灾难后挤压相关创伤的救治

灾难后挤压相关创伤的救治第一页，共五十三页，编辑于2023年，星期日灾难(Disaster)自然灾难地震海啸飓风山体滑坡人为灾难战争矿难恐怖袭击第二页，共五十三页，编辑于2023年，星期日自然灾难难以预测无法预防第三页，共五十三页，编辑于2023年，星期日灾难中的死亡者早期重要脏器的损伤晚期横纹肌溶解挤压综合征第四页，共五十三页，编辑于2023年，星期日挤压综合征(crushsyndrome)急性肾功能衰竭全身性感染ARDSDIC出血低血容量性休克心功能衰竭心律失常电解质紊乱心理创伤第五页，共五十三页，编辑于2023年，星期日挤压伤挤压相关性急性肾功能衰竭可逆性致命性并发症第六页，共五十三页，编辑于2023年，星期日地震:常见的自然灾难很多人口众多的大城市位于地震带附近加州,地中海,中东,东南亚预测地震危险很高伊斯坦布尔发生大地震的可能性:未来5年,3212%未来25年,6215%旧金山湾区于2031年前发生理氏6.7级以上地震的可能性为62%第七页，共五十三页，编辑于2023年，星期日过去20年间的大地震第八页，共五十三页，编辑于2023年，星期日挤压综合征一栋8层建筑突然倒塌人员预后当场死亡 80%轻伤 10%重度创伤 10%挤压综合征 7/10第九页，共五十三页，编辑于2023年，星期日挤压伤病死率的影响因素灾难的严重程度,时间,种类地理因素人口密度建筑质量救援工作的效果伤者在废墟下掩埋的时间灾区的医疗卫生条件第十页，共五十三页，编辑于2023年，星期日降低灾难死亡的措施高质量的建筑将家具固定在墙壁上第十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期日Armenia大地震,1988年12月Richter7.8级死亡人数>25,000急性肾功能衰竭>600=renaldisaster需要透析治疗人数>225国内和国际援助透析设备>36吨透析机100台多个国家的志愿者缺乏有效的组织协调缺乏适当的培训缺乏正确的调度和疏散策略第十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期日RenalDisasterReliefTaskForce

InternationalSocietyofNephrologyMarmararegion,Turkey(1999)ARF=639Bam,Iran(2003)ARF=124Kashmir,Pakistan(2005)ARF=118第十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期日挤压综合征:发病机制肾脏灌注不足肌红蛋白和尿酸堵塞肾小管第十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期日挤压综合征:输液治疗早期现场液体复苏最初6小时内最好在患者被解救以前即开始复苏液体的选择解救前:等张生理盐水:1L/hr(10–15ml/kg/hr)解救后:低张盐水–碱溶液第十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期日挤压综合征:输液治疗碱(NaHCO3)输完1L低张盐水以后,每升低张盐水中加入NaHCO350mEq首日总量200–300mEq维持尿液pH>6.5防止肌红蛋白和尿酸在肾小管的沉积第十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期日挤压综合征:输液治疗甘露醇时机尿量>20ml/hr剂量每升液体中加入20%甘露醇50ml总量1–2g/kg/d(120g/d)速度输注速度5g/hr第十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期日挤压综合征:输液治疗避免经验使用含钾液体第十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期日挤压综合征:住院后治疗治疗目标尿量>300ml/hr治疗措施输液<12,000ml/d其中4–6L含有NaHCO3液体正平衡(>4L):损伤肌肉内的液体蓄积疗程肌红蛋白尿消失(第3天后)第十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期日挤压综合征:个体化治疗输液量应根据具体情况进行调整临床反应中心静脉压若无法进行密切监测甘露醇–碱溶液<6L/d以免容量负荷过多第二十页，共五十三页，编辑于2023年，星期日挤压综合征:电解质紊乱致死性高钾血症避免在现场使用含钾液体监测血钾3–4次/日严重创伤患者入院当日低钙血症没有症状时无需处理后期可能发生高钙血症第二十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期日挤压综合征:电解质紊乱所有电解质紊乱均可发生高磷血症高钙血症高钠血症低钠血症低钾血症应当积极治疗第二十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期日挤压综合征:透析治疗适应证标准适应证少尿或无尿容量负荷过多生化指标异常:严重尿毒症,高血钾,酸中毒高钾血症高危患者的预防措施第二十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期日挤压综合征:透析治疗透析治疗平均疗程13–18天设备及药物准备透析治疗频率2–3次/日第二十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期日挤压综合征:透析治疗终止透析治疗指证肾脏功能恢复尿量正常肌酐改善没有液体负荷过多第二十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期日物流与协调第二十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期日物流与协调评估肾衰灾难的严重程度患者数目包括已经或即将住院的患者挤压综合征患者数所有伤员的2–5%(唐山)住院患者的13.6%(Kobe,Japan)急性肾功能衰竭及高危患者数住院患者的50%第二十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期日患者数目的预计Marmara,Turkey(1999)伤员 43,953名住院患者 5,302名急性肾功能衰竭 649名(12%)接受透析治疗 