危重病人的病情观察演示文稿

危重病人的病情观察演示文稿当前第1页\共有49页\编于星期四\16点危重病人的病情观察当前第2页\共有49页\编于星期四\16点危重病人的病情观察意识瞳孔生命体征肢体活动、肌力各种管路当前第3页\共有49页\编于星期四\16点危重症患者的意识观察意识的定义意识障碍的几种类型意识障碍程度的评估当前第4页\共有49页\编于星期四\16点什么是意识？意识意识的内容

大脑觉醒的程度对外界刺激做出判断的能力中枢神经对刺激做出应答能力

定向力、感知力、注意力、记忆力、情感和行为当前第5页\共有49页\编于星期四\16点意识障碍—嗜睡

持续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡当前第6页\共有49页\编于星期四\16点意识障碍—昏睡

处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应当前第7页\共有49页\编于星期四\16点意识障碍—浅昏迷

意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变当前第8页\共有49页\编于星期四\16点意识障碍—中昏迷

对各种刺激均无反应，自发动作很少。对强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或失禁当前第9页\共有49页\编于星期四\16点意识障碍—深昏迷

对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。大小便多失禁当前第10页\共有49页\编于星期四\16点瞳孔的大小正常瞳孔直径为3--4mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。生理情况下，偶有瞳孔不等大者，但两侧差别一般小于0.25mm。瞳孔大于5mm为散大，小于2mm为缩小当前第11页\共有49页\编于星期四\16点瞳孔变化

双瞳时大时小不定脑干损伤一侧瞳孔扩大中脑受压

双侧瞳孔不等大 脑疝当前第12页\共有49页\编于星期四\16点脑血管病患者生命体征的观察

体温脉搏呼吸血压当前第13页\共有49页\编于星期四\16点体温的观察正常值：口腔舌下温度36.3~37.2°C直肠温度36.5~37.7°C腋下温度36.0~37.0°C当前第14页\共有49页\编于星期四\16点一发热的观察发热程度的划分（以口温温度为标准）低热：37.3~38.0°C;中度热：38.1~39.0°C；高热：39.1~41.0°C；超高热：41.0°C以上。当前第15页\共有49页\编于星期四\16点发热可分为

吸收热：一般在38度以下，加强生活护理，不需特殊处理。感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴头置冰袋或冰帽。

当前第16页\共有49页\编于星期四\16点脉搏的观察脉率成人为60~100次/分脉律正常的脉律搏动均匀规则， 间歇时间相等。脉搏的强弱取决于动脉充盈程度 和脉压的大小。

当前第17页\共有49页\编于星期四\16点异常脉搏1频率异常：速脉、缓脉2节律异常：间歇脉、二联律、三联律、 脉搏短绌3脉搏强弱异常：洪脉、丝脉4紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变 硬失去弹性。

当前第18页\共有49页\编于星期四\16点呼吸的观察正常成人呼吸：16~20次/分。呼吸中枢位于延脑和桥脑当前第19页\共有49页\编于星期四\16点异常呼吸的观察

频率异常：

呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常见于高热或缺氧等病人呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病

当前第20页\共有49页\编于星期四\16点异常呼吸的观察节律的异常

潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等。间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。

叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。

当前第21页\共有49页\编于星期四\16点血压的观察正常血压的范围：正常成人在安静时收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg)舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg)脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)当前第22页\共有49页\编于星期四\16点异常血压的观察高血压收缩压21.3kPa(160mmHg)以上舒张压12.6kPa(95mmHg)以上临界高血压收缩压18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 舒张压12.1~12.5kPa(91~94mmHg)低血压收缩压12.0kPa(90mmHg)以下舒张压8.0kPa(60mmHg)以下当前第23页\共有49页\编于星期四\16点临床观察--血压影响血压增高干扰因素

呕吐、舌后坠时气道受阻尿滁留而导致的膀胱内压上升兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换排除以上因素血压仍高为病情因素当前第24页\共有49页\编于星期四\16点颅内压增高的观察颅内压的定义颅内压的正常值颅内压增高的临床观察当前第25页\共有49页\编于星期四\16点颅内压正常人当颅缝闭合后，颅腔的容积是恒定的。在正常情况下颅腔容积及其所含的内容物容积是相适应的，并在颅内保持一定的压力，这种压力成为颅内压。在侧卧位时，经腰椎穿刺所得的脑脊液的静水压高度，即代表颅内压力。当前第26页\共有49页\编于星期四\16点颅内压的正常值正常成人的颅内压：70~180mmH2O脑脊液压力超过200mmH2O时就属于颅内压增高当前第27页\共有49页\编于星期四\16点临床观察——颅内压增高颅内压增高的基本临床特征：（1）头痛（2）呕吐（3）视神经乳头水肿（4）意识障碍（5）脑疝

