主动脉内球囊反搏泵的临床使用详解演示文稿

主动脉内球囊反搏泵的临床使用详解演示文稿当前第1页\共有48页\编于星期三\20点优选主动脉内球囊反搏泵的临床使用当前第2页\共有48页\编于星期三\20点IABP是一种血管内、类似导管的装置，具有一容量为30～50ml的球囊，定植于胸主动脉内(位于左锁骨下动脉以远与肾动脉以近之间的动脉内)。可经皮插入或直接经动脉插管由股动脉插入。当经皮插入时，可经鞘管或直接(无鞘管)植入球囊。置于LSA与肾A之间AO内的球囊，在体外触发信号与驱动装置的控制下，于舒张期充气，突然阻滞AO内血流，使AO内DBP↑，凭此增加冠脉血流与心肌氧供；收缩期球囊放气突然塌陷，AO压力骤然↓减轻了心室收缩期间心脏的后负荷，凭此使心肌氧耗↓。IABP增加心脏供氧，同时减少心肌耗氧。有可能使CI↑、CA及周围循环血流灌注和尿量↑。由于CO可能↑、球囊充气时的舒张期增压使脑、肾灌注↑，可增加尿量，减轻酸中毒，改善机体内环境，有利于危重及休克患者的功能恢复。当前第3页\共有48页\编于星期三\20点球囊充气期带来的益处 球囊放气期带来的益处增加冠状动脉血流 减轻后负荷提高舒张压 缩短等容收缩时相增加冠状动脉侧枝循环 增加心搏出量增加体循环的灌注 提高心输出量

IABP的主要组成部分：主要由球囊导管及控制驱动和监测警报系统组成。球囊导管：球囊的舒缩使AO内的压力与流经AO的血流发生改变，且可测定AOP。球囊容量成人为20-50ml，小儿为4-15ml。应根据病人年龄、体重、身高来选择球囊容量。根据身高的选择方法为：身高<160cm160-180cm>180cm球囊选择30ml40ml50ml 当前第4页\共有48页\编于星期三\20点球囊容量一般相当于心脏SV的50%。球囊扩张程度以达AO直径的90～95%（85%）较理想。阻塞程度太高会加重全血细胞破坏及可能的主动脉壁损伤。气囊充气时间应始于心脏舒张开始之时，在整个舒张过程中气囊保持充气，而气囊排气应处于心脏收缩开始之IVC（等容收缩期）。精确的充排气时间极为重要。只有精确的充气时间才能达到：1、CA血量及压力↑，灌注量↑，输至心脏的氧气也↑；2、增加舒张压，同时增加到达远端器官与组织的灌注量，如：尿量及脑灌注量↑；3、CA侧枝循环随着CA灌注压(CPP)↑而↑；4、增加体灌注压。精确的排气时间的优点是：1、整个收缩期内球囊排空，使后负荷↓，心肌氧需求↓；2、IVC缩短使氧需求↓；3、后负荷↓使LV排空更有效，因此，SV↑。此外，前负荷量也会↓；4、对VSD和MR患者，则增加前向CO与减少L→R分流量。当前第5页\共有48页\编于星期三\20点控制驱动及报警系统：主机装置全自动控制，操作简单实用。应用驱动控制系统包括触发装置（心电图触发，动脉压力波触发等）、压力气源、控制器、监测仪及示波器、警报装置等部分。严谨的报警设计，尤其是气囊在患者血管内的压力值、气量、及运动情况，电脑会同时同步作出检测。提供自动报警说明及检修流程，显示于屏幕上。根据气体的密度和黏度选择驱动气体。目前主选氦气与二氧化碳两种气体。二氧化碳价廉、无气栓的优点为常用气体。氦气优点为气体运输时具有最小的层流和很快的扩张性，便于球囊舒缩，这对快速型心律失常尤为重要，是一种理想气体。各型IABP在监测及报警系统上均电脑化管理，操作简便、直接，增加了安全性、使反搏机能有效安全运转。当前第6页\共有48页\编于星期三\20点IABP球囊插入前的评估球囊插入之前，仔细检查与核对足背A。根据身高选择球囊。严格评估双腿皮肤颜色及皮温、微血管再填充能力、脉搏值、基准触觉及运动、足背/桡动脉指数（A/Bindex）=足背ASBP/桡ASBP。A/B指数：为正常、为轻度循环受损、为中度循环受损、<0.40为重度循环受损。监测的是其变化而非某一定值。血液动力学评价：CO、PAWP、CVP；完整的神经系统检查；患者及家属对IABP的了解。当前第7页\共有48页\编于星期三\20点IABP的置入

