心的外形和腔内结构

FunctionalandAppliedAnatomyofHeartMaxSong（宋本才）E-mail:max-sbc@163.comTel:138711403512021/5/911.心的位置、毗邻，出入心的大血管的外形和位置，心的外形和腔内结构2.心瓣膜复合器研究进展3.心的胚胎发生4.先天性心脏病5.心壁的构造和心的神经支配6.心传导系的应用解剖7.心的血供和静脉血回流8.心和大大血管的影像学基础9.心功能调节10.心的解剖操作（1）11.心的解剖操作（2）12.课堂讨论13.结业考试教学进度计划和考试2021/5/92ShapeofHeart&InternalStructuresofHeartChambersIntroductiontovascularsystemLocation,relationship&shapeoftheheartInternalstructuresofheartchambersSeptumoftheheart2021/5/93Thevascularsystemisaclosednetworkofvesselsinthebody.Itissubdividedinto:CardiovascularsystemLymphaticsystem1.IntroductiontoVascularSystem2021/5/94CardiovascularSystemHeartArteriesCapillariesVeins2021/5/95＞1cm1cm~3mm3mm~10µTypesandSpecialFeaturesofArteries2021/5/961.Wallsofveinsarethinnerthanthoseofcorrespongdingarteries

----becausetheyneednotwithstandasmuchpressure2.

Veinshavelesselasticfibersintheirwalls

----becausetheyneednotdampenanypulsations(allofpulsationsaresmoothedoutbyarteriesbeforethebloodreachestheveins)3.

Thelumensofveinsarelargerthanthoseofcomparablearteries

----atanygiventimeveinsholdfully60-65%ofthebody’sbloodTypesandSpecialFeaturesofVeins2021/5/974.Someveinshavevalves----preventingthebackflowofblood;Valvesaremostabundantinveinsoflimbs,wherethesuperiordirectionofvenousflowismostlyopposedbygravity.Theflowofbloodtowardtheheartpushesvalvesapart;backflowpushesvalvestogether.2021/5/985.Veinscanbeclassifiedintosuperficialveinsanddeepveins----superficialveinsformvenousnetworkinsomeplaces,andunattendedbyanyarteries;----deepveinsrunwithcorrespondingarteriesandnerves,andformvenousplexusesinwallofsomeviscera.Usually,aarteryisaccompaniedbyseveraldeepveins.2021/5/992021/5/910VascularAnastomosisandSignificanceBetweenarteryandarteryBetweenveinandveinBetweenarteryandvein:Forinstance,existingontipsoffingers,apexofnoseandauricle2021/5/911ColleteralAnatomosis&ColleteralCirculation2021/5/912A.SizeRoughlyequalclenchedfistofthesameindividualmale:300g;female:250gThesizeoftheheartvariesfrompersontoperson2.Location,relationship&shapeoftheheart2021/5/913B.Locationinthethoraciccavityoccupiesmiddlemedastinumenclosedbypericardium2/3onleft,1/3onright2021/5/914左上点：左第2肋软骨下缘距胸骨侧缘约1.2cm。左下点：左第5肋间隙锁骨中线内侧1~2cm。右上点：右第3肋软骨上缘距胸骨侧缘约1cm。右下点：右第6胸肋关节2021/5/9152021/5/9162021/5/917心的位置与体型有关，故正常心按位置分三型：（1）垂位心纵径与垂直轴的夹角

