乳腺甲状腺疾病(兼容)丁苇

乳腺、甲状腺疾病超声科丁苇当前第1页\共有65页\编于星期四\15点当前第2页\共有65页\编于星期四\15点腺体类型根据乳腺腺体密度及腺体组织比例，分四型：1、脂肪型（腺体组织<25%）2、少量腺体型（腺体组织25%-50%）3、多量腺体型（腺体组织50%-75%）4、致密腺体型（腺体组织>75%）思考：腺体类型与检查方式（超声/钼靶）的选择当前第3页\共有65页\编于星期四\15点超声扫查手法及要点1、全面扫查2、重点扫查3、扫查压力适中4、检查乳腺腺体组织的同时，应观察前后脂肪层、Cooper韧带是否有异常。5、注意仪器的调节当前第4页\共有65页\编于星期四\15点超声诊断报告的书写

一份合格的超声报告，包含有无病变，病变的位置、大小、数目，病变的声像特点。位置：首选钟点法+距乳头距离（其次象限法+内中外带分法）大小：至少两个径线数目：凡是有可能需要手术治疗的病变，都应该写明数目。病灶声像特点：形状、方位、边缘、内部回声情况、钙化、后方回声特征、周围组织情况（导管改变、cooper韧带、组织水肿、结构扭曲、局部浅筋膜浅层及深层情况、皮肤增厚/回缩/不规则）当前第5页\共有65页\编于星期四\15点结论书写对于具备明显声学特征及临床特征的病例，建议直接进行判断、例如乳腺增生、囊肿、纤维腺瘤等。对于声像改变有一定诊断倾向，但不能完全定性的病变，建议使用BI-RADS分类。对于可疑恶性的病变，应报告腋窝淋巴结情况。当前第6页\共有65页\编于星期四\15点当前第7页\共有65页\编于星期四\15点当前第8页\共有65页\编于星期四\15点当前第9页\共有65页\编于星期四\15点乳腺腺病由于乳腺小叶内末梢导管或腺泡数目增多伴小叶内间质纤维组织增生而形成的一种良性增生性病变，可单独发生也可与囊性增生伴发。依发展阶段，病理可分为两期：

腺泡型腺病期→纤维化期（硬化性腺病）当前第10页\共有65页\编于星期四\15点超声表现依据其不同的病理阶段，超声表现为：1、早期通常为低回声，形态不规则，与周边正常的高回声乳腺组织分界清，无包膜。当前第11页\共有65页\编于星期四\15点2、随着纤维组织不断增生及硬化，回声较早期增强，边界清晰/欠清，甚至形成包膜样回声的椭圆形肿块（类似于纤维腺瘤声像），少数病例后期可出现钙化。当前第12页\共有65页\编于星期四\15点3、体积通常较小（多数小于2cm），生长较慢。4、单发、多发均可。5、纵横比小于1。6、CDFI多无明显血流信号。当前第13页\共有65页\编于星期四\15点当前第14页\共有65页\编于星期四\15点当前第15页\共有65页\编于星期四\15点鉴别诊断

乳腺腺病二维超声缺乏特异性表现，主要应与乳腺癌作鉴别，特别是硬化性腺病时，肿块质硬，边界不清。

该病与纤维腺瘤，叶状肿瘤、特殊种类乳腺癌（髓样癌、粘液腺癌）等鉴别诊断存在较大困难，此时病理活检是必要的手段。当前第16页\共有65页\编于星期四\15点导管内乳头状瘤

