抗菌药合理应用的难点和对策

抗菌药合理应用的难点和对策第一页，共六十九页，编辑于2023年，星期六华山医院历史沿革建立于1907年上海地区中国人自己创办的第一家医院原名“中国红十字总会医院”1965年命名为“华山医院”第二页，共六十九页，编辑于2023年，星期六第三页，共六十九页，编辑于2023年，星期六第四页，共六十九页，编辑于2023年，星期六第五页，共六十九页，编辑于2023年，星期六华山医院历史沿革建立于1907年上海地区中国人自己创办的第一家医院原名“中国红十字总会医院”1965年命名为“华山医院”第六页，共六十九页，编辑于2023年，星期六第七页，共六十九页，编辑于2023年，星期六第八页，共六十九页，编辑于2023年，星期六第九页，共六十九页，编辑于2023年，星期六第十页，共六十九页，编辑于2023年，星期六第十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期六第十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期六第十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期六滥用抗菌药危害浪费卫生资源，影响疗效增加不良反应发生加快细菌耐药性产生第十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期六感染变化G-肠杆菌科耐药产ESBLs增加葡萄糖非发酵耐药增加 (绿脓、不动、产碱)G＋增加耐药葡(MRSAMRSE)，PISP混合感染多真菌增加

第十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期六细菌耐药现象日趋严重青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）万古霉素耐药肠球菌（VRE）产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）G-杆菌泛耐药G-杆菌第十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期六产ESBLs菌大问题中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻导致问题的原因是大量使用对β-内酰胺酶不稳定的头孢类第十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期六铜绿假单胞/亚胺培南耐药第十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期六卫生部已做的具体而细致的工作2004年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》（以下称“指导原则”）在全国实施把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训出台《医疗机构药事管理暂行规定》，《处方管理办法（试行）》等相关文件卫生部办公厅发布[2008]48号文件，进一步加强抗菌药物临床应用的管理第十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期六背景

合理应用抗菌药是临床医生的基本功

《指导原则》《实施细则》规范医疗行为离“有效、安全、经济、适当”有相当差距第二十页，共六十九页，编辑于2023年，星期六合理用药难点致病原明确比例低医生对抗菌药认识肤浅缺乏科学、具体可操作细则相关规定不全统一不公正的社会压力第二十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期六1.病原诊断确诊率低门诊≤10%病房≤20%污染率高难定致病菌？污染菌？缺乏质控敏感？耐药？耐药动态资料与实际不全符合第二十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期六2.对抗菌药认识肤浅缺乏《药物治疗学》系统培训继续教育正规途径不畅非正规渠道干扰药物定位偏移第二十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期六3.缺乏科学的用药细则《指导原则》贯彻落实不均衡缺少“实施细则”预防用药适应证分等级管理第二十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期六4.用药规定不全统一药品说明书、指南、《指导原则》不一难摆脱误区社会压力过大第二十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期六基本思路中、重度细菌感染尽力明确病原菌病原不明者，按经验疗法给药发挥每个品种最突出的药理特点菌药第二十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期六积极推行《指导原则》提高病原诊断水准针对性用药

1,收集标本送培养测药敏

﹡规范

﹡必要时涂片染色

﹡标准化微生物实验室

第二十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期六血培养

畏寒、寒颤时，或高热前选择不同部位的静脉间隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床边直接接种培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂或直接选用商售的血培养瓶必要时抽骨髓培养血培养1-2天后发现培养液混浊，可先涂片染色

第二十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期六痰培养

清洁漱口后取清晨深部痰以清洁无菌器皿收痰涂片见炎症细胞为主，方做培养痰经生理盐水冲洗等处理及时作定量培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌

第二十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期六病原诊断阳性球菌宜选血平板

不同细菌的培养要求不同阴性杆菌选用伊红亚甲兰（EMB）麦康凯平板嗜血杆菌添加X因子，V因子培养时充CO2

MRS培养基需增加氯化钠的含量阴性球菌选用MTM培养基厌氧菌作硫乙醇酸钠培养真菌用沙保培养基

第三十页，共六十九页，编辑于2023年，星期六直接涂片

痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检

第三十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期六寻找规律中段尿镜检细菌≧2/油镜105CFU/ml粪检Wbc大量侵袭性肠炎粪检无Wbc非侵袭性或产毒素细菌粪检G+杆菌艰难梭菌脓液涂片多形G-杆类杆菌脓液涂片G+球葡、链脓液涂片G+杆+硫磺颗粒放线菌第三十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期六一.提高病原诊断水准针对性用药2,依据感染临床表现特点判断病原痰、脓、分泌物、二便…性状迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌特殊症候群第三十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期六革兰阳性菌感染的临床外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫，心率加快，脉洪、兴奋等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表现第三十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期六外毒素的特殊表现白喉毒素心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素肌肉麻痹肠毒素（葡）呕吐、腹泻红疹毒素（链）红斑炭疽毒素损伤内皮细胞、出血、渗出↑、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素大疱型天疱疮第三十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期六一.提高病原诊断水准针对性用药

3.求助于经验疗法感染部位病史特点临床特点可能致病原当地耐药状态首选次选方案第三十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期六中枢神经系感染的经验疗法疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案脑脓肿原发或邻近链球菌属、类杆菌属、三代头孢（头孢噻青＋甲硝唑器官感染肠杆菌科、金葡菌、肟或头孢曲松）少数奴卡菌属＋甲硝唑术后、创伤后金葡菌、肠杆菌科苯唑＋三代头孢万古＋三代头孢脑膜炎新生儿(<1月)B组链球菌、大肠氨苄西林＋氨苄西林＋庆大杆菌、李斯特菌属等头孢噻肟

1～3月肺炎球菌、脑膜炎氨苄西林＋头万古＋头孢噻球菌、少见流感杆菌孢噻肟或头孢肟或头孢曲松曲松＋地塞米松＋地塞米松

3月～50岁肺炎球菌、脑膜炎头孢噻肟或头MER＋地塞球菌、少见流感杆菌孢曲松＋地米松＋万古塞米松＋万古

>50岁或肺炎球菌、李斯氨苄西林＋头MER＋酒精中特菌属、阴性杆菌孢噻肟或头孢地塞米松毒或衰竭曲松＋地塞米松细胞免疫受损李斯特菌属、阴性杆菌氨苄西林＋头孢他啶伤后、术后肺炎球菌(脑脊液万古(明确为MRSA)MER

漏)、金葡菌、大＋头孢他啶肠杆菌、绿脓杆菌

第三十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期六经验疗法感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡耐酶青，一代头孢林可红、环感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷丙等、万古大面积烧伤葡、绿脓哌拉或三代头孢环丙等±氨基苷肠杆菌科±氨基苷不动杆菌真菌气管切开、肠杆菌科人工呼吸机绿脓、不动同上同上慢性肺疾金葡第三十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期六保留导尿肠杆菌科氨基青＋酶抑制剂三代头孢尿路手术绿脓±氨基苷

±氨基苷前列腺肥大肠球菌妇产科手术大肠、B链酶抑制剂复合剂