＊注意：有颅内压升高的患者要防止排便过度用力当前第28页\共有49页\编于星期四\16点脑疝脑疝：由于颅内压增高，脑组织在向阻力最小的地方移位时，被挤压入硬膜间隙或颅骨生理孔道中，发生嵌顿，称为脑疝。颅内压高达2.9~4.0KPa持续30min就可发生脑疝。当前第29页\共有49页\编于星期四\16点小脑幕裂孔疝临床表现：病灶侧瞳孔先缩小后散大、意识障碍、对侧偏瘫和生命体征变化。如心率慢、血压高、呼吸深慢和不规则：又称二慢一高（库欣征）当前第30页\共有49页\编于星期四\16点枕骨大孔疝临床表现：早期临床表现为后枕部疼痛，颈项强直。急性的枕骨大孔疝常表现为突然昏迷、明显的呼吸障碍（呼吸慢、不规则或呼吸骤停），心率加快是其特征，也有心搏随呼吸并停者，血压增高不如小脑幕裂孔疝明显当前第31页\共有49页\编于星期四\16点肢体活动的观察有无自主活动有无抽搐瘫痪是否加重是否保持良好的肢体位置当前第32页\共有49页\编于星期四\16点肌力的观察肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。肌力的分级：0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生动作

2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身的重力3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常5级：正常肌力当前第33页\共有49页\编于星期四\16点对各管路的观察留置尿管留置胃管人工气道（口咽通气管气管插管）当前第34页\共有49页\编于星期四\16点留置胃管适应症凡不适合经口进食者如昏迷、口腔疾患消化道大出血者为防止误吸、治疗用药、观察出血情况当前第35页\共有49页\编于星期四\16点肠内营养护理要点1.判断导管正确位置：在肠内营养前确定导管位置及导管是否通畅2.病人的体位：肠内营养是应将床头抬高30~45度营养液的输注：肠内营养液输注方式分为定时灌注、连续输注和间歇输注当前第36页\共有49页\编于星期四\16点留置导尿管昏迷的患者,应该留置导尿管有利于保持皮肤的完整性能够精确地评估出入量观察颜色、性质防止尿滁留和充溢性尿失禁长期导尿的患者应每天进行护理当前第37页\共有49页\编于星期四\16点正常尿液的观察正常尿液呈淡黄色、澄清、透明比重为1.015~1.025PH值为5~7，呈弱酸性正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味当前第38页\共有49页\编于星期四\16点异常尿液的观察尿量：多尿、少尿、无尿颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染当前第39页\共有49页\编于星期四\16点留置尿管的护理要点防止导尿管脱出、受压每日定时更换集尿袋，及时倾倒尿液，记录尿量，集尿袋及引流管应低于耻骨联合，防止尿液返流保持尿道口清洁，每日碘伏擦洗1~2次鼓励患者多饮水，及时观察尿液有无异常保持膀胱功能应定时放尿当前第40页\共有49页\编于星期四\16点建立人工气道的主要目的保证呼吸道通畅保护气道，预防误吸便于呼吸道分泌物的清除为机械通气提供封闭通道当前第41页\共有49页\编于星期四\16点口咽通气道适应症：

1.昏迷或意识不清的病人2.呼吸道梗阻病人3.癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损伤4.口、咽、喉分泌物增多，便于吸引5.同时有气管插管时，防止气管插管被咬

当前第42页\共有49页\编于星期四\16点口咽通气道合并症

口咽部创伤

口腔糜烂和口腔粘膜溃疡

当前第43页\共有49页\编于星期四\16点口咽通气道注意事项

1.通气管长度要合适：如通气管太短，不能有效抬起舌根；如太长，可能到达咽喉部抵触会厌，引起咳嗽和喉痉挛。2.注意口腔清洁，做好口腔护理。3.有呕吐病人，要及时吸出口腔内呕吐物，以免误吸。4.放置通气管时不利于咳嗽，故气道梗阻好转，要及时拔除。当前第44页\共有49页\编于星期四\16点气管插管固定方法有

1.胶布固定法2.绳带固定法3.支架固定法4.弹力固定带固定法当前第45页\共有49页\编于星期四\16点固定的注意事项固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致每24h更换牙垫，并将导管位置从口腔的一侧移至另一侧若口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换胶布重新固定应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架。当前第46页\共有49页\编于星期四\16点吸痰吸痰管长度及吸痰时机吸痰管长度应选择以深入气管插管下方1~2cm为宜。吸痰管粗细也很