<

45º，见于瘦长型（2）横位心纵径与膈的夹角

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45º，见于矮胖型（3）斜位心纵径与膈的夹角=45º，见于适中型心的位置异常位于胸前壁皮下位于腹腔反位2021/5/918Pleasenote:Theheartvariesinlocationduringdifferentphasesofrespirationandinpneumothorax.2021/5/919Theanglebetweenthecardiacaxisandmidsagittalplaneisproximately45degree.2021/5/920Therightatriumformstherightborderoftheheart.Therightventricleformsmostpotionsofsternocostalsurfaceandsmallportionsofdiaphragmaticsurface.Theleftatriumformsthebaseoftheheartandliesinthebackoftheheart.Theleftventricleformstheleftborder,apexandmostportionsofthediaphragmaticsurfaceoftheheart.Sincethehearttubetwistedduringembryonicdevelopment,theatriaareposteriorandsuperiortotheventricles,therightatriumandventricleareanteriortotheleftatriumandventricleandtotheright.2021/5/921C.RelationshipsAnterior--sternum,2~6cartilagesPosterior--5~8thoracicvertebraeInferior--DiaphragmSuperior--greatbloodvesselsLateral—pleuralcavity,lungs2021/5/922心和心包的前方大部分被左、右肺前缘及胸膜腔遮掩，仅在下部有一三角形区域不被肺及胸膜腔遮掩，心及心包在此三角区与胸骨体下部及左侧第4、5肋软骨相邻，此区成为心包裸区，为心内注射的入路。故心内注射时可选择胸骨左缘第四肋间隙进针，而不会伤及肺和胸膜。心和心包前面的上部可有部分胸腺残余。2021/5/9232021/5/924Posteriorly,therearethethoracicaorta,esophagus,bronchi,thoracicduct,azygosvein,vagusnerves,posteriormediastinallymphnodesbetweentheheartandvertebralcolumn.Sincetheleftatriumformsmostportionsofthebase(posteriorsurfaceoftheheart),anenlargedleftatriummaycompresstheesophagus.2021/5/925Laterally,theheatiscloselyrelatedtothepleuralcavitiesandthelungs,thephrenicnerveandpericardiacophrenicvesselsdescendbetweenthepericardiumandmediastinalpleura.2021/5/926Superiorly,greatbloodvesselsleaveandentertheheart.Thepumonarytrunkarisesfromtherightventricle.Itsinferiorpartisenclosedbythepericardium.Theascendingaortaarisesfromtheleftventricleandisalsoenclosedbythepericardium.Thespacebetweenthebifurcationofpulmonarytrunkandaorticarchisthe

aorticwindow.Thesuperiorvenacavaenterstherightatrium,itsinferiorpartiswithinthepericardialcavity.2021/5/927Inferiorly,thefibrouspericardiumisfusedwiththediaphragm.Thediaphragmseparatestheheartfromtheleftlobeofliveandstomach.Theangleformedbythepericardiumanddiaphragmisknownasthecardiodiaphragmaticangle.Lateraltothisangle,betweenthepericardiumandmediastinalpleuraaresomefats,whichformfattypad.2021/5/928D.ShapeTheheartisanteroposterioralittleflattenedpyramidalinshape.Therefore,itisgenerallydescribedashavinganapex,abase,twosurfaces,threebordersandfourgroves.2021/5/929Apexformedbyleftventriclepointtotheleft,forward,downward9cm2021/5/930BasePosteriorpartoftheheartFormedbyleft,rightatriaandonepartoftheleftventriclefacetotheright,dorsalward,upwardBaseHighposteriorwall(straightposteriorwall)2021/5/931从心底面观察：上腔静脉于主动脉右侧垂直下行，约平第三胸肋关节高度注入右心房，其下半部位于心包腔内。下腔静脉穿过膈后立即注入右房下部，在胸腔内下腔静脉很短，约0.5cm。全部位于心包腔内。左、右各两条肺静脉穿过心包后分别注入左心房后壁两侧。其中，在心包腔内左下肺静脉最易观察，右下肺静脉最短。约25％的个体左上、下肺静脉在心包内合成一条总左肺静脉，而只有3％的个体形成一条右总肺静脉。2021/5/9322021/5/933SternocostalSurface

anteriorwallformedbyrightatrium,ventricleandleftventricleSurfaces(2)SternocostalSurface

2021/5/934DiaphragmaticSurface

inferiorwallformedbyleftventricles(mostportion)andrightventricle(smallportion)Diaphragmsurface2021/5/935RightBorder—formedbyrightatrium,verticalInferiorBorder—formedbyleftandrightventricles,sharp,horizontalLeftBorder—formedbyleftventricleandatrium,rounded,obliqueBorders(3)左缘右缘下缘左缘下缘右缘2021/5/936Coronarygroove

---------------------------separateatriaandventricleAnteriorinterventriculargroove

