抗凝治疗在卒中治疗中的地位

抗凝治疗在卒中治疗中的地位第一页，共四十一页，编辑于2023年，星期六2005

FirstoralDTI1993

FirstcommerciallyavailableLMWH1998

FirstcommerciallyavailableDTI2001

FirstcommerciallyavailablesyntheticfactorXainhibitor抗凝治疗的脚步(UA)

1940s

Heparinavailablecommercially1954

Warfarinavailable

commerciallyORALAGENTSINJECTABLEAGENTS19301940195019601970198019902000200550YearsAC=anticoagulant;DTI=directthrombininhibitor;LMWH=low-molecular-weightheparin.ACManagementServices第二页，共四十一页，编辑于2023年，星期六缺血性卒中抗凝治疗的风险和效益平衡风险效益第三页，共四十一页，编辑于2023年，星期六急性缺血性卒中抗凝治疗Counsell,C;Sandercock,PLow-molecular-weightheparinsorheparinoidsversusstandardunfractionatedheparinforacuteischemicstrokeCochraneReview2005;(1)第四页，共四十一页，编辑于2023年，星期六随访结束时的死亡或致残OR=0.9995%CI0.93-1.04第五页，共四十一页，编辑于2023年，星期六治疗期间所有原因的死亡OR=0.9995%CI0.90-1.09第六页，共四十一页，编辑于2023年，星期六最后随访时所有原因的死亡OR=1.0595%CI0.98-1.12第七页，共四十一页，编辑于2023年，星期六治疗期间的深静脉血栓OR=0.2195%CI0.15-0.29第八页，共四十一页，编辑于2023年，星期六治疗期间症状性肺栓塞OR=0.6095%CI0.44-0.81第九页，共四十一页，编辑于2023年，星期六治疗期间卒中的复发OR=0.7695%CI=0.65-0.88第十页，共四十一页，编辑于2023年，星期六治疗期间症状性脑出血OR=2.5295%CI=1.92-3.30第十一页，共四十一页，编辑于2023年，星期六治疗期间或随访时卒中复发和症状性脑出血OR=0.9795%CI=0.85-1.11第十二页，共四十一页，编辑于2023年，星期六治疗期间大灶脑出血OR=2.9995%CI2.24-3.99第十三页，共四十一页，编辑于2023年，星期六ASA指南(2003):抗凝对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中复发（A）。对中到重度卒中不推荐急性期抗凝，因为颅内出血危险性增多（A）。对于使用rtPA病人前24小时不使用抗凝治疗（A）。第十四页，共四十一页，编辑于2023年，星期六研究机构：在覆盖二百万人口的四间香港医院开展研究对象：20个月内从312例患者中筛选308例患者(年龄<80岁，发病<48小时)研究方法：随机、安慰剂对照、双盲的观察NEJM，1995;333,1588-1593中风临床研究LMWH治疗中风研究(FISS)第十五页，共四十一页，编辑于2023年，星期六主要终点6个月死亡或“功能结果差”次要终点10天内死亡10天内出现并发症(包括梗塞灶出血变化)3个月内死亡或“功能结果差” 用药方法观察目的速碧林0.4ml(4100AXaIU)bid.sc.×10天

