(PaCO2-40)/10+24±3慢性呼吸性酸中毒[HCO3-

]=(PaCO2-40)/3+24代谢性碱中毒PaCO2升高=0.6x(∆HCO3-

)急性呼吸性碱中毒[HCO3-

]下降=2x(∆PaCO2/10)慢性呼吸性碱中毒[HCO3-

]下降=5x(∆PaCO2/10)至7x(∆PaCO2/10)当前第21页\共有81页\编于星期五\18点第五步—计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=[Na+]-([Cl-]＋[HCO3-])=12±2正常的阴离子间隙约为12mEq/L如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙AG升高不能用明显的原因（DKA,乳酸酸中毒,肾功能衰竭）解释；

怀疑中毒；

OSM间隙=

测定OSM–(2x[Na+]–血糖/18–BUN/2.8)

OSM间隙应当<10当前第22页\共有81页\编于星期五\18点

第六步—如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]降低的关系

计算阴离子间隙改变（∆AG）与[HCO3-]改变。（∆[HCO3-]）的比值：∆AG/∆[HCO3-]

如果∆AG/∆[HCO3-]<1.0,则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒如果∆AG/∆[HCO3-]>2.0,则可能并存代谢性碱中毒记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）当前第23页\共有81页\编于星期五\18点表1：酸碱失衡的特征异常pH原发异常代偿反应代谢性酸中毒↓HCO3-↓PaCO2↓代谢性碱中毒↑HCO3-↑PaCO2↑呼吸性酸中毒↓PaCO2↑HCO3-↑呼吸性碱中毒↑PaCO2↓HCO3-↓当前第24页\共有81页\编于星期五\18点表2：呼吸性酸中毒部分病因气道梗阻

上呼吸道

下呼吸道●COPD●哮喘●其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障碍（OSA或OHS）神经肌肉异常通气受限CO2产量增加；

震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加错误的机械通气设置当前第25页\共有81页\编于星期五\18点表3：呼吸性碱中毒部分病因

CNS刺激：

发热,疼痛,恐惧,焦虑,CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染低氧血症或缺氧:肺疾病,严重贫血,低FiO2化学感受器刺激:肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞药物,激素:水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢进错误的机械通气设置当前第26页\共有81页\编于星期五\18点表4：代谢性碱中毒部分病因低血容量伴Cl-缺乏GI丢失H+：

呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染肾脏丢失H+：

袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）

低血容量肾脏丢失H+：

水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），

醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，

高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗当前第27页\共有81页\编于星期五\18点表5—1代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙升高甲醇中毒尿毒症糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒三聚乙醛中毒异烟肼中毒尿毒症甲醇中毒乳酸酸中毒a乙醇b或乙二醇b中毒水杨酸中毒备注

a阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因

b常伴随渗透压间隙升高当前第28页\共有81页\编于星期五\18点表5—2：代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙正常：[CI-]升高

GI丢失HCO3-腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道肾脏丢失HCO3-近端RTA

碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）肾小管疾病ATN慢性肾脏疾病远端RTA醛固酮抑制剂或缺乏，输注NaCl，TPN，输注NH4+当前第29页\共有81页\编于星期五\18点表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡

异常特点部分病因呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒

pH↓HCO3-↓PaCO2↑•心跳骤停

•中毒

•多器官功能衰竭呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒

pH↑HCO3-↑PaCO2↓•肝硬化应用利尿剂

•妊娠合并呕吐

•COPD过度通气呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒pH正常HCO3-↑PaCO2↑•COPD应用利尿剂,,呕吐,NG吸引•严重低钾血症呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒pH正常HCO3-↓PaCO2↓•全身性感染

•水杨酸中毒

•肾功能衰竭伴CHF或肺炎

•晚期肝脏疾病代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒pH正常HCO3-正常•尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐，NG吸引,利尿剂等当前第30页\共有81页\编于星期五\18点病例一患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na=128，K=5.9，Cl=94，HCO3=6，PCO2=15，PO2=106，PH=7.19，BG=324mg/dl第一步：评估血气数值的内在一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-