----separateleftandrightventriclesPosteriorinterventriculargroove

---separateleftandrightventriclesInteratrialgroove

--------------------------separateleftandrightatriaGrooves(4)冠状沟2021/5/937需要注意的是：前、后室间沟在打开心包腔后并不明显，因为沟内有血管、神经、淋巴管，并被脂肪组织充填。此外，前房间沟也不明显，因为被主动脉和肺动脉干掩盖。后房间沟明显，位于上、下腔静脉的左侧，可作为房间隔手术的重要定位标志。2021/5/938AtrioventricularCrux房室交点位于后房间沟，后室间沟及冠状沟交汇处，是一个区域，是左、右心房和左、右心室在心脏后面的相互连接处，是各心腔在膈面的临界点。其深面有房室结动脉通过，是心表面的一重标志。2021/5/939位置：位于心的右上部，在右室的右后上方，左房之右前方，为心最靠右的部分。分部：右房腔大壁薄，分为前、后二部。前部为固有心房，后部为腔静脉窦，两部以界沟或界嵴为界。界嵴(CristaTerminalis)呈“C”型，从房间隔上部，经上腔静脉口前方跨越右房顶至右房侧壁，该段为界嵴横部。然后界嵴垂直下行至下腔静脉口前方，移行为膜状的下腔静脉瓣，该段为界嵴垂直部。在右心房表面，上、下腔静脉口之间，与界嵴相对应的浅沟为界沟(SulcusTerminalis)。界嵴为一重要的定位标志。A.右心房3.Internalstructuresofheartchambers2021/5/940腔静脉窦为右心房界嵴以后的部分，由原始静脉窦右角发育而成。腔静脉窦腔面光滑，无肌性隆起。有三条静脉的开口：上腔静脉口、下腔静脉口和冠状窦口。上腔静脉开口处无静脉瓣，上腔静脉与右房交界处，即界沟上端的心外膜深面有窦房结，在手术剥离上腔静脉根部时，应注意避免损伤窦房结及其血管。2021/5/941右卵黄静脉右前主静脉和右总主静脉静脉窦左角的根部静脉窦左角的远侧端2021/5/942下腔静脉口前缘有下腔静脉瓣，为一薄的半月形瓣膜，其外侧端续于界嵴，内侧端连于卵圆窝缘。下腔静脉瓣在胚胎时期有引导下腔静脉血经卵圆孔流入左房的作用，出生后下腔静脉瓣逐渐退化，形成一瓣膜残痕。部分人下腔静脉瓣呈筛网状，称为

Chiari网，有的下腔静脉瓣很小，或缺如。由于上、下腔静脉不在一条直线上，二者之间形成一向后开放的140°夹角，因此在上、下腔静脉之间，上腔静脉口下方，形成一隆起，称静脉间结节，亦称Lower结节。该结节在成人不明显，在胚胎时期非常显著，有引导上腔静脉血回右房的作用。由于下腔静脉瓣有引导下腔静脉血经卵圆孔流入左房的作用，故在胚胎时期，右房内上、下腔静脉血大部分不混流。另一个重要原因是：上腔静脉口朝向右房室口，而下腔静脉口朝向房间隔。2021/5/9432021/5/944冠状窦口位于下腔静脉口与右房室口之间，相当于房室交点区（即房间隔、室间隔和心下壁的交汇处）的深面，故冠状窦口是右房内一重要的解剖标志。冠状窦口直径约为5~11mm，冠状窦瓣位于冠状窦口的右后缘，为一较薄的半月形瓣膜，出现率为70％，其作用可能是当右房收缩时，冠状窦瓣部分关闭冠状窦口，防止血液倒流。冠状窦瓣也可能是双瓣或筛状。2021/5/945冠状窦口的位置可有变异。90.2%位于下腔静脉瓣的左前方;6.5%位于下腔静脉瓣的下方,并被下腔静脉瓣掩盖;3.3%位于下腔静脉瓣的后上方。作右心导管时，导管有可能进入冠状窦而被误认为是已到达右心室或肺动脉。2021/5/946固有心房为右心房界嵴以前的部分，由