477名(9%)Spitak,Armenia(1988)急性肾功能衰竭占伤员的23%住院伤员的25%有可能发生急性肾功能衰竭第二十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期日患者数目的预计需要在整个灾区对住院伤员人数进行动态估计预计可能发生肾功能衰竭的人数每日统计新发肾功能衰竭患者数预计透析材料需求第二十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期日影响挤压综合征的因素救援能力差(Gujarat,India)挤压综合征患者少日间发生灾难(Kashmir,Pakistan)头颅和(或)胸部创伤立即致死非致死性挤压伤砖石建筑倒塌(Bam,Iran)窒息死亡非致死性挤压伤第三十页，共五十三页，编辑于2023年，星期日影响挤压综合征的因素建筑迅速倒塌(NewYork,USA)死亡人数(>3,000)挤压综合征(ARF=1)其他因素(东南亚海啸)挤压伤患者随即溺水死亡第三十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期日物流与协调确定当地医疗卫生条件及运输能力确定当地医院的功能状态严重损坏因余震危险而需撤离评估受灾地区挤压综合征患者组织将患者转运至其他地区第三十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期日物流与协调分诊(triage)资源及人员有限鉴别轻伤,难以治疗,以及死亡患者救治对象严重创伤需要立即治疗存活可能>50%第三十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期日物流与协调:患者的转运灾区附近未受灾地区水电供应所需医疗物品Spoke-and-wheelPattern第三十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期日物流与协调确定当地医疗卫生条件及运输能力转运至具有透析设备和创伤中心的医院转运患者前使用钾结合药物聚乙烯磺酸钠(sodiumpolystyrenesulfonate)第三十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期日物流与协调伤员必须转运继续病因治疗余震的危险战地医院紧急处理急性并发症一旦出现严重并发症,将难以转运缺乏必要设备现场透析设备对供水的要求仅能处理少数患者第三十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期日物流与协调:伤员入院情况第三十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期日物流与协调:伤员入院情况仅有2.4%的伤员在地震发生6天入院短时间内大量伤员涌入早期出院患者可能因严重并发症再度入院医疗物品及设备缺乏外来援助需要一周时间第三十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期日物流与协调预计患者住院时机及医疗用品消耗安排轻伤患者出院注意:挤压综合征患者多数在灾难发生后第一周内入院最终占所有住院患者的25%节约使用医疗设备第三十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期日物流与协调:人员安排42–69%的医务人员无法工作(Kobe,Japan)受伤或交通困难在院人员无法有效工作情绪因素(震惊,伤感,焦虑)忽视家人vs.忽视患者第四十页，共五十三页，编辑于2023年，星期日物流与协调医务人员安排计划制订灾难多发地区人员安排的预案灾难发生后最初数日指派有经验的人员调整工作时间以减轻紧张状态,并避免人员的耗竭由于实际或情绪原因,当地人员可能无法有效工作,或因灾难相关事件的影响而无法工作第四十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期日物流与协调灾难多发地区的人员安排预案现场vs.医院vs.物流协调人员培训多学科人员参与第四十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期日灾难期间的治疗适应证针对挤压综合征的筋膜切开术常规手术并发症包括感染和死亡适应证间隙内压力>35mmHgvs.肢体远端脉搏消失第四十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期日物流与协调评估肾脏替代治疗的需求制订灾难发生时透析治疗的预案指导需要长期透析的慢性肾功能衰竭患者在门诊就诊暂时降低透析剂量:缩短透析时间或延长透析间隔确定挤压综合征患者的最佳透析模式第四十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期日物流与协调:肾脏替代治疗间断血液透析一部机器每日可治疗数名患者短时血透也可治疗致死性高钾血症需要配备技术支持有经验的人员电力供应水处理第四十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期日物流与协调:肾脏替代治疗持续肾脏替代缓慢清除溶剂和溶质一部机器仅治疗一名患者需要配备有经验的人员电力供应大量置换液持续抗凝可导致出血第四十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期日肾脏替代治疗腹膜透析技术简单迅速开始无需电力及水处理胸腹创伤患者难以进行需要大量无菌透析液现场卫生条件不符合要求第四十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期日肾脏替代治疗:Marmara,Turkey第四十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期日肾脏替代治疗:慢性肾功能衰竭接受定期血液透析治疗的患者可能需要转移到其他医院中第四十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期日物流与协调灾难时药品供应并不可靠Guatemala(1976) 90%Armenia(1988) 70%过期,损坏,未经整理,无用第五十页，共五十三页，编辑于2023年，星期日物流与协调:预计物品供应第五十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期日物