颈椎精细解剖及颈椎病

颈椎精细解剖及颈椎病当前第1页\共有83页\编于星期三\16点目录概述解剖椎骨肌肉神经血管颈椎病诊断与治疗鉴别诊断其他疗法颈椎体格检查当前第2页\共有83页\编于星期三\16点概述颈椎病指由于颈椎间盘退变引起的颈椎骨关节，软骨及其周围韧带、肌肉、筋膜等损伤及其继发性改变如关节增生、椎间隙变窄等，刺激或压迫了神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及其周围组织而引起的一系列复杂综合症。颈椎病是一种常见病、多发病，颈椎病的年轻化趋势越来越明显。当前第3页\共有83页\编于星期三\16点解剖骨性解剖------各颈椎骨的解剖特点(如:颈2)软性解剖------各肌肉韧带关节囊的位置和关系血管解剖------椎动脉神经解剖------神经根、神经干、神经丛当前第4页\共有83页\编于星期三\16点人体体型当前第5页\共有83页\编于星期三\16点一颈椎骨

骨性解剖当前第6页\共有83页\编于星期三\16点第一颈椎（寰椎）

无椎体、无棘突、环椎有前弓和后弓并且有前后结节后弓上有椎动脉沟横突最长也有前后结节但不分叉当前第7页\共有83页\编于星期三\16点第二颈椎（枢椎）：有齿状突、棘突最粗大、横突最少（横突孔）当前第8页\共有83页\编于星期三\16点第七颈椎（大椎）：棘突最长、无横突孔第三、四、五、六颈椎：椎体、钩突、椎弓根、椎板、小关节突、棘突、横突当前第9页\共有83页\编于星期三\16点二、椎间盘

是由髓核、纤维环、软骨板组成，连接于上下两个椎体之间的结构。颈部共有6个椎间盘。软骨板纤维环髓核当前第10页\共有83页\编于星期三\16点三、韧带前纵韧带

后纵韧带黄韧带棘间韧带横突间韧带项韧带当前第11页\共有83页\编于星期三\16点四、关节和关节囊寰枕关节寰齿关节寰椎外侧关节关节囊后关节突当前第12页\共有83页\编于星期三\16点五、血管----椎动脉

第一段：椎前段起始段第二段：横突段直行段第三段：环椎段弯曲段第四段：颅内段六个弯曲：环椎部位于枕下三角内，此段走行复杂弯曲较多，故称弯曲段。前3个位于环枢段，后3个位于环枕段。

当前第13页\共有83页\编于星期三\16点六、神经（一）颈脊神经共有八根：第一颈脊神经从第一颈椎上方穿出第八颈脊神经从第七颈椎下方穿出其它的颈脊神经从该颈椎上方穿出当前第14页\共有83页\编于星期三\16点神经丛：

颈丛臂丛当前第15页\共有83页\编于星期三\16点七、椎管前面是椎体、椎间盘和后纵韧带；后面是椎板、棘突根和黄韧带；两侧是椎弓根；后外侧是关节突；椎管内有颈段脊髓通过。特点：管小、髓大、间隙小。当前第16页\共有83页\编于星期三\16点八、肌肉斜方肌起点止点走行方向头夹肌起点止点走行方向骶棘肌起点止点走行方向横突棘肌起点止点走行方向枕下肌群起点止点走行方向提肩胛肌起点止点走行方向胸锁乳突肌起点止点走行方向斜角肌起点止点走行方向当前第17页\共有83页\编于星期三\16点当前第18页\共有83页\编于星期三\16点项韧带当前第19页\共有83页\编于星期三\16点斜方肌当前第20页\共有83页\编于星期三\16点头夹肌当前第21页\共有83页\编于星期三\16点肩胛提肌当前第22页\共有83页\编于星期三\16点胸锁乳突肌当前第23页\共有83页\编于星期三\16点枕大神经卡压当前第24页\共有83页\编于星期三\16点枕小神经卡压当前第25页\共有83页\编于星期三\16点当前第26页\共有83页\编于星期三\16点颈椎深层头半肌解剖当前第27页\共有83页\编于星期三\16点C1横突体表触诊

■在乳突与下颌角的间隙可触及，位置较深（正常人也可感到压痛）。在下颌骨的下颌支和胸锁乳突肌以后，这两个结构之间的间隙可触及。当前第28页\共有83页\编于星期三\16点枢椎棘突体表触诊

■头部做轻微的屈伸运动在寰椎后结节的下方触摸到的骨性结构为枢椎棘突。当前第29页\共有83页\编于星期三\16点颈椎棘突示意图■从C2向尾部计数棘突会感到颈椎前突。C3、C4、C5棘突较深，紧密挨在一起，不宜区分。当前第30页\共有83页\编于星期三\16点C7~T1棘突体表触诊