原始心房演变而来。固有心房的特征是在其壁上有自界嵴向前平行发出的大量的梳状肌。梳状肌之间的房壁较薄，做右心导管插管时，应注意避免损伤。右心房向前上突出形成右心耳，梳状肌在右心耳最为丰富，相互交错成网。因此，血液在右心耳处流动缓慢，易形成漩涡，尤其是在心功能衰竭时。在某些病理状态下如亚急性细菌性心内膜炎，血液可在此处形成血栓。如果血栓脱落，可致严重的肺栓塞。右心房（主要是腔静脉窦）是心内直视术常用的手术入路，故切开右心房时，应防止血栓脱落导致肺动脉栓塞。2021/5/947右心耳是进行心房切开、心内探查的理想部位。在固有心房，下腔静脉瓣的前下方，常有一袋状突出，称为后心耳（Eustachian下窦），该处有较多肌小梁（梳状肌）衬贴，做右心导管时，导管有可能蟠曲于此，需加以注意。2021/5/948右心房的后内侧壁的后部为房间隔，前上部为一平滑的部分。二者之间可以自界嵴内侧端至室间隔膜部的连线为界。前上部毗邻主动脉根部，主动脉窦向右心房膨隆形成主动脉隆凸，该隆突亦为心导管术中的重要标志，也是心导管术中容易误伤的结构。如房间隔缺损修补误伤主动脉隆凸或主动脉窦瘤破裂，血血液流入右心房。2021/5/9492021/5/950右心室位于右心房的左前下方，左心室的右前方，是心腔中最居前的部分，紧邻胸骨体下部和左第4、5肋软骨，在胸骨旁左第

4肋间隙作心内注射多注入右心室。右心室壁平均厚约3～4mm，近心房处较厚，向左前下逐渐变薄。右心室腔整体呈三角锥形。底为右房室口，尖朝左前下方。下壁构成心膈面的小部。内侧壁为室间隔，凸向右室腔。右心室前壁构成心胸肋面的大部，此壁较薄，仅为左室壁厚度的1／３，血管较少，因切开此壁后可充分显露右室腔，通常是右心室的手术入路。B.右心室2021/5/951室上嵴由一从右房室口上方，经肺动脉口下方，沿室间隔右心室面至前组乳头肌根部的一强大肌束形成。此肌束收缩可协助心尖作顺时针方向旋转，因为室上嵴的部分肌束，抵达心尖参与心涡的形成，并可使右房室口缩小。室上嵴分为室上嵴壁带、室上嵴漏斗隔、室上嵴隔带和节制索，其中，室上嵴隔带和节制索又合称为隔缘肉柱。室上嵴肥大可引起右心室流出道狭窄，即肥大性漏斗部肌性狭窄。右心室肥厚的患者心常出现明显的顺时针方向旋转，多是因为室上嵴肥厚的原因。室上嵴右心室腔以室上嵴为界分为流入道和流出道。2021/5/952流入道右心室流入道也称为右室窦部。右室壁上有许多肌性隆起，称为肉柱。由于右室壁内