]=24×15／6=60,血气数值是一致性。第二步—是否存在碱血症或酸血症？

pH<7.35，

酸血症第三步—是否存在呼吸或代谢紊乱？pH<7.35，pH↓，PaCO2↓，所以该病人为代谢性酸中毒。第四步—针对原发异常是否产生适当的代偿？

PaCO2=(1.5x[HCO3-

])+8±2 =(1.5x6)+8±2=15，与PaCO2相符，说明该患者是原发性代谢性酸中毒

当前第31页\共有81页\编于星期五\18点病例一第五步计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2AG=128-94-6=28，所以是高AG的代酸。∆AG=28-12=16；∆[HCO3-]=∆AG+[HCO3-]=16+6=22，所以是高AG的代酸。 AG正常值12当前第32页\共有81页\编于星期五\18点病例一第六步如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与

[HCO3-]降低的关系。计算阴离子间隙改变（∆AG）与[HCO3-]改变（∆[HCO3-]）的比值：

∆AG/∆[HCO3-]

∆AG=16，∆[HCO3-]=22如果∆AG/∆[HCO3-]<1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒如果∆AG/∆[HCO3-]>2.0，则可能并存代谢性碱中毒当前第33页\共有81页\编于星期五\18点动脉血气为临床带来的益处当前第34页\共有81页\编于星期五\18点抢救病人的最有效的工具之一第一时间抢救病人！！！

快速得到结果

准确监测病情变化临床医师过程中的基本技能当前第35页\共有81页\编于星期五\18点监测病情，调整治疗方案避免术后病情恶化的有力保障

术后跟踪治疗指导用药，避免术后内环境紊乱，病人猝死。及时监测，调整治疗方案对慢性疾病进行定量分析当前第36页\共有81页\编于星期五\18点诊治疑难杂症，提高声誉诊治疑难杂症复杂血气分析，指导治疗提高医生、医院声誉提高学术地位，影响力当前第37页\共有81页\编于星期五\18点减少病人负担，提高医院经济效益及时治疗病人，降低病人负担加快医院病床周转率，提高经济效益减少医患矛盾当前第38页\共有81页\编于星期五\18点重症采血的挑战当前第39页\共有81页\编于星期五\18点影响CC检测的全球医学变化趋势人口趋于老龄化ICU和CCU患者增多肥胖等风险因素逐步增高不断降低安全风险当前第40页\共有81页\编于星期五\18点影响CC检测的趋势大型教学医院拥有更多的ICU对于结果报告时间（TAT）的压力不断增加，更倾向于采用全血分析全血分析的项目数量不断增加，可以进行更多CC检测CC检测已经超出ICU和CCU的范围：手术室（OR）、急诊室（ER）、和加强医疗区、呼吸监护ICU监护不断提高（图片到影像）当前第41页\共有81页\编于星期五\18点不断降低安全风险当前第42页\共有81页\编于星期五\18点意外发生在别人身上，是故事意外发生在自己身上，就是事故当前第43页\共有81页\编于星期五\18点BD动脉血气分析解决方案（1）我们提供了专业的动脉采血器用于动脉血采集当前第44页\共有81页\编于星期五\18点为什么要用专业的血气针采血与先进的国际医疗水平接轨，规范化、标准化操作。对分析前的标本进行抗凝处理，防止血凝块堵塞分析仪，降低抗凝剂对检测结果准确性的干扰。避免分析前的误差，提高检测质量，减少检测次数，降低患者费用。安全当前第45页\共有81页\编于星期五\18点“动脉血是临床实验室中最为敏感的样本之一。错误的患者评估、检测申请以及用于检测血气或pH的样本采集或运输中的问题会使血气水平或pH或两者均发生变化。”NCCLSH11-A3动脉血-非常敏感的样本当前第46页\共有81页\编于星期五\18点传统的需要现场配置抗凝剂：领取肝素钠，稀释选择注射器（1、2、5ml）选择2支针头准备1瓶肝素，检查效期肝素瓶胶塞消毒用注射器吸取足够量的肝素（0.5ml）充分润湿针筒内部将吸液针更换为用于动脉穿刺的插管持注射器使插管向上排空空气然后颠倒注射器，从插管中排空液体保证注射器或插管内没有残留气泡针头外壁不得粘上抗凝剂溶液仔细将保护套管内穿刺针插管拔除穿刺……传统血气分析动脉采血过程（1）当前第47页\共有81页\编于星期五\18点