■在头部左右旋转时C7棘突有动度，而T1棘突没有。当前第31页\共有83页\编于星期三\16点后斜角肌和中斜角肌肌腹触诊图

■后斜角肌和中斜角肌肌腹：短促吸气，重复运动胸廓上部，有助于斜角肌运动。后斜角肌的下端附着于第二肋的上外侧面。中斜角肌的下端附着于第一肋上面的前斜角肌结节后方和锁骨下动脉沟的后方。当前第32页\共有83页\编于星期三\16点前、中、后斜角肌示意图

当前第33页\共有83页\编于星期三\16点颈伸肌示意图

■颈伸展□主要的颈伸肌是斜方肌、半棘肌、头夹肌、颈夹肌。肩胛提肌有辅助伸肌作用。□抗阻力仰头向上看。当前第34页\共有83页\编于星期三\16点斜方肌上部纤维触诊图

■斜方肌上部纤维：上提肩部，头向同侧抗阻力侧屈，在颈的外侧部可显示。斜方肌的颈部肌束。当前第35页\共有83页\编于星期三\16点斜方肌全程解剖图

■斜方肌□起点：上项线、枕外隆凸、项韧带、全部胸椎棘突。□止点：锁骨外1/3、肩峰、肩胛冈□作用：拉肩胛骨向中线靠拢，上部纤维提肩胛骨，下部纤维降肩胛骨当前第36页\共有83页\编于星期三\16点斜方肌侧位浅深层分析图当前第37页\共有83页\编于星期三\16点斜方肌侧位肩峰止点分析图当前第38页\共有83页\编于星期三\16点颈椎病分型局部型颈椎病神经根型颈椎病脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病交感神经型颈椎病混合型颈椎病食管压迫型颈椎病后纵韧带骨化椎间盘钙化当前第39页\共有83页\编于星期三\16点X线检查颈椎生理曲度改变椎体前阴影增宽颈椎失稳椎间隙变窄骨赘形成小关节增生椎间孔改变椎管矢状径改变韧带钙化椎间盘钙化椎间盘真空现象许莫结节形成当前第40页\共有83页\编于星期三\16点当前第41页\共有83页\编于星期三\16点当前第42页\共有83页\编于星期三\16点当前第43页\共有83页\编于星期三\16点

开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。放射范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。可有上肢肌力下降、手指动作不灵光活，当头部或上肢姿势不当，或突然牵撞患肢即可发生剧烈的放电样锐疼。检查可见患侧颈部肌痉挛，故头喜偏向患侧，且肩部上耸。病程长者上肢肌可有萎缩。在横突，斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。上肢牵拉实验阳性：术者一手扶患侧颈部，一手握患腕，向相反方向牵拉。此时因臂丛神经被牵张，刺激已受压之神经根而出现放射痛。压头实验阳性。X-ray:颈椎生理前突消失，椎间隙变窄，椎体前后缘增生等退行性病变。CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。神经根型颈椎病当前第44页\共有83页\编于星期三\16点症状和体征颈肩痛放射痛牵拉试验压颈试验感觉肌力或肌萎缩腱反射当前第45页\共有83页\编于星期三\16点颈神经根病变定位诊断当前第46页\共有83页\编于星期三\16点当前第47页\共有83页\编于星期三\16点当前第48页\共有83页\编于星期三\16点当前第49页\共有83页\编于星期三\16点诊断和鉴别诊断病史和体征X线：病变椎间隙狭窄或增生，伸屈运动颈椎侧位片上会出现病变节段过度松动，斜位片上看到骨刺突出椎间孔。MR：对脊髓和椎间盘显示比较清楚。鉴别：胸廓出口综合症、肩周炎和腕管综合征、肌萎缩和侧索硬化症、颈神经根肿瘤。当前第50页\共有83页\编于星期三\16点治疗非手术治疗有效手术治疗当前第51页\共有83页\编于星期三\16点脊髓型颈椎病好发于40-60岁常是多节段病变常见侵犯椎体束当前第52页\共有83页\编于星期三\16点症状和体征症状：四肢麻木，手足无力，行走不稳，持物易坠落，踩棉感，胸或腰部束带感。重者可出现行走困难，二便失禁或尿潴留，甚至四肢瘫痪卧床不起。体征：上下肢腱反射亢进，Hoffmann征阳性髌阵挛踝阵挛可以阳性，肌张力高，重症时巴氏征可以阳性。当前第53页\共有83页\编于星期三\16点C4/5髓核突出压迫硬膜囊和脊髓，其上部椎后静脉丛淤血、增粗当前第54页\共有83页\编于星期三\16点当前第55页\共有83页\编于星期三\16点MRI椎管测量及椎管狭窄