2／３为肉柱，使腔面变得凹凸不平。肉柱在近心尖处交织成网，突入右室腔。右室肉柱可分为三类：一类即从室壁凸出的肌束隆起；一类是两端附于室壁，中部架空似桥梁的肌束；第三类是一端附于室壁，另一端突入室腔而形成的乳头肌。2021/5/953室间隔的右心室面上部比较光滑，下部有肉柱交错。若有室间隔缺省常位于错综的肉柱之间，不易被发现，手术中可能被漏掉。2021/5/954流出道右心室流出道亦称动脉圆锥或漏斗部，内壁光滑无肉柱，向左上经肺动脉口续为肺动脉。流出道长轴与流入道长轴之间的夹角约为45°。动脉圆锥前邻胸壁，后邻主动脉根部和左室流出道。动脉圆锥下界为室上嵴，前壁为右心室前壁，内侧壁为室间隔。2021/5/9552021/5/956C.左心房左心房最靠后，位置比其它三个心腔均高。其前方邻肺动脉干和主动脉，上方邻左肺动脉和左主支气管，后邻食管和胸主动脉。故左心房扩大可向后压迫食管。左房较右房略小，壁稍厚，约3mm，呈立方形。2021/5/957左房壁光滑，仅在左心耳内仍有肌束交织成网，不过比右心耳内少。血液亦可在此形成血栓。左心耳是经左房进行二尖瓣手术的入路，因此，切开左心耳时，同样应注意血栓脱落的可能。2021/5/958左房后壁上有4个肺静脉入口，入口处无瓣膜，但左心房壁的心肌伸展到肺静脉根部1～2cm，象袖套一样，收缩时有括约肌样作用，可一定程度上减少心房收缩时血液向肺静脉内反流。2021/5/959D.左心室位于右心室的左后方，左心房的左前下方。左心室腔呈圆锥形，圆锥的尖即心尖处，圆锥的底为冠状沟所在的平面。在底所在的平面上有两个口：左侧的是入口－－左房室口；右侧的是出口－－主动脉口。主动脉口较左房室口稍高。左心室壁是心腔中最厚的，是右室壁的2～3倍，约为9～12mm。2021/5/960左心室腔以二尖瓣前尖为界分为流入道（左室窦部）和流出道（主动脉前庭）。2021/5/961流入道又称为左心室窦部，位于二尖瓣前尖的左后方。左心室腔面，流入道下部，即二尖瓣游离缘以下，以及室间隔下2／３上有肉柱。与右室肉柱相比，左室肉柱更粗大且错综交织，但与左室壁本身相比，左室肉柱相对较薄，仅占左室壁厚度的内1／4。2021/5/962流出道左心室流出道又称为主动脉前庭、主动脉圆锥或主动脉下窦。为左心室的前内侧部分，位于室间隔上部和二尖瓣前尖之间，所以室间隔上部构成流出道的前内侧壁，二尖瓣的前尖构成后外侧壁。左心室流出道室壁光滑无肉柱（这一点和右心室流出道一样），且缺少伸展性和收缩性。2021/5/963房间隔也称房中隔，薄，由两层心内膜中间夹以心房肌纤维和结缔组织构成。房间隔与正中矢状面之间呈45°的夹角，因此从右房经房间隔做左心心导管检查时，患者宜取右前斜位，这时房间隔正对心导管尖，为穿过房间隔提供了最适宜的穿刺角度和最宽的入路。1.房间隔4.Septumoftheheart2021/5/964房间隔前部邻主动脉起始部的后面，二者之间借结缔组织相连。下缘前端在房室交点处，该处心外膜下大量结缔组织参与房间隔和室间隔肌性部的连接。房间隔前缘附着处在心表面的前房间沟处，房间隔后缘附着处在后房间沟处。2021/5/965从右心房面观察，房间隔的后部、下腔静脉口左上的卵圆形浅窝即卵圆窝，为胚胎时期卵圆孔闭锁后的遗迹和房间隔缺损的好发部位。此外，卵圆窝是房间隔的最薄处，且主要由纤维结缔组织构成，血管较少，因此也是从右心房进入左心房心导管穿刺的理想的安全的部位。2021/5/966卵圆窝中部由胚胎时期的第一房间隔形成；窝的前上缘明显隆起，称卵圆窝缘，由胚胎时期的第二房间隔的游离缘形成。卵圆窝缘分为上、下缘支。上缘支较明显，为经房间隔左心房导管检查的重要标志。当心导管由上至下移动滑过上缘支时有特殊的弹动，标志心导管进入卵圆窝。下缘支与下腔静脉瓣相连，其内有Todaro腱。2021/5/967卵圆窝上缘支下方，常可见有裂隙状的向上开口（这是由于在心的胚胎发生过程中第一、二房间隔没有完全贴合的缘故），通向左房，成年人出现率约为20～25％。此裂隙状开口一般不引起两房间分流，只有在右心房压力升高时才会产生一定的分流，因而无明显的临床意义。但在经房间隔做左心心导管时，此裂隙可容心导管穿过直达左心房。2021/5/968房间隔的前下部，卵圆窝下缘支与右房室口之间的三角形区域，称为Koch

三角。Koch三角的底为冠状窦口的前内缘，另外两边分别为Tedaro腱和三尖瓣隔侧尖附着缘。Koch三角的靠近