深静脉血栓的抗凝治疗

深静脉血栓的抗凝治疗第一页，共三十三页，编辑于2023年，星期日致死性PE有症状VTE近端DVT腓肠肌DVT第二页，共三十三页，编辑于2023年，星期日年发生率单纯DVTPE伴有或不伴DVT高达69/100,0003高达145/100,0001,2GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.VTE:第3位最常见的血管疾病，“实际上等于卒中的发生率"3第三页，共三十三页，编辑于2023年，星期日骨科术后VTE发生率未进行血栓预防DVT 50%近端DVT 20%致死性PE 0.5%VTE 2-5%*致死性PE几乎没有已进行血栓预防第四页，共三十三页，编辑于2023年，星期日凝血机制——三大体系外源性凝血途径Va接触性血栓途径激活激活AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175XIaIXaXaIIaVIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XIIa

激活激活VIIa组织因子组织因子途径抑制物抗凝血酶III蛋白C/蛋白S第五页，共三十三页，编辑于2023年，星期日抗凝药物作用位点Va激活VIIaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活组织因子普通肝素低分子肝素

水蛭素

磺达肝癸钠

纤维蛋白原纤维蛋白XIIaAlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175第六页，共三十三页，编辑于2023年，星期日■FIRSTSTEP肝素的出现■SECONDSTEPLMWH防治VTE■THIRDSTEP新型抗栓制剂

-口服/皮下给药-无需监测-疗效/安全性更加优化-非动物源性 -无实验室检测误差PASTPRESENTFUTURE?抗凝治疗发展历程第七页，共三十三页，编辑于2023年，星期日NinthACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapy美国胸科医师学会抗栓指南第九版（ACCP9）

2012年2月1日颁布刊登在《Chest》supplement

90位专家组成的国际专家组共同制定内容多达900页，摘要版41页包含700多项综合性建议第八页，共三十三页，编辑于2023年，星期日◆权威性 对23个章节进行的最新的，综合性的回顾 来自12个国家的90位专家共撰写了82篇综述 强调多中心、RCT临床研究◆灵活性 对于不确定的情况，采用分级证据，建议临床医师根据具体情况进行判断，等待新证据的出现2012ACCP（第九版）抗凝指南第九页，共三十三页，编辑于2023年，星期日Grade1（1级推荐）获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐）Grade2（2级推荐）对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议）证据级别高质量：A中等质量：B较低质量：CACCP8支持证据的方法学力度推荐：1A、1B、1C建议：2A、2B、2C第十页，共三十三页，编辑于2023年，星期日第十一页，共三十三页，编辑于2023年，星期日VTE一级预防：识别高危患者预防性抗凝第十二页，共三十三页，编辑于2023年，星期日VTE危险因素HirshJ,etal.Chest2008;133:381S-453S选择性雌激素受体调节剂红血球生成素急性内科疾病炎症性肠病肾病综合症骨髓增殖性疾病阵发性睡眠性血红蛋白尿肥胖中心静脉导管原发性或获得性血栓形成倾向手术创伤（大创伤或下肢创伤）制动，下肢轻瘫癌症（活动性或隐蔽性）癌症治疗(激素治疗，化疗，血管生成抑制剂，放射治疗）静脉压迫（肿瘤，血肿，动脉畸形）既往VTE史年龄增加怀孕期和产后含雌激素的口服避孕药，或激素替代治疗第十三页，共三十三页，编辑于2023年，星期日高度危险中度危险低度危险淤滞高凝内膜损伤卧床,旅行,手术,心力衰竭等手术,肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII,APC,PS,APS等创伤,手术,既往DVT等VTE危险因素评价第十四页，共三十三页，编辑于2023年，星期日低危人群住院患者：内科：无活动障碍,住院时间短外科：手术时间<30min,可以活动,

无其他危险因素推荐的预防措施：多活动第十五页，共三十三页，编辑于2023年，星期日中危人群住院患者：内科：卧床/病重 外科：普外手术、泌尿及妇科手术可供选择的抗凝方法:UFH、LMWH、磺达肝葵钠、 器械预防治疗开始：术后越快越好治疗时间：直至出院(而不是“可以活动”)第十六页，共三十三页，编辑于2023年，星期日高危人群

