新生儿黄疸科室讲课

新生儿黄疸科室讲课第一页，共四十七页，编辑于2023年，星期日概述

黄疸是新生儿常见临床症状。生后1周内黄疸发生率：足月儿60%，早产儿80%。病因复杂多样，轻重不一严重高胆红素血症可胆红素脑病→死亡，存活者多有后遗症。第二页，共四十七页，编辑于2023年，星期日概述

TSB大于5mg/dl肉眼可见黄疸第三页，共四十七页，编辑于2023年，星期日第四页，共四十七页，编辑于2023年，星期日

1.胆红素红细胞、血红素胆红素代谢白蛋白YZZYZYUDPGT-glucuronidase粪胆素尿胆原巨噬细胞2.胆红素-白蛋白复合体肝脏3.结合胆红素4.肠道肠肝循环Bacteria

第五页，共四十七页，编辑于2023年，星期日

胆红素代谢原材料：主要是红细胞加工厂：巨噬细胞系统、肝脏排泄系统：肠道、肾脏

胆红素代谢第六页，共四十七页，编辑于2023年，星期日

胆红素代谢结合胆红素：与葡萄糖醛酸结合的胆红素未结合胆红素：

与白蛋白连接的胆红素未连接胆红素：完全游离，可透过血脑屏障胆红素分类第七页，共四十七页，编辑于2023年，星期日

胆红素代谢

对于胎龄≥35周的新生儿，目前多采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或美国儿科学会（AAP）推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考，当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症新生儿高胆红素血症定义第八页，共四十七页，编辑于2023年，星期日

胆红素代谢

新生儿小时胆红素列线图（BhutaniVK1,etal.Predictiveabilityofapredischargehour-specificserumbilirubinforsubsequentsignificanthyperbilirubinemiainhealthytermandnear-termnewborns.Pediatrics.

1999，103(1):6-14.）新生儿高胆红素血症定义第九页，共四十七页，编辑于2023年，星期日

胆红素生成较多：（肝细胞胆红素负荷增加）：新生儿胆红素产生6-8mg/kg.d，而成人只3-4mg/kg.d1．红细胞破坏过多

2．红细胞寿命短新生儿70-90d，成人120d3.胆红素旁路来源较多①

过氧化氢酶、细胞色素P450等②

胆红素前体←无效造血

4.产生胆红素的酶—血红素加氧酶含量高（1-7天）新生儿胆红素代谢特点(1):第十页，共四十七页，编辑于2023年，星期日胆红素运输不足：血浆白蛋白量不足，或连接能力差肝功能不成熟：

1.摄取↓：Y.Z蛋白↓（5-15天达成人水平）

2.处理↓：葡萄糖醛酸基转移酶↓（1周左右始↑，2周达成人水平）

3.排泄↓：易行成胆汁郁积肠肝循环特殊：

1．正常菌群↓，肠道内胆红素--∥→胆素原（尿胆原，粪胆原）

2.β-葡萄糖醛酸苷酶↑：肠肝循环↑新生儿胆红素代谢特点(2):第十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期日新生儿黄疸分类生理性黄疸:

全部满足下列病理性黄疸：下列任一情况生后2-3d出现生后<24h出现14d内消失（早产儿可3-4w内消失）

持续时间过久(足月儿>2W,早产儿>4W)

总胆红素<12.9mg/dl

总胆红素(TB)>12.9mg/dl

或每天上升>5mg/dl一般情况良好

黄疸退而复现

血清结合胆红素(DB)>2mg/dl第十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期日胆红素生成过多肝脏摄取和结合胆红素功能低下胆红素排泄障碍病理性黄疸病因分类第十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期日免疫性溶血：ABO、Rh红细胞增多症：Hb>220，Hct>65%血管外溶血：头颅血肿，颅内出血其他出血感染：细菌、病毒等引起的重症感染可致溶血胆红素生成过多第十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期日胆红素生成过多血红蛋白病：地中海贫血等红细胞膜异常：G-6-PD缺陷症，遗传球形细胞增多症等第十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期日肝脏摄取和结合胆红素功能低下Crigler—Najjar综合征：先天性UDPGT缺乏

Ⅰ型：常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活；Ⅱ型：常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效。第十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期日肝脏摄取和结合胆红素功能低下Gilbert综合征：先天性非溶血性未结合胆红增素高症，常染色体显性遗传，肝细胞摄取胆红素功能障碍Lucey—Drisoll综合征：即家族性暂时性新生儿黄疽，由于孕妇血清中的孕激素，抑制UDPGT活性所致。缺氧：如窒息和心力衰竭等，UDPGT活性受抑制。第十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期日肝脏摄取和结合胆红素功能低下药物：磺胺、水杨酸盐、VitK3、K4、消炎痛、西地兰等，可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点其他：先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等第十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期日胆红素排泄障碍胆管阻塞：先天性胆道闭锁和胆总管囊肿新生儿肝炎：由病毒引起宫内感染所致

乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等第十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期日胆红素排泄障碍先天性代谢缺陷病：α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、糖原累积病IV型及尼曼匹克病、高雪病等可有肝细胞损害。胆汁粘稠综合征：见于严重新生儿溶血病；肝、胆肿瘤压迫胆管造成阻塞第二十页，共四十七页，编辑于2023年，星期日胆红素脑病未结合胆红素在脑细胞的沉积。多见于生后4—10天，最早可于出生后1—2天胆红素脑病的血清胆红素阀值：18-20mg/dl但当早产、窒息、呼吸困难或缺氧、严重感染、低蛋白血症、低血糖、低体温、酸中毒或体重低于1.5kg时，血清胆红素低于临界值，甚至低于4mg/dl亦可发生胆红素脑病。第二十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期日胆红素脑病早期（警告期）