通常经皮股动脉插入。腹股沟韧带下方穿刺股动脉，避免穿入腹腔及穿刺股浅动脉。置入股动脉扩张器，将扩张器及鞘管送入降主动脉胸段，撤出扩张器，将IAB插入导引鞘管，IAB顶端marker置于左锁骨下动脉开口远端(第2、3肋间或隆突水平)。排尽气囊内气体，连接至床旁控制器，启动。使IAB与病人动脉压力曲线保持1:2同步，设定充气、排气时间，调整增益为1:1。对于未进行手术治疗的病人建议使用肝素。频发早搏者使用动脉压力触发可能更有效。立即拔出球囊的绝对指证：连接球囊的气体管线内出现血液(提示球囊破裂)、球囊无法调节、或进行性肢体缺血以及即将发生的肢体坏死。IABP也可以在直视下置入股动脉。暴露股动脉后，将一段长5cm直径为8～10mm的人工血管以45°角吻合在股总动脉上。将IAB经人工血管置入股动脉，定位后结扎人工血管固定IAB。当病人有腹主动脉瘤或其他严重外周血管病变时，可以在开胸手术时直接将IAB插入胸主动脉。当前第8页\共有48页\编于星期三\20点图A：球囊导管位置接IABP机器左锁骨下动脉降主动脉肾脏当前第9页\共有48页\编于星期三\20点图B图A、B：自股A植入IABP导管，左室收缩期球囊突然回缩，AOP骤然↓，左室射血阻力↓，使左室后负荷↓，左室室壁张力及左室作功和耗氧↓。球囊在舒张期充盈提高动脉压当前第10页\共有48页\编于星期三\20点球囊位置过低当前第11页\共有48页\编于星期三\20点放气充气阻断主动脉截面积：85%IAB导管阻塞面积当前第12页\共有48页\编于星期三\20点IABP指证心源性休克：心脏切开术后、AMI、AMI机械并发症(MR、VSD)CABG：术前：严重的LV功能不全、顽固的缺血性心律失常术后：心脏切开后心源性休克非外科性血管重建血流动力学不稳定的梗死病人高危PCI：严重LV功能不全病人、复杂冠脉疾病心室辅助泵插入前稳定心脏移植受体病人梗死后心绞痛与缺血有关的室性心律失常当前第13页\共有48页\编于星期三\20点IABP禁忌症绝对禁忌症主动脉瓣关闭不全主动脉夹层动脉瘤相对禁忌症AO-髂A或髂股A疾病腹主动脉或胸降主动脉动脉瘤新近腹股沟部手术过度肥胖。当前第14页\共有48页\编于星期三\20点Timing－充放气时机Inflate 充气Deflate 放气当前第15页\共有48页\编于星期三\20点怎样才能正确调节充、放气时机?

根据动脉压力波形调节当前第16页\共有48页\编于星期三\20点动脉压力波形图PSP舒张期切迹（DN）PSP收缩峰压舒张期切迹（DN）AVO主动脉瓣开放AVOAEDP主动脉舒张末压IVC等容收缩25%SV75%SVXX当前第17页\共有48页\编于星期三\20点APSP辅助的收缩峰压舒张峰压（PDP）PSP收缩峰压PAEDP病人主动脉舒张末压PAEDPBAEDP球囊主动脉舒张末压DN7090110705580反搏搏动辅助后搏动假设：BP=90/70当前第18页\共有48页\编于星期三\20点动脉压力波形图WithoutIABPWithIABPassist1:2当前第19页\共有48页\编于星期三\20点AssistRatios1:11:21:4当前第20页\共有48页\编于星期三\20点PDP舒张峰压

应大于PSP收缩峰压

（PDP>PSP）除非: 1.病人每搏量远远大于球囊容量 2.球囊位置太低：因留下更大的血量移动空间、球囊效力下降。 3.严重低血容量：最佳增量发生于SV=气囊容量，若SV大于或小于气囊容量，PDP就会↓。 4.球囊充气量太小：因气囊周围的血液也将被驱动故前向血流的移动量↓。 5.气囊未充分打开、气囊充气过晚、气囊误置入AO壁内、气囊容量未达到最大量。6.体循环阻力太低

PSPPSPPDP舒张峰压当前第21页\共有48页\编于星期三\20点inflationDN比较充气时机和DN的位置DNDNJustpriortoDN当前第22页\共有48页\编于星期三\20点deflationIAB放气时图形与正常动脉波形比较BAEDP<PAEDPAPSP<PSPPSPAPSP辅助的收缩峰压BAEDP球囊主动脉舒张末压PAEDP病人主动脉舒张末压当前第23页\共有48页\编于星期三\20点后负荷减低不明显可能原因

