【全肺切除术患者术后肺水肿的预防及其护理（论文）】

全肺切除术患者术后肺水肿的预防及其护理目录TOC\o"1-3"\h\u7261全肺切除术患者术后肺水肿的预防及其护理 132661关键词：全肺切除术；肺水肿；肺癌 1176061全肺切除术并发症发生原因 222612肺水肿的预防 285022.1液体输入管理 231002.2体征监测 2190032.3咳嗽、呼吸训练 36663肺水肿的护理 3296313.1用药护理 3149033.2体位与吸氧 479413.3心源性休克的处理 5302513.4心理护理 555004小结 626859参考文献 6摘要：肺癌在当前临床拥有较高的发病率和死亡率，给患者生存质量带来较大的影响，全肺切除术是当前治疗肺癌的主要手术方式之一，但可能带来肺水肿的并发症，影响患者预后。目前临床通常认为全肺切除后肺血管床减少，肺动脉压增高，使得心脏负荷加重，故而主张应当采取相应措施对肺水肿进行预防和护理，本研究在既往报道基础上对全肺切除术患者术后肺水肿的预防和护理进行探讨。关键词：全肺切除术；肺水肿；肺癌肺癌是胸外科常见疾病，发病率和死亡率高，可让患者生命安全遭受到死亡的威胁。随着时代的发展，人们呼吸环境与以往发生一定差别，这使得肺疾病的发生人群明显增加，肺癌发病率明显上升。因此，该病的诊断和治疗一直是临床医生关注的重点课题之一[1]。全肺切除术是中晚期肺癌患者常用手术方式，但单纯提高手术技术并不能完全地使得患者死亡率得到明显的降低，也难以让患者处于不难受的境地，且手术引起的创伤可能使得肺感染、心脏损伤或肺积水等发生。因此，怎样可以将肺切除外科手术后引起的并发症降低到最低成为当前临床关注的重要问题。肺水肿在全肺切除术患者中较不多见，其发生原因多是与输液过多有关，但是如果不能得到合理的诊治，那么有较大可能导致患者死亡，故而对全非切除术患者术后肺水肿进行及时的预防和护理有利于对患者预后进行改善[2]。本文在对既往临床报道进行探讨的基础上，对全肺切除术患者术后肺水肿的相关预防及护理方式进行探讨。1全肺切除术并发症发生原因全肺切除术是在肺恶性肿瘤患者中最为常见，对于其中多种类型的肺癌都有良好的效果，当患者被施行全肺切除后，自身会受到创伤影响，导致风险增高，而肺功能的急剧下降使得患者呼吸面积减少，肺血管床减少，导致血气交换面积降低，右心室阻力负荷增加，从而加重患者心肺负荷，导致各类并发症的发生，其中肺水肿即是由于肺血管床的减少使得右室射血量出现肺内再分配导致肺循环阻力升高引起的。2肺水肿的预防2.1液体输入管理当患者全肺切除后肺血管床减少，肺动脉压增高，使得心脏负荷加重，另外肺切除会导致术后部分淋巴回流受阻，使得肺间质液回流被打断，从而导致肺水肿不断形成，如果液体在短时间内被大量输入或被快速输入，则可能导致心腔充盈过度，心脏正常收缩及排出均会在一定程度上被影响，使得存留的另一个肺出现充血状态，增加肺水肿发生几率[3]。故而临床在预防肺水肿时，需要注意增加对液体输注量的关注。既往研究报道，液体正平衡超过1500ml时可能导致患者出现肺水肿风险，另外液体输入过快，也会引起相应的风险发生[4]。故而在患者进行全肺切除后应当对患者术中输入量进行充分了解，从而对液体成分及排出量进行充分分析，计算出液体的出入平衡状态，从而对术后液体的输入速度及输入量进行相应调整，减少液体输入过多或过快的发生。2.2体征监测全肺切除术后的肺水肿和急性循环功能不全的肺水肿有所差别，急性循环功能不全的肺水肿一般在肺部啰音出现即可出现血压或末梢循环不畅相关表现，而全肺切除术后肺水肿则有所不同，患者早期无循环功能改变，血压稳定，但会出现明显呼吸困难症状，而肺水肿在发生前，肺部痰鸣及水泡音的发生也会明显更早[5]。因而在患者术后早期对肺部痰鸣、水泡音、呼吸急促等体征进行观察，有利于帮助临床医师在早期对肺水肿发生风险进行辨别。应积极对其体温、呼吸频率、血气分析结果的稳定性进行观察，同时评估患者躺卧位置是否合适，，同时对其肺部情况进行监测，对于可能引起肺水肿的体征予以持续关注，从而对该类并发症进行预防。