住院患者：接受大型骨科手术的患者(THR,TKA,HFS)可供选择的抗凝药物：LMWH、磺达肝葵钠、VKA等治疗开始：术后尽早，术前预防

抗凝时间：>10天(2-4周)第十七页，共三十三页，编辑于2023年，星期日VTE预防器械预防弹力袜间歇充气加压装置（IPC）药物预防双香豆素类口服VKAUFH或LMWH新型抗凝药物第十八页，共三十三页，编辑于2023年，星期日器械预防主要用于高出血危险的患者（证据级别：1C＋）抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）

第十九页，共三十三页，编辑于2023年，星期日肿瘤患者预防措施建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（1A)由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A)对于长期置入中心静脉导管的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（2B）。第二十页，共三十三页，编辑于2023年，星期日VTE预防领域新进展：

新的抗凝药物:磺达肝癸钠、利伐沙班等

X因子及II因子特异性拮抗剂 不再使用的抗凝药物:重组水蛭素、低分子右旋糖酐 强烈的负面评论:阿司匹林第二十一页，共三十三页，编辑于2023年，星期日DVT药物治疗：高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C＋）急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且>2.0时，停止肝素（证据级别：1A）严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C）第二十二页，共三十三页，编辑于2023年，星期日存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1A）首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：1A）首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证据级别：2A）DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到30~40mmHg（证据级别：1A）第二十三页，共三十三页，编辑于2023年，星期日应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）DVT患者，不推荐常规应用全身静脉溶栓（证据级别：1A）对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A）调整华法林剂量使INR维持于2.5(范围，2.0~3.0)（证据级别：1A） 不推荐高强度华法林抗凝（INR,3.1~4.0）;不推荐INR低于2.0~3.0的低强度华法林治疗(INR，1.5~1.9)（证据级别：1C）DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别：1A）第二十四页，共三十三页，编辑于2023年，星期日DVT手术介入治疗：近端DVT（发病14天内或预计生命期大于1年）可以考虑导管溶栓（CDT)（2B）或手术取栓（2B），以缩短恢复时间和减少静脉血栓后遗症（PTS）CDT成功后可以用球囊扩张或支架治疗残余静脉疾病（2C）DVT患者不建议应用全身静脉溶栓（1A）第二十五页，共三十三页，编辑于2023年，星期日PatientswithiliofemoralDVTarethesubsetofpatientswiththelargestthrombusburdenandhighestriskforpostthromboticmorbidity,withupto75%havingchronicpainfuledemaand40%havingvenousclaudicationwhentreatedwithanticoagulanttherapyalone.－－－ACCP9第二十六页，共三十三页，编辑于2023年，星期日VTE治疗领域新进展：

LMWH的地位益发重要新型抗凝药物的出现强烈的负面评价：全身溶栓治疗、腔静脉滤器、非甾类药物第二十七页，共三十三页，编辑于2023年，星期日肾功能正常PE治疗策略

SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）联合华发林，INR>2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）严重肾功能衰竭LMWH优于UFH（2C）IVUFH，持续静脉滴注，调整剂量使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。证实为非大块肺栓塞高度怀疑诊断性检查同时抗凝治疗（1C＋）UFH优于LMWH（2C）第二十八页，共三十三页，编辑于2023年，星期日PE长期治疗策略可逆性PE首发首次特发性PE癌症患者PE抗磷脂抗体阳性或两个以上血栓形成倾向抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子VLeiden和促凝血酶20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII水平高3个月6个月12个月长期*可能需要长期治疗3个月6～12个月长期*3～6个月12个月长期*6～12个月第二十九页，共三十三页，编辑于2023年，星期日全身和局部溶栓

大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗 （证据级别：1A）对于血流动力学不稳定者，建议使用全身溶栓治疗

(证据级别：2B)建议不要使用经导管局部溶栓治疗（证据级别：1C）接受溶栓药物的PE患者，全身用药2小时，而不是24小时（证据级别：2C）第三十页，共三十三页，编辑于2023年，星期日导管抽吸 大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C