护理查房脑出血

护理查房脑出血第一页，共四十六页，编辑于2023年，星期六脑出血概念脑出血亦称脑溢血或中风、卒中，是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20～30℅，本病好发于50～65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。第二页，共四十六页，编辑于2023年，星期六病史概述疾病相关知识护理诊断-相关因素护理目标-护理措施效果评价讨论第三页，共四十六页，编辑于2023年，星期六病史概述

病患姓名：彭继民病史陈述：家属年龄：

60岁婚姻：已婚性别：男性民族：汉族既往病史：有高血压病史数年入院时间：2016年9月11日第四页，共四十六页，编辑于2023年，星期六主诉：头晕伴恶心呕吐3小时门诊头颅CT示：蛛网膜下腔出血，左颞顶叶硬膜外血肿（量约4ML）第五页，共四十六页，编辑于2023年，星期六入院时体格检查：T:36.3℃P:80次/分R:20次/分BP:155/91mmHg神经系统检查意识：神清查体：合作瞳孔：两侧瞳孔等大等圆直径约2.5mm大小对光反射存在

Babinski征：四肢肌张力正常第六页，共四十六页，编辑于2023年，星期六第七页，共四十六页，编辑于2023年，星期六第八页，共四十六页，编辑于2023年，星期六入院后给予绝对卧床休息、吸氧、心电监护、降颅压、护胃、营养脑细胞、补液支持治疗等，并加强对意识、瞳孔、呼吸、心率的观察，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。第九页，共四十六页，编辑于2023年，星期六目前

该病人已出院

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第十页，共四十六页，编辑于2023年，星期六相关知识一、病因

大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。第十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期六

二、临床表现

多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。起病常突然而无预感，少数患者有前驱症状，表现多头痛、头晕、肢体麻木或活动不便、口齿不清等，可能与血压增高有关。多在体力活动或精神激动时发病，大多在数小时内发展至高峰。急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时有明显的血压升高，一般在170/110mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、双侧瞳孔缩小或扩大第十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期六

三、辅助检查

1.CT检查是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。

2.MRI检查急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程4～5w后不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。MRI较CT更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。

3.数字减影脑血管造影（DSA）怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。第十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期六

四、治疗

1.保持病室安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。

2.保持水、电解质平衡和营养。病后每日入液量可按尿量＋500ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压5～12cmH20，防止低钠血症，以免加重脑水肿第十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期六

四、治疗

3.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48h达高峰，维持3～5d后逐渐消退，可持续2～3w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可采取下列措施：（1）头部降温：使用冰帽、冰垫、冰水袋等。（2）适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。（3）脱水剂：快速静滴20℅甘露醇125ml，每6～8h一次，也可使用10℅甘油果糖500ml静滴，或加速尿20～40mg交替使用，激素与上述药物合用可增加降压效果，减少反跳现象发生，亦可辅助选用胶体性脱水剂20℅人血白蛋白。第十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期六

四、治疗

4.控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105mmHg以内可观察而不用降压药，>180/105mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。