0.4ml(4100AXaIU)qd.sc.×10天安慰剂皮下注射，持续10天NEJM，1995;333,1588-1593中风临床研究LMWH治疗中风研究(FISS)第十六页，共四十一页，编辑于2023年，星期六100%80%60%40%20%0%大剂量 小剂量 安慰剂患者百分比生活自理生活不能自理(功能差)死亡NEJM，1995;333,1588-1593每个治疗组患者治疗6个月的结果中风临床研究LMWH治疗中风研究(FISS)第十七页，共四十一页，编辑于2023年，星期六治疗急性缺血性中风患者，速碧林0.4ml，每天二次是安全和有效的。每5个病人中有1个病人可以避免死亡或生活依赖结论NEJM，1995;333,1588-1593中风临床研究LMWH治疗中风研究(FISS)第十八页，共四十一页，编辑于2023年，星期六神经科医生静脉肝素的使用美国加拿大Stroke2002;33:1575第十九页，共四十一页，编辑于2023年，星期六美国神经科医生使用静脉肝素的变化第二十页，共四十一页，编辑于2023年，星期六HeparinmaybeusefulinselectedpatientswithbrainischemiaLouisR.Caplan,MD不应该给所有缺血性卒中病人使用肝素在所有确定的卒中亚型肝素评价不适当需要用现代化的脑和血管影响评价肝素在心源性卒中的应用肝素可以有效地预防深静脉血栓和肺栓塞依据血栓栓塞的病理生理机制和临床经验，可以得出肝素可以预防深静脉血栓的发生、发展和栓塞在没有确定形试验之前，我在下列情况使用肝素：大动脉严重狭窄和闭塞、有高度复发危险的心源性卒中、脑静脉系统血栓Stroke2003;34:230第二十一页，共四十一页，编辑于2023年，星期六谁使用了抗凝剂?Anselletal;ACForumSurvey2000第二十二页，共四十一页，编辑于2023年，星期六谁使用了抗凝剂?Anselletal;ACForumSurvey2000第二十三页，共四十一页，编辑于2023年，星期六急性局灶脑综合症CT低密度或正常缺血性卒中心脏原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞无心源原因DD/MRA/AG腔隙综合症NO易栓状态隐匿性梗死大动脉粥样硬化小血管腔隙其他原因NO血管炎CT/MRI+小/深梗死或正常NO无卒中NO如CT/MRI阴性，TIA出血或出血性梗死<1小时高密度-+卒中诊断流程第二十四页，共四十一页，编辑于2023年，星期六心源性栓塞抗凝治疗建议疾病抗凝治疗建议心房纤颤是瓣膜狭窄适用于心房纤颤、左房扩张、和/或年龄>40y急性心肌梗塞大的前壁心肌梗塞，超声发现血栓—抗凝3-6个月慢性左室动脉瘤不扩张性心肌病特发性却血性是，尤其是伴心房纤颤无肯定作用超声发现左室血栓无肯定作用超声发现左房血栓一般推荐，无研究第二十五页，共四十一页，编辑于2023年，星期六心源性栓塞抗凝治疗建议疾病抗凝治疗建议瓣膜置换机械性生物性是建议置换后抗凝3个月。对于在手术时有心房纤颤合左房血栓、全身栓塞病史要长期使用二尖瓣脱垂不主动脉粥样硬化斑块无肯定作用心房阶段性动脉瘤无肯定作用卵圆孔未闭无肯定作用，如果有静脉血栓时建议使用自发回声增强无肯定作用第二十六页，共四十一页，编辑于2023年，星期六心源性栓塞抗凝治疗建议疾病抗凝治疗建议心内膜炎天然瓣膜生物性，窦性心律机械瓣膜不不是非细菌性血栓性心内膜炎可用肝素，不用华发令僧帽环钙化不主动脉狭窄不心脏肿瘤不第二十七页，共四十一页，编辑于2023年，星期六谁使用了抗凝剂?Anselletal;ACForumSurvey2000第二十八页，共四十一页，编辑于2023年，星期六MechanismofStrokeinAF第二十九页，共四十一页，编辑于2023年，星期六AFIncreasesStrokeRiskbyNearly500%Wolfetal.Stroke.1991;22:983-988.Adaptedwithpermission.Riskratio=4.8P<0.001第三十页，共四十一页，编辑于2023年，星期六PatientsWithAFAreMoreLikelytoDieWithin1YearofaStrokeKaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315.第三十一页，共四十一页，编辑于2023年，星期六SevereDisabilityIsIncreasedinPatientsWithStrokeDuetoAFLinetal.Stroke.1996;27:1760-1764.第三十二页，共四十一页，编辑于2023年，星期六AdaptedfromHart.AnnInternMed.1999;131:492;withpermission.OralAnticoagulationwithAdjusted-Dose

WarfarinReducesStrokeinAF第三十三页，共四十一页，编辑于2023年，星期六谁使用了抗凝剂?Anselletal;ACForumSurvey2000第三十四页，共四十一页，编辑于2023年，星期六ASA指南(2003):静脉血栓脑卒中肺栓塞的机会是10%。下肢静脉血栓在中重度卒中病人占1/3到一半。对于不能活动的病人建议皮下抗凝剂（A），间断弹力袜（A）。不能使用抗凝剂者使用阿斯匹林（A和B）。第三十五页，共四十一页，编辑于2023年，星期六不作预防情况下，内、外科总的

DVT的危险性和发生率病人组 DVT发生率 95%CI (加权平均数)卒中 54% 49%-59%择期髋关节置换术 51% 47%-54%多发创伤 48% 43%-53%脊髓损伤 38% 31%-66%全膝关节置换术 34% 30%-39%后路前列腺切除术 30% 26%-34%普外科 25% 24%-27%妇产科手术 24% 16%-34%心肌梗死 24% 18%-30%普通内科 27% 19%-36%神经外科 22% 20%-28%老年科(>65岁) 9% 5-15%75%-80%20%-25%发病危险性第三十六页，共四十一页，编辑于2023年，星期六脑出血增加仍是抗凝治疗的危害第三十七页，共四十一页，编辑于2023年，星期六什么样的病人容易在抗凝治疗时颅内出血？

淀粉样血管病第三十八页，共四十一页，编辑于202