椎管矢状径小于10mm为绝对狭窄颈椎椎管横截面积200mm2以上185mm2为临界值正常侧隐窝矢状径为5~7mm小于3mm肯定狭窄1、颈段椎管测量当前第56页\共有83页\编于星期三\16点MRI椎管测量及椎管狭窄椎管矢状径小于10mm为绝对狭窄颈椎椎管横截面积200mm2以上185mm2为临界值正常侧隐窝矢状径为5~7mm小于3mm肯定狭窄1、颈段椎管测量当前第57页\共有83页\编于星期三\16点Ⅰ度硬膜囊闭塞,脊髓未受压Ⅱ度脊髓矢状径减少﹤25％Ⅲ度脊髓矢状径减少25-50％Ⅳ度脊髓矢状径减少﹥50％Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度Ⅰ度当前第58页\共有83页\编于星期三\16点诊断X线：病变椎间盘变狭窄、椎体增生，特别是后缘增生有重要性。MRI:对脊髓和椎间盘显示清晰，椎间盘脱出、脊髓受压都能看得出。当前第59页\共有83页\编于星期三\16点鉴别诊断后纵韧带骨化椎管内肿瘤脊髓内肿瘤脊髓空洞症侧索硬化症当前第60页\共有83页\编于星期三\16点治疗非手术治疗：早期轻症手术治疗：已出现肌张力高等阳性体征，因脊髓受压过久会不可逆转，应早期手术。1.前路椎间盘切除椎体间植骨术2.前路开长窗减压扩大椎管植骨融合术3.后路单开门椎管成形术4.后路双开门椎管成形术当前第61页\共有83页\编于星期三\16点交感神经型颈椎病可与神经根型颈椎病合并发生，有交感神经兴奋或抑制的症状。这种交感神经症状很难确定是哪一部位的交感神经受压或刺激引起：1.是颈椎骨关节炎症刺激交感神经引起。2.是脑缺血引起。当前第62页\共有83页\编于星期三\16点椎动脉型颈椎病钩椎关节增生压迫椎动脉所致。当前第63页\共有83页\编于星期三\16点椎动脉型颈椎病颈椎横突孔增生狭窄、上关节突明显增生可直接刺激或压迫椎动脉椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛等当前第64页\共有83页\编于星期三\16点症状和体征症状：常见是头痛、头晕、耳鸣、眼花、记忆力减退。特点：头颅旋转引起晕眩发作。晕眩发作时头颅的转向为健侧，病变在对侧。可有猝倒（dropattack）。当前第65页\共有83页\编于星期三\16点椎动脉型颈椎病当前第66页\共有83页\编于星期三\16点椎动脉型颈椎病当前第67页\共有83页\编于星期三\16点椎动脉造影：可发现椎动脉扭曲或狭窄，为手术指征。当前第68页\共有83页\编于星期三\16点鉴别诊断椎动脉先天闭塞锁骨下动脉栓塞性脉管炎内听动脉栓塞美尼尔症当前第69页\共有83页\编于星期三\16点治疗制动：可以限制椎动脉和钩椎关节摩擦产生椎动脉痉挛，故可限制发作。手术：椎动脉松解术横突孔切开术钩椎关节切除椎间孔切开术当前第70页\共有83页\编于星期三\16点颈椎病体格检查当前第71页\共有83页\编于星期三\16点具体体格检查压痛点检查：椎旁或棘突压痛，压痛位置一般与受累节段相一致，但要注意用力适度，以免加重病情发展。颈椎活动范围：即进行前屈、后伸、侧屈及旋转活动的检查。神经根型颈椎病者颈部活动受限比较明显，而椎动脉型颈椎病者在某一方向活动时可出现眩晕。感觉障碍检查：对颈椎病人做皮肤感觉检查有助于了解病变的程度。不同部位出现的感觉障碍可确定病变颈椎的节段;疼痛一般在早期出现，出现麻木时已进入中期，感觉完全消失已处在病变的后期。当前第72页\共有83页\编于星期三\16点1．臂丛神经牵拉试验：又称Eaten试验。此试验之机制是使神经根受到牵拉，观察是否发生患侧上肢反射性痛。检查时，让患者颈部前屈，检查者一手放于头部病侧，另一手握住患肢的腕部，沿反方向牵拉，如感觉患肢有疼痛、麻木则为阳性。若在牵拉的同时迫使患肢作内旋动作，称为Eaten加强试验。当前第73页\共有83页\编于星期三\16点2.头部叩击试验：又称“铁砧”试验。病人坐位，医生以一手平置于患者头部，掌心接触头项，另一手握拳叩击放置于头顶部的手背。若病人感到颈部不适、疼痛或上肢（一侧或两侧）痛、酸麻，．则该试验为阳性。当前第74页\共有83页\编于星期三\16点3.椎间孔挤压试验：又称Spurting试验。让患者取坐位，头部微向病侧侧弯，检查者立于患者后方，用手按住患者顶部向下施加压力，如患肢发生放射性疼痛即为阳性。原因在于侧弯使椎间孔变小，挤压头部使椎间孔更窄，椎间盘突出暂时加大，故神经根挤压症状更加明显。当前第75页\共有83页\编于星期三\16点4.Jackson压头试验当患者头部处于中立位和后伸位时，检查者于头顶部依轴方向施加压力，若患肢出现放射性疼痛，症状加重者，称为Jackson压头试验阳性。当前第