5.手术治疗。第十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期六常见护理问题常见护理问题包括：①生活自理缺陷；②肢体活动障碍；③语言沟通障碍；④有发生褥疮的危险；⑤有误吸的危险；⑥清理呼吸道无效；⑦舒适的改变：头痛；⑧潜在并发症--脑疝；⑨潜在并发症--上消化道出血；⑩便秘；（11）大小便失禁。第十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期六潜在并发症--脑疝[相关因素]颅内压增高。[主要表现]剧烈头痛，喷射状呕吐，血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。[护理目标]避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。减轻脑疝对脑实质的损伤。争取抢救时间：挽救病人生命。第十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期六潜在并发症--脑疝[护理措施]严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用.在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。第十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期六潜在并发症--上消化道出血[相关因素]应激性溃疡。 [主要表现]血压下降，脉搏细数，面色苍白，尿量减少等。大便呈黑色或柏油样便，血红蛋白含量下降。潜血试验阳性。[护理目标]严密观察病情，防止发生失血性休克。迅速上血，防止病情恶化。使病人清洁、舒适、生活需要得到满足，避免发生再出血。第二十页，共四十六页，编辑于2023年，星期六潜在并发症--上消化道出血[护理措施]密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病人的基本生活需要。监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。协助医师完成各项检查。做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。第二十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期六便秘[相关因素]绝对卧床休息，活动量减少。液体量摄入不足。饮食中缺乏粗纤维。不习惯床上排便。[主要表现]病人大便干结，排便困难，伴排便疼痛。病人不能自行排便，需用缓泻剂或灌肠等方法协助排便。[护理目标]病人能排出成形软便。病人能在护士的帮助下排便。病人及其家属能讲述预防便秘的措施。第二十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期六便秘[护理措施]增加病人食物中的纤维素含量：介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动。了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶，保证食物色、香、味俱全，增进病人的食欲。开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。给予充分的液体：根据病情，每天饮水1500∽2000ml。早餐前半小时喝一杯温开水，可刺激排便。排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开，以免干扰病人。每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。非急性期病人，在病情允许的范围内适当增加活动量。遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。第二十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期六大小便失禁[相关因素]神经肌肉功能障碍。脑溢血。[主要表现]大小便失控。[护理目标]病人会阴部皮肤和肛周皮肤完整，没有发生受损。病人能控制小便。不发生泌尿系感染和肛周围皮肤感染。第二十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期六大小便失禁[护理措施]出现大小便失禁时，应及时用温水擦洗，更换干净衣裤，在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激。保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。提供床旁便器和辅助器具（轮椅、拐杖等）或帮助病人入厕，必要时把尿壶、便盆放在病人旁。准备好卫生纸、温热水、水盆等卫生用品。建立排便规律，鼓励病人每天在同一时间排便。必要时指导病人选择合适的便失禁器具。遵医嘱使用体外接尿管--假性导尿或留置导尿管。观察尿的颜色、透明度等，必要时送尿培养，以监测是否有泌尿系感染。第二十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期六躯体移动障碍相关因素：1因意识障碍，不能有目的移动躯体。2因疼痛和不适，不愿移动躯体。3因肢体瘫痪，躯体移动受限。4卧床限制活动。主要表现：1躯体活动范围减少。2不能活动或不愿活动。3被动体位，使用约束带。第二十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期六躯体移动障碍护理措施：1保持病人舒适体位。2翻身拍背，每2小时1次。3做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。4躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。5保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。6补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。第二十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期六自理缺陷相关因素：1意识、精神、视力障碍。2瘫痪。3卧床，活动限制。4耐力下降，使活动能力下降。5舒适状态改变：头痛。主要表现：1病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。2病人不能有目的地完成翻身动作。护理目标：1病人卧床期间的生活需要得到满足。2病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。第二十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期六自理缺陷护理措施：1做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。2大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。3协助病人翻身、拍背，每2小时1次。4随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。5意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。6严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。第二十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期六语言沟通障碍相关因素：1气管插管或气管切开不能发音。2意识、精神障碍不能言语或语言有错误。3文化程度低、方言。4幼儿，表达能力差。主要表现：1说话或发音困难、含糊不清。2不说话或不能言语。3用词不当或表达不清。护理目标：1病人主动表达自己的感受和需要。2病人表达需要的要求得到理解。第三十页，共四十六页，编辑于2023年，星期六语言沟通障碍护理措施：1热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。2耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。3气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。4文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪。5对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。重点评价：病人能否有效交流。第三十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期六脑组织灌注量不足相关因素：1颅内出血，使脑血流灌注减少。2颅内压升高，使脑血液循环障碍。3脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的损害。4脑缺血/脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧。5脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍。主要表现：1病人主诉头痛、恶心或喷射性呕吐。2意识障碍加重或意识改变，瞳孔散大、对反光射减弱或消失，生命体征改变，癫痫发作，继发性偏瘫，脑疝。