食管胃肌瓣胃腔内瓣膜式吻合术在临床应用研究

Clinicalapplicationofesophagogastrostomywithvalve-likemuscleflap(EG-VLMF)ingastriccavity食管－胃肌瓣胃腔内瓣膜式吻合术在临床应用研究

摘要

目的

研究一种能减少或杜绝食管－胃吻合术后吻合口瘘、吻合口狭窄、返流性食管炎等严重并发症的吻合方式。方法对5例食管下段癌、25例胃底贲门癌和1例Barrett食管行癌肿切除，食管－胃肌瓣胃腔内瓣膜式吻合术，其中3例食管下段癌行弓上吻合，余28例均行弓下吻合。结果全组无近期手术死亡，无吻合口瘘的发生，无进食梗噎、明显返酸、嗳气、烧心、胸痛诸症状的发生。术后8-14天对20例患者行上消化道造影，影像学表现吻合口处极象正常人的贲门管存在，通畅无狭窄；患者倒立位，亦无造影剂返流。术后14天至1.5年对20例患者行吻合口上5cm的食管、吻合口、吻合口下5cm的胃腔内测压及食管内24小时pH的测定并行内镜检查，结果显示食管胃吻合口上方的压力明显高于吻合口下方，24小时食管pH监测结果表明不存在病理性胃食管返流，胃镜检查20例患者吻合口上方的食管粘膜清亮、光洁，无潮红、充血、糜烂、溃疡等食管炎的征象发生。结论

食管－胃肌瓣胃腔内瓣膜式吻合术是减少和杜绝食管胃吻合术后吻合口瘘，吻合口狭窄和返流性食管炎等吻合口严重并发症的行之有效的手术方法。方法

1999年3月至2005年8月，对5例食管下段癌，25例胃底贲门癌，1例Barrett食管行癌肿切除，食管－胃肌瓣胃腔内瓣膜式吻合术，年龄34-76岁，男25例，女6例。其中3例食管下段癌行弓上吻合，余28例均行弓下吻合

手术操作采用右侧卧位，左开胸，经第六或第七肋间切口进胸，切开膈肌，探查腹腔及盆腔。若无重要脏器和组织的广泛转移等根治性手术禁忌时，则行贲门癌或食管下段癌根治性切除术。解剖食管下段，清除食管下段、贲门旁的淋巴结，并把腹膜返折内脂肪等附着于贲门处的组织一并切除。常规游离胃，仔细彻底清除胃左动脉旁的淋巴结，食管下段约距癌5cm处夹以食管钳，远端夹克扣式钳切断食管，断端用酒精消毒后包以橡皮套待吻合用。将已游离的胃拉至切口外，除胃小弯已侵及一半以上需行全胃切除外，若胃大部分未受累则行食管－胃肌瓣胃腔内瓣膜式吻合术。

胃肌瓣的制作：原则上讲，胃的切缘一般距离癌肿5cm以上。在胃大弯的胃壁上制作长、宽各3cm的胃肌瓣，垂直于胃肌瓣的内下角下直钳切断胃小弯及胃体的连接，逸出胃食管及贲门病变组织。自此，贲门癌或食管下段癌的切除已完成，切除后的带胃肌瓣的胃形如图1、2所示。图1.胃切除范围示意图

图2.带胃肌瓣的胃形图图3.胃肌瓣后下壁与食管后下壁缝合固定图图4.内翻胃肌瓣180o胃肌瓣两侧壁两下角与食管前上端缝合一针图

图5.胃肌瓣两侧壁全层与食管肌层缝合图

图6.胃肌瓣上断端与食管断端全层全周结节缝合图

图7.食管－胃肌瓣胃腔内吻合完毕示意图

图8.胃壁小弯侧全层吻合图

图9.胃壁小弯侧浆肌层加强缝合图

图10.胃壁小弯侧上端浆肌层与食管肌层半荷包缝合图

图11.胃上端左右侧壁浆肌层与食管肌层加强缝合图

图12.术后上消造影检查征象极似正常人贲门管存在

讨论吻合口瘘、吻合口狭窄和返流性食管炎是食管癌、贲门癌术后主要的吻合口并发症，其最严重者为胸部吻合口瘘。吻合口瘘的发生率从80年代的12%（国外）和5%（国内）降至目前的5%（国外）和1%-2%（国内），死亡率也从45%降至30%左右，但就其发生率和死亡率仍没有下降到令人满意的程度，更没有杜绝其发生。

讨论吻合口狭窄和返流性食管炎虽没有吻合口瘘来势凶猛而直接威胁患者的生命，但却造成患者术后生存质量降低，严重者常需再次手术吻合和抗返流手术操作而加重患者的痛苦和危险。虽已引起国内外众多学者的重视而进行研究，然仍未杜绝其发生。近几年来的报道，吻合口狭窄的发生率仍波动于2.13%-4.86%之间［2］。其发生的主要原因包括手术操作，吻合方式和术后吻合口的病变诸项。除癌肿在吻合口处复发外，食管－胃端端（或端侧）垂直吻合，由于吻合口处的组织重叠内翻，即造成此处周径小于原来的食管周径，再加上术后该处缝线反应，组织增生，瘢痕形成，更加重了吻合口狭窄的发生

讨论食管癌、贲门癌切除后以胃重建食管，生理性食管的括约肌和其它机械性抗返流屏障遭到破坏，而现行的吻合法使胃食管术后形成三个压力相等的共同腔，不可避免的会发生胃食管（甚至于胃－食管－咽－口）返流。因返流引起的食管炎是术后患者普遍存在的问题

食管－胃瓣膜式吻合术，因胃肌瓣取材于大弯侧，胃肌瓣的前后壁有丰富的血供，杜绝了因血供不良而形成的吻合口瘘的物质基础。另外，因其胃食管吻合口完全游离在胃腔内，即使愈合不良形成吻瘘，其内容物也是流入胃内而不会流到胃外造成胸腔感染、脓气胸等严重并发症。这就从解剖学上根本杜绝了吻合口瘘的发生食管－胃瓣膜式吻合法，因吻合口处为胃肌瓣断端外包食管断端行平面平行式吻合，吻合口处不会造成组织内翻，吻合口内径与食管内径大小一致，即使瘢痕形成，解剖学上也不会使吻合口过度缩小，从而杜绝了吻合口狭窄的发生(20例术后一年以内患者进行胃镜观察，其吻合口的直径在1.2-1.6cm之间，平均值为1.3cm)胃食管瓣膜式吻合术，有长约3cm的食管插入胃内，并经胃肌瓣包绕套叠，等于在胃肌瓣包绕食管的最高处形成一环状的锐利的角度，有效的缩小了食管胃（His）角[6]。并且插入胃腔内的胃肌瓣食管复合管状物，如正常食管下端左侧壁的Gubaroff活瓣，在胃内压上升可贴