拔掉针头将样品注入仪器内送样至仪器针头弯曲密封以防气体扩散动脉穿刺，抽取血样将液态肝素钠冲入注射器

再推出液态肝素钠12345传统血气分析动脉采血过程（2）当前第48页\共有81页\编于星期五\18点血气检测结果质量决定与采样和处理过程混匀气泡稀释气体交换时间肝素的干扰凝集造成血气分析不准确的主要因素当前第49页\共有81页\编于星期五\18点传统血气分析导致的分析前变异当前第50页\共有81页\编于星期五\18点传统动脉采血方式

造成这些问题不可避免的发生！当前第51页\共有81页\编于星期五\18点错误的血气分析结果远比不检测的后果更为严重美国临床试验室标准化委员会（NCCLS)当前第52页\共有81页\编于星期五\18点避免分析前变异减少准备步骤和处理步骤减少凝集减少抗凝剂造成的分析偏倚监控分析开始前的时间监控保存和运输增加护士对分析前变异的认识避免暴露于血液针刺伤害气泡产生实验室处理过程我们的需求当前第53页\共有81页\编于星期五\18点螺口乳头——

严格固定穿刺针头安全针座帽——封闭标本更安全针塞——采样后立即封闭针头预设型采血器——

安全方便准确的进行动脉采血BD动脉采血器—帮您安全方便的动脉血采集当前第54页\共有81页\编于星期五\18点喷雾干燥技术处理肝素易于溶解，抗凝均匀不稀释标本，提高结果准确性BDABG：抗凝剂

——喷雾状的钙平衡肝素锂Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++K+K+K+K+K+K+Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+样品中的电解质Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Li+Li+Li+Li+Li+Li+Li+钙平衡肝素锂钙平衡的肝素防止钙离子螯合结果准确当前第55页\共有81页\编于星期五\18点CO2CO2CO2CO2O2O2O2O2O2XXBD使用特殊高密度聚酯注射器

—专为血气分析设计当前第56页\共有81页\编于星期五\18点主要成分：CMC羧甲基纤维素钠疏松多孔，可排出空气遇湿后封闭，隔绝空气成分包含在活塞内部，减少与血液接触，避免对钠离子、钙离子检测的影响BDABG：专利孔石结构当前第57页\共有81页\编于星期五\18点

0.5ml1.6ml

0.5ml1.6ml预设式采血方式专利孔石结构预设式抗凝剂均匀涂布自动排气，避免气泡遇湿封闭，隔绝空气避免影响Ca2+，Mg2+当前第58页\共有81页\编于星期五\18点防止针头脱落防泄漏和防漏气保证医护人员安全样本质量和安全性封闭针头防止针刺伤封闭样本保证标本质量保证医护人员安全当前第59页\共有81页\编于星期五\18点Eclipse安全针头整体安全装置单手操作，激活安全装置无操作技术改变采样后立即激活不可逆的锁死装置当前第60页\共有81页\编于星期五\18点BD动脉采血器固态喷雾技术--避免对标本稀释作用钙平衡肝素锂--离子检测结果不受干扰高致密聚丙烯材质--减少气体渗透性孔石设计--自动排气功能预设型操作--减少气泡产生，操作简化

Eclipse安全型--全面保护医护操作人员的安全当前第61页\共有81页\编于星期五\18点动脉采血操作步骤向病人解释采血目的缓解病人因为不熟悉医院的操作程序而产生的紧张和不适让病人知道，采取动脉血，会给他/她带来生理上的疼痛感，病人可以因此有了心理准备根据采血单，查对病人的姓名和床号当前第62页\共有81页\编于星期五\18点动脉采血部位当前第63页\共有81页\编于星期五\18点动脉采血操作步骤选择合适的动脉首选桡动脉

易固定，便于操作病人也容易接受唯一一条经过二次氧合的动脉血管通路肱动脉：不好固定，滚滑，而且不好操作股动脉：易固定，操作复杂病人不愿意配合因为股动脉解剖位置较深，易造成感染当前第64页\共有81页\编于星期五\18点患者姿势当前第65页\共有81页\编于星期五\18点操作者姿势当前第66页\共有81页\编于星期五\18点动脉采血操作步骤确定穿刺点

采血者将左手（或者右手）的食指沿血管的走向，放在准备采血的部位，通过“一按一提”仔细感觉动脉的搏动。当前第67页\共有81页\编于星期五\18点动脉采血操作步骤皮肤消毒找好采血的部位后，就要对病人的拟采血部位进行消毒