乳腺导管内乳头状瘤是发生在乳腺导管上皮的良性肿瘤。病因：病因尚不明确，多数学者认为主要与雌激素水平增高有关。由于雌激素的过度刺激，引起乳管扩张，上皮细胞增生，形成乳管内乳头肿瘤。分中央型及外周型。当前第17页\共有65页\编于星期四\15点中央型乳头状瘤多发生在乳管壶腹以下大约1.5cm的1、2级乳管（壶腹是指乳管接近乳头膨大成囊状的部位），又称大导管内乳头状瘤，位于乳腺中央区乳晕下方，一般认为其不增加乳腺癌的风险。外周型乳头状瘤是指终末导管-小叶系统发生的多发性导管内乳头状瘤，位于乳腺的周围象限，一般认为是癌前期病变，癌变率为5%～12%。当前第18页\共有65页\编于星期四\15点症状乳头溢液：溢液可为血性、浆液性或血性浆液性交替出现。（中央型导管内乳头状瘤较易出现乳头溢液，而外周型乳头状瘤很少出现溢液。）触诊：由于乳腺导管内乳头状瘤瘤体小，多数情况下临床查体摸不到肿块。有些中央型乳头状瘤可在乳晕附近摸到结节状或条索状肿块，质地较软，轻压肿块时可引出溢液。当前第19页\共有65页\编于星期四\15点检查1.乳管镜检查2.乳腺超声检查3.脱落细胞学或针吸细胞学检查4.乳腺导管造影检查当前第20页\共有65页\编于星期四\15点分型根据声像图特征，分为以下五种类型：1、导管扩张并导管内乳头状实性回声，CDFI示实性回声内可见血流信号。当前第21页\共有65页\编于星期四\15点2、囊实混合型团块，囊性暗区为局限性导管扩张形成，内可见乳头状实性回声团。当前第22页\共有65页\编于星期四\15点3、局限性导管扩张，远端导管管壁不规则或中断。当前第23页\共有65页\编于星期四\15点4、导管扩张伴远端中断处实性结节或团块回声。当前第24页\共有65页\编于星期四\15点5、腺体内低回声结节，无导管扩张。当前第25页\共有65页\编于星期四\15点鉴别诊断1、与导管内乳头状癌相鉴别乳头溢液：血性发生率：较低，只占乳腺癌的2%好发年龄：大于50岁大小：多大于1CM形态、边缘、内部情况：形态不规则，边缘呈“蟹足样”，

内部回声不均匀，有时可见细小钙化斑。血流信号：较丰富。当前第26页\共有65页\编于星期四\15点2、与乳导管内固缩的分泌物相鉴别：——有时可有移动性、无血流信号。3、对于第五种类型，需与其他乳腺良、恶性肿瘤相鉴别，包括乳腺纤维腺瘤、乳腺腺病、乳腺癌等，鉴别困难时，必要时需进一步检查。

当前第27页\共有65页\编于星期四\15点乳腺增大成型术当前第28页\共有65页\编于星期四\15点三种术式：1、注射丰胸

将丰胸材料（奥美定）直接注射到乳腺后间隙，“是一种没有退路的手术。”

注射物没有被包裹，在多重因素（外力等）作用下，可分散、游走，形成多个结节。

可并发炎症，甚至化脓。观察要点：注射物的位置，有无分散，有无合并炎性或肿瘤性病变的可能。当前第29页\共有65页\编于星期四\15点当前第30页\共有65页\编于星期四\15点2、假体丰胸

将假体放置在乳腺腺体后间隙或胸大肌与胸壁之间的间隙。观察要点：假体植入后，原腺体组织会挤压变扁，需注意正常腺体内有无病变发生。当前第31页\共有65页\编于星期四\15点当前第32页\共有65页\编于星期四\15点三、自体脂肪丰胸

将身体任何部位的脂肪直接注射到乳腺后间隙或者皮下。优先：操作方便，创伤少，几乎不留疤痕缺点：移植后脂肪成活率不高，容易出现脂肪堆积，或因供血不足导致脂肪坏死、溶解，吸收甚至感染。观察要点：注意有无上述情况的发生。当前第33页\共有65页\编于星期四\15点Manmotome（麦默通）麦默通全名是真空辅助乳腺微创旋切系统，主要由旋切刀和真空吸泵组成，对乳腺病灶可进行重复切割，可对病灶进行病理取材，也可作为良性病灶的微创切除手段。当前第34页\共有65页\编于星期四\15点操作在皮肤上取3-5mm切口，在超声的引导下，将旋切刀置于病灶后方，在真空负压吸引下，病灶被吸入刀槽并旋切切取。在不取出刀的情况下，已切除的肿物可通过刀内套管装置排除体外，故一次穿刺便能完成肿物切除。当前第35页\共有65页\编于星期四\15点当前第36页\共有65页\编于星期四\15点优势1、对于体积较小病灶，触诊往往无法触及，故使用传统手术往往无法准确切除，但麦默通技术在超声引导下可准确切除病灶。2、手术切口小（3-5mm）。3、病灶间距离允许的话，可实现一个刀口切除多个病灶。当前第37页\共有65页\编于星期四\15点适应症1、良性肿物的切除治疗。