表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，持续约12--24小时。痉挛期

出现抽搐、角弓反张和发热。轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，甚至角弓反张。此期约持续12-48小时。第二十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期日胆红素脑病恢复期

吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复，此期约持续2周。后遗症期

核黄疸四联症：①手足徐动②眼球运动障碍③听觉障碍④牙釉质发育不良。此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。第二十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期日胆红素脑病急性胆红素脑病：

急性期、痉挛期、恢复期

核黄疸：

后遗症期

第二十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期日诊断（1）：

病史：1．出现时间

<24小时新生儿溶血症

2-3天生理性黄疸，ABO溶血

4-7天败血症

>7天母乳性黄疸，败血症，肝炎，胆道闭锁2．发展速度：快→溶血症；慢→肝炎，胆道闭锁3．粪便及尿颜色4．家族史：G6PD缺乏症，地中海贫血等5．生产史:胎膜早破，产程延长→产时感染第二十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期日诊断（2）：

体征：皮肤黄疸部位估计血清胆红素黄疸部位血清胆红素(mg/dl)头颈部6脐10膝关节12足背15手心、足底﹥20第二十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期日颜面新生儿黄疸皮肤黄染顺序8.1mg/dl14.3mg/dl22.5mg/dl足背足底第二十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期日诊断（2）：

体征：原发病表现、有无胆红素脑病表现等

如：颅内出血前囟紧张、肌张力增高等败血症皮肤粘膜出血点，休克症状，肝脾增大等第二十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期日诊断（3）：

实验室检查：

1.血常规：网织红细胞增高，红细胞分布宽度增加，红细胞形态

2.大便：白陶土样→胆道闭锁色深→溶血，肝炎

3.溶血症血清学检查第二十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期日4.血培养

5.肝功能：a.TB,DBb.血清转氨酶

6.有关胆道闭锁的特殊检查:

a.B超;

b.肝活检：胆小管大量增升;

c.剖腹探查：<2月内施行诊断（4）：

实验室检查：

第三十页，共四十七页，编辑于2023年，星期日

诊断（4）：

黄疸病因分析思路

黄疸间接胆红素升高结合胆红素升高胆红素生成过多：多见于溶血、红细胞增多症等性疾病胆汁排泄不畅：多见于胆道狭窄或闭锁，肝炎，遗传代谢性疾病的第三十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期日

测总胆红素和结合胆红素结合胆红素增高未结合胆红素增高败血症宫内感染血型（母子），Coombs‘试验红细胞形态、压积、网织红细胞弓形体病风疹病毒Coombs‘试验阳性Coombs‘试验阴性巨细胞病毒单纯疱疹病毒同族免疫性溶血红细胞压积梅毒Rh溶血病胆道闭锁ABO溶血病正常或减低增高新生儿肝炎其他血型系统胆汁粘稠综合征红细胞形态、网织红细胞母亲输血至胎儿胆总管囊肿双胎间输血半乳糖血症异常正常断脐延迟

α抗胰蛋白酶缺乏症小于胎龄儿囊性纤维性变特异性异常非特异性异常血管外出血红细胞增多症高蛋氨酸血症球型红细胞增多症红细胞酶缺乏头颅血肿，皮下出血椭圆型红细胞增多症血红蛋白病肠肝循环增加口型红细胞增多症DIC幽门狭窄，小肠闭锁固缩红细胞增多症G-6-PD缺陷症胎粪排出延迟丙酮酸激酶缺乏母乳喂养性黄疸药物甲状腺功能低下半乳糖血症垂体功能低下高蛋氨酸血症母乳性黄疸

Lucey-Drisoll综合征

Grigler-Najjar综合征

Gilbert病其他：早产儿黄疸糖尿病母亲婴儿热卡摄入不足第三十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期日治疗

原则：

1.尽快有效地处理溶血症和其它原因的严重黄疸→防胆红素脑病

2.找出原因，相应治疗第三十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期日治疗

(一)光疗：

1.原理:

光

尿液

未结合胆红素―――――→水溶性异构体――→排出

425-475nm(蓝色)

胆汁

510-530nm(绿色)

日光灯,日光

2.设备:光疗箱、光疗灯、光疗毛毯……眼罩,尿布外生殖器保护：外生殖器鳞癌、卵巢及睾丸DNA损伤眼罩：防止视网膜、角膜、结膜损伤体温监测

第三十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期日治疗

光疗强度：

1.标准光疗:8-10μw/（cm2.nm）

2.强光疗：30μw/（cm2.nm）接近换血阈值时建议强光疗，

双面光疗可达强光疗

第三十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期日·新生儿黄疸光疗参考值

(新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识,中华儿科杂志，2014,52（10）:745-747)第三十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期日治疗

停止光疗指征：

1.标准光疗：TSB降至光疗阈值3mg/dl以下

2.达换血标准的病人，应行强光疗，

TSB降至换血阈值3mg/dl以下时改标准光疗，降至光疗阈值3mg/dl以下时可以停止光疗第三十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期日治疗

(一)光疗：

3.副作用:①发热②腹泻③皮疹④核黄素缺乏：补充维生素B2⑤低钙血症⑥青铜症第三十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期日(二).换血疗法:

作用:1.及时换出抗体及致敏红细胞，减轻溶血

2.迅速降低胆红素，防止核黄疸

3.纠正贫血，防止心力衰竭

换血量2倍血(2×85ml/Kg)，换出85%致敏红细胞，

60%胆红素及抗体

治疗

第三十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期日胎龄小于35周以下早产儿换血参考标准同2001年标准胎龄35周以上及足月儿换血标准参考2014年标准严重溶血，出生脐血胆红素>76mmol／L(4