3颅内压升高[ICP>2kPa(15mmHg)]，SaQ2<95%，血气分析：PO2<10.7kPa(80mmHg)、PCO2>6kPa(45mmHg)；血生化指标：Na+<130mmol/L或150mmol/L、BS<3.6mmol/L或>6.1mmol/L等。护理目标：1病人脑组织灌注不足的表现减轻，表现为格拉斯哥（GCS）计分>13分（GCS昏迷计分法见附表）。2未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。第三十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期六脑组织灌注量不足护理措施：1病人静卧，全麻清醒后取抬高床头15-30度体位，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。2高流量输氧，保持呼吸道通畅。3吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。4监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变化。5监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每0.5-6小时1次，出现异常，及时报告医师处理。6视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。7保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处理。8遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。9避免引起颅内压升高的护理活动（参见"颅内肿瘤病人标准护理计划"中的相关内容）。第三十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期六意识障碍相关因素：1脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。2脑缺氧致脑细胞代谢障碍。3颅内压升高致脑血循环障碍。主要表现：1嗜睡。为早期较轻微的意识障碍，病人处于睡眠状态，给予轻微刺激即可清醒，唤醒后能回答问题。2朦胧。病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍，反应迟钝，回答问题不正确。3浅昏迷。意识大部分丧失，仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。4深昏迷。意识完全丧失，对外界刺激毫无反应，一切反射消失。5GCS计分<13分。护理目标：1病人意识障碍程度减轻。2病人无继发性损伤。第三十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期六意识障碍护理措施：1监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。2保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。3保持呼吸道通畅。4预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。（3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。5做好生理护理。（1）随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。（2）翻身时注意保持肢体功能位置。第三十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期六清理呼吸道低效相关因素：1气管切开使咳嗽、排痰受到限制。2因意识障碍而不能自行排痰。3后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。4卧床使痰液淤积。主要表现：1病人喉部痰鸣音、面色紫绀、呼吸困难或鼾声呼吸。2病人行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。3SaO2<95%，血气指标：PO2<10.7kPa(80mmHg)、PCO2>6kPa(45mmHg)。4肺部听诊有干湿啰音。护理目标：1病人无喉部痰鸣音。2病人无呼吸道堵塞及窒息发生。3SaO2>95%、血气指标正常。第三十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期六清理呼吸道低效护理措施：1鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。2保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。3密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。4监测体温每4小时1次。5保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。（1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。（2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。（3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。（4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。（5）意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。（6）气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。（7）给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道第三十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期六中枢性高热相关因素：丘脑下部、脑干、上颈髓损害或病变，导致中枢性体温调节失常。主要表现：1高热，体温>39℃。多出现于术后48小时内，病人主诉发热、不适。2常伴有意识障碍、瞳孔散大、呼吸增速及脉搏增快等。护理目标：1病人体温在正常范围。2病人未发生并发症。第三十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期六中枢性高热护理措施：1监测病人体温，每1-4小时1次。2体温>38℃以上，即采取降温措施。（1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。（2）体温>39℃时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。（3）空调降低环境温度，必要时撤除棉被。（4）降温毯持续降温。（5）物理加药物降温：冰盐水200mL+APC0.42保留灌肠或灌胃。3降温30分钟后复测体温并记录。第三十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期六中枢性高热4经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：（1）用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。（2）用药半小时后配合使用物理降温。（3）降温速度不宜过快。（4）定时测体温并观察全身情况，降温有肛温32-34℃为宜，以免发生并发症。（5）病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。（6）由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜>1500mL。（7）冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。（8）停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。第四十页，共四十六页，编辑于2023年，星期六中枢性高热5降温过程中应注意：（1）醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。（2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。（3）热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。（4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。6鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。7加强口腔护理，及时翻身。第四十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期六有体液不足的危险相关因素：1高热、呕吐、腹泻、消化道出血。2尿崩症造成水、盐丢失。3高渗利尿剂使用。4脑脊液外漏。5神经原性糖尿病，产生渗透性利尿。主要表现：1体温持续升高、出汗、呕吐、腹泻、黑便、脑脊液耳漏或鼻漏。2胃内抽出咖啡色液体，尿多（>200mL/h），尿糖阳性。3脑水肿使用脱水利尿药物。护理目标：1病人体液丢失减轻或控制。2病人水、电解质维持平衡。第四十二页，共四十六页，编辑于2023