临床诊断明确的良性肿物。

病灶长径小于2.5cm，部分病例可放宽到3cm（脂肪层较厚，或病灶在较厚的腺体内）

病灶周边无粗大血管或穿支动脉走行2、可疑恶性病灶的取样活检。当前第38页\共有65页\编于星期四\15点甲状腺正常甲状腺大小（北京协和医院）：

上下径：4-6cm

左右径：2-2.5cm

前后径：1.5-2cm

峡部厚：小于0.5cm

当前第39页\共有65页\编于星期四\15点检查内容：

1、甲状腺大小2、甲状腺组织回声3、甲状腺血流情况4、腺体内有无占位性病变（如有病变，应对病变的位置、个数、大小、形态、内部及后壁回声、有无声晕、钙化等作出描述。）5、甲状腺周边引流区淋巴结及颈部淋巴结情况。当前第40页\共有65页\编于星期四\15点报告书写：1、对于特征性比较强的病变，建议直接下诊断。（如结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、甲状腺囊肿。）2、无法明确定性者，下近似诊断.（如甲状腺左叶实性结节，考虑良性/考虑恶性可能）3、诊断困难时：考虑……可能性大，不除外……可能，建议……4、慎下功能性病变诊断。（甲亢、甲减、桥本甲炎）当前第41页\共有65页\编于星期四\15点甲状腺超声造影适应症：

甲状腺疑难病例，即无法从灰阶及彩色多普勒血流显像对病灶良恶性做出判断的病例。

甲状腺癌术后复发与瘢痕的鉴别。当前第42页\共有65页\编于星期四\15点禁忌症：

对六氟化硫过敏者

严重心肝肾肺及感染性疾病18岁以下及65岁以上患者

孕妇及哺乳期妇女当前第43页\共有65页\编于星期四\15点诊断标准：

尚无统一的诊断标准。

（良性：周边环状强化）

（恶性：不均匀强化）

（均匀强化：良性及恶性均有可能出现）

增加诊断信息，提高甲状腺病变诊断的准确性。当前第44页\共有65页\编于星期四\15点对于符合下列情况的结节建议行FNAB：直径大于10

mm的可疑恶性实性低回声结节。超声检查怀疑有颈部淋巴结转移的任何大小的甲状腺结节。儿童或青春期有颈部放射线接触史的患者。有甲状腺癌或甲状腺癌综合征病史或家族史者。直径虽小于10

mm，但超声检查发现有恶性征象的结节。当前第45页\共有65页\编于星期四\15点甲状腺癌概况：年发病率2.5-4/10万，发病率逐年上升。病理分型：乳头状癌（80%）

滤泡状癌（10%）

髓样癌（4%）

未分化癌（3%）十年生存率：93%、85%、75%、14%当前第46页\共有65页\编于星期四\15点病因：尚不明确。1：碘。缺碘-可能增加滤泡癌发生率。高碘-可能增加乳头状癌发生率。2、放射线接触，尤其对甲状腺的直接照射。3、TSH持续刺激。4、雌性激素。5、精神因素。当前第47页\共有65页\编于星期四\15点甲状腺乳头状癌好发于30-50岁女性是男性的2-4倍预后：总体预后良好。（儿童及大于45岁者预后较差。）转移特点：50%-70%发生转移。

年龄越小，越容易发生转移。

病灶大于2cm者50%以上发生转移。

转移路径？当前第48页\共有65页\编于星期四\15点超声特征：

实性低回声、或极低回声结节。

形态不规则、无包膜，边缘模糊。

沙粒样钙化。CDFI：多见稀疏血流信号，杂乱，部分可见穿支样。

弹性成像评分：多为4-5分。

淋巴结转移：VI区、IV区。

当前第49页\共有65页\编于星期四\15点当前第50页\共有65页\编于星期四\15点当前第51页\共有65页\编于星期四\15点当前第52页\共有65页\编于星期四\15点鉴别诊断1、亚甲炎：多发云雾状低回声；

无钙化；

甲状腺区疼痛。当前第53页\共有65页\编于星期四\15点当前第54页\共有65页\编于星期四\15点鉴别诊断2、桥本甲炎：腺体对称肿大；

弥漫性弱/强回声改变；

内见高回声纤维条索（网格样改变）当前第55页\共有65页\编于星期四\15点血流特点？当前第56页\共有65页\编于星期四\15点桥本甲炎的相关实验室检查：

甲状腺过氧化物酶抗体（TPOab）

甲状腺球蛋白抗体（TGab）正常值：小于60iu/ml当前第57页\共有65页\编于星期四\15点鉴别诊断3、良性结节：

多为中高回声；

易于液化囊变（液性部分大于50%，良性几率大于99%）;

钙化多为粗大钙化（斑点状、环状、半月状）。当前第58页\共有65页\编于星期四\15点当前第59页\共有65页\编于星期四\15点滤泡状癌发病年龄较晚，40-60岁。