球囊充气量未达最大容量主动脉壁顺应性差导管位置不正确

PSPAPSPBAEDPPAEDP当前第24页\共有48页\编于星期三\20点充、放气时机错误充气过早充气过晚

放气过早

放气过晚

当前第25页\共有48页\编于星期三\20点充气过早：在AV关闭之前充气，AO压力↑可使AV提前关闭、SV↓。如充气过早，某些血液可返流至LV。充气发生在重搏波切迹之前，部分压力叠加在收缩期当前第26页\共有48页\编于星期三\20点血流动力学影响 • 主动脉瓣提前关闭

•

可能增加LVEDV、LVEDP、PCWP

•

增加LV室壁张力或后负荷 • 每搏量/心输出量减少 • 前负荷增加

•

主动脉返流

•

增加MVO2需求

当前第27页\共有48页\编于星期三\20点矫正过程当前第28页\共有48页\编于星期三\20点充气过晚：充气滞后于AV关闭，即在重播波切迹后充气、在充气之前AO压力已下降，压力曲线的V型缺如、PDP↓、冠脉灌注↓当前第29页\共有48页\编于星期三\20点血流动力学影响PDP(舒张峰压)增加不明显

冠状动脉灌注不满意

当前第30页\共有48页\编于星期三\20点放气过早:正常情况下放气应恰在心室射血之前，如放气过早血液将回填主动脉。APSP将不低于PSP，心脏的做功不降低，即后负荷不↓。在PDP后压力急剧↓、PDP(舒张增压)不满意、BAEDP变浅或回至基线，即≤PAEDP、APSP可能↑当前第31页\共有48页\编于星期三\20点血流动力学影响

•

冠脉灌注不满意

•

冠脉及颈动脉可能出现血液逆流

• 后负荷的降低不满意 •MVO2需求增加

当前第32页\共有48页\编于星期三\20点矫正放气过早当前第33页\共有48页\编于星期三\20点放气过晚：当LV射血时，球囊仍在充气状态。因此抵抗左室射血的压力(后负荷)高于无IABP时。BAEDP可以等于PAEDP、辅助后心搏的收缩期压力上升速率延长、舒张期增压时间似乎增宽。当前第34页\共有48页\编于星期三\20点血流动力学影响

•

后负荷的降低缺如

•

由于LV射血面对了更大的阻力以及等容收缩时间的延长可导致心肌氧耗(MVO2)↑ • IAB可妨碍左室射血、增加后负荷

当前第35页\共有48页\编于星期三\20点矫正放气过晚当前第36页\共有48页\编于星期三\20点充放气时机三步曲

充气 1. 在DN前充气

如果在DN前>40ms–充气过早

如果可见DN–充气过晚

当前第37页\共有48页\编于星期三\20点充放气时机三步曲

放气2.

BAEDP<PAEDP

如果BAEDP≥PAEDP–放气过晚

3. APSP<PSP

如果APSP=PSP–放气过早

当前第38页\共有48页\编于星期三\20点TriggerModes

ECGPatternThisisapresettriggermodeThecomputeranalyzestheheight,width(25-135msec),andslopeofapositivelyornegativelydeflectedQRScomplex.Rejectionofpacerspikesareautomatic.当前第39页\共有48页\编于星期三\20点Trigger－触发模式ThecomputerintheIABconsoleneedsastimulustocyclethepneumaticsystemwhichinflatesanddeflatestheballoon. Thetriggersignaltellsthecomputerthatanothercardiaccyclehasbegun.当前第40页\共有48页\编于星期三\20点TriggerModes

ECGPeakThecomputeranalyzesthe

heightandslope

ofapositivelyornegativelydeflectedQRScomplex.Thismaybethetriggermodeofchoiceforwidecomplexrhythms.Rejectionofpacerspikesareautomatic.当前第41页\共有48页\编于星期三\20点TriggerModes

A-FIBThecomputeranalyzestheQRScomplexinthesamemanneraspeakmode.DeflationisautomaticandoccurswhenthenextR-waveissensed.ThisallowsformoreconsistentdeflationtimingwhenRtoRintervalsareveryirregular.Rejectionofpacerspikesisautomatic.当前第42页\共有48页\编于星期三\20点TriggerModes

VPaceThecomputerusestheventricularspikeasthetriggersignal.ThismodecanbeusedwithventricularorAVpacedrhythms.Mustbe100%paced.当前第43页\共有48页\编于星期三\20点TriggerModes

APaceThecomputerusestheatrialpacingspikeasthetriggersignal.Thismodecanbeusedwithatriallypacedrhythmsonly.

Mustbe100%paced.当前第44页\共有48页\编于星期三\20点TriggerModes

ArterialPressureThecomputerusesthesystolicupstrokeofanarterialpressurewaveformasthetriggersignal.ThismodeisanoptionwhenanECGisunavailableordistorted.当前第45页\共有48页\编于星期三\20点TriggerModes

InternalTheball