2.3咳嗽、呼吸训练咳嗽、呼吸训练是肺部手术患者经常采取的一种措施，通过合理的咳嗽及呼吸训练能够使得患者在手术后肺呼吸能力更为耐受，内部体液环境也相对不易变化。尤其是手术对患者创伤较为严重，呼吸功能及代偿能力降低，从而容易导致术后痰液潴留的发生，从而增加肺炎和呼吸衰竭的发生几率，而咳嗽及呼吸训练。陈燕萍[6]的研究认为，术后呼吸训练有利于促进胸腔内残存气体和液体的排出，从而促进剩余肺组织的膨胀，减少肺泡萎缩并提升肺顺应性。咳嗽训练时患者必须安静地咳嗽，然后深吸一口气屏住呼吸，治疗按压胸骨上方的气管位置，在声门关闭的情况下，横膈膜用于增加胸部的压力，然后打开声门，气体通过按压操作侧的位置很快排出，一般每次咳嗽训练持续时间在10min左右，一天至少2次。呼吸训练包括吸气训练和呼气训练，吸气训练包括装置辅助吸气和腹式吸气，吸气训练作为一个主动过程，主要在锻炼膈肌的情况下对控制吸气的肌肉进行锻炼，以增强肌力和耐力，从而使得心肺功能得到改善。而呼气训练属于被动过程，包括辅助呼气及缩唇呼吸，呼气时可以提高肺内残余气体的排出从而提高肺通气和换气效率。3肺水肿的护理3.1用药护理用药主要依据患者具体情况采取相应护理，如患者如果有难以忍受的疼痛，可在对其疼痛程度进行评估后采取吗啡进行镇痛，帮助患者缓解难受，同时吗啡还有利于扩张周边血管，从而降低血管压力。利尿剂可以改善血容量，降低心脏负荷，最初，利尿剂需要从少量开始，例如每天一次20毫克的呋塞米。如果没有效果的话，它可以慢慢增加，最大用量是600毫克，如果患者尿量增加，体重减少，最小有效用量应该用于维持治疗。在维持治疗中，观察患者的体重、肺水及其他变化，用量应随时调整。另外，为了防止患者夜间上厕所过多影响睡眠，应当在早上使用利尿药。反复使用利尿剂或疾病恶化会导致利尿抗性。在具有利尿抵抗性的情况下，静脉应用具有不同作用机制，可与增加肾血流的药物搭配使用。利尿效果必须每周体重不超过2kg，以防止利尿药物过量和电解质损失过量的应用。另外，如果不适当使用利尿药，会引起钾代谢障碍和低钾血症。因此，患者在这种情况下，可以使用排钾利尿药或保存钾利尿药，起到协同作用，减少电解质紊乱的可能性。此外用药期间还需准确对患者24h出入量进行记录，限制纳水摄入，并对可能出现的并发症给予关注[7]。氨茶碱可平喘解痉，从而降低肺动脉压力，氨茶碱本身很容易马上被吸收，所以在体内被氨茶碱吸收后，茶碱可以很快释放出来。在这个过程中，蛋白质的结合率超过60%，半衰期约为3-9小时。因此，如果能够在30分钟内静脉注射氨茶碱，血液中的氨茶碱浓度就有可能达到适当的水平。当然，氨茶碱的有效性比较持久，能有效缓解相关症状。副作用的相对多样性必须根据临床情况及时调整和优化。静脉注射氨茶碱时，必须注意与维生素c和四环素的不相容性[8]。另外，静脉注射氨茶碱时，由于pH值超过9.5，如果遇到酸性药物，茶碱会沉淀，从而影响整体的治愈效果。激素类药物对于周边血管阻力的防治、微循环的控制均有积极意义，可以帮助改善支气管痉挛，而血管扩张剂的应用能帮助减轻心脏负担，提升心排出量。血管扩张剂在使用时需注意对患者血压进行监测，血管扩张剂的过量使用可能增加低血压发生风险，从而使得心功能发生进一步恶化。血压降低再1.2~2.8kPa时应该注意减缓输注液体速度或停止硬要，做好记录并报告医生，必要时可抬高两侧下肢，促进血液的回升，酌情输注右旋糖酐。3.2体位与吸氧患者报告胸闷或是呼吸困难时应立即向医生报道，患者保持坐着或半坐着的位置，必要时，未了减轻心脏负荷一样，减少恢复的血液量，用止血带将手脚紧绑，同时给予大量吸氧，如果患者表现程度较轻可2~4L/min，难受程度较重则应给予6~8L/min；另外吸氧时氧气瓶内应配置65%酒精，促进肺内水分的挥发，同时嘱患者保持安静，避免心脏负荷的增加[9]。气管插管时，密切观察伤口有无渗血，并定时为之换药以防感染。气管插管时避免患者经口进食，因进食可引起导管位置变动加重声门损伤，还可引起食物误吸；使用持续气道正压力通气时，将压力调节至400mmHg的中央负压吸引器与患者口鼻进行接通，使得其口鼻内被堵住的痰液吸引而出，整个操作需轻巧，尽量减少对气道中各组织造成伤害；将10L/min的氧气连接到一个简单的气囊上，以便于通气；协助气管插管，No.7.0导管距离牙齿2.3cm，固定得当，将气囊压力稳定在25〜30cmH2O；严密监测血气情况；3.3心源性休克的处理心源性休克对于肺水肿患者来说是指明的，对存在心源性休克患者来说，应注意给予患者血管舒缩药物使用，增加心肌收缩力并减轻心室后负荷，扩容时注意液体总的平衡状态，做好出入量登记，并通过输液泵紧急控制输液速度；抢救过程中，对于血压、尿量、肢体温度的监测尤为重要，上肢袖带压测量是目前仍在使用的主要方法。虽然与冲击时的巨大压力不一致，但引导治疗的关键是继续观察。因此，测量应在早期反复进行，间隔不到10分钟，在血压和状态稳定后延长，有助于早期发现血压变化。尿量是观察器官血液供应的指标之一，休克的患者需要检查。但是，基层医院常常不太注意，很少离开输尿管以记录尿量。患者首次自主排尿，发病时间为5~6小时，对早期指导和治疗没有帮助。因此，建议休克患者留置导管观察尿液的放置情况[10]。卧床可减轻心脏负荷，急性期应拒绝一切探视，让病人更好的休息，使得患者血氧饱和度保持稳定，对极度缺氧的心肌细胞予以保护和改善，另外，还有必要积极采取措施改善患者冠脉再灌注，降低心肌损害，缓解心源性休克症状的发生3.4心理护理主动关注患者心理状况，以善良、热情的心对待患者，保持温柔的言语，在闲谈中多为患者家属讲述过去疾病治疗成功的个案，让患者家属了解全肺切除术后肺水肿是可能存在的并发症，让患者和家属获得安全感，对过于悲观的家属讲述全肺切除后自身免疫性脑炎的发生机制及治疗现状，让家属明白治疗后是可以让患者像健康人一样生活，主动与患者家属和领导沟通解决可能存在的经济困难。通过认知行为干预，使得患者父母意识到自身的不合理想法，从而相信积极配合治疗可以帮助患者得到明显改善，最终恢复，不少研究也证实这一方案也具有明显的效果。转移和分散患者注意力，使得患者学会自我放松。另外鼓励患者多和家人、朋友沟通，建立良好的社会支持系统，将患者的生活环境保持在适当且温馨的氛围中，尽量使患者病房内的空气保持流通，在物品的摆放方面做到明亮整洁，并尽量满足患者的需求。从而让患者从心理上更加愿意配合医护人员的治疗。同时采用积极的引导、催眠方式，让患者处于镇静状态，不会对于本身疾病产生过多的焦虑。4小结全肺切除术作为肺癌外科治疗的重要手术方式之一，可能引起患者术后肺水肿的发生，导致患者生命安全受到威胁，故而应在临床给予一定的关注。本文认为应当从液体输入管理、体征监测、咳嗽及呼吸训练等方面对该并发症进行预防，并在肺水肿发生后从用药护理、体位与吸氧、心源性休克的处理、心理护理等方面对其进行护理，从而为改善患者预后提供参考。参考文献[1]兰朗.术侧肺间断机械通气对肺切除术后患者复张性肺水肿的预防效果[J].现代医学与健康研究电子杂志,2019,3(19):3-4.[2]张伟,张加强,孟凡民.术侧肺间断机械通气对肺切除术后病人复张性肺水肿的预防效果[J].中华麻醉学杂志,2015,35(04):409-411.[3]张凤琴.老年人肺切除术后急性肺水肿的预防及护理[J].实用临床护理学电子杂志,2018,3(25):38.[4]何学东,张同钦,王世平,马伟.术侧肺间断机械通气对肺切除术后患者复张性肺水肿的预防效果分析[J].系统医学,2017,2(24):66-68.[5]黎玉梅,洪莲,龙燕清,谢巧梅.护理干预在预防胸腔热灌注治疗后复张性肺水肿中的应用[J].全科护理,2016,14(09):888-890.[6]陈燕萍.呼吸功能训练提升肺癌根治术后合并胸腔积液肺功能的效果[J].实用临床护理学电子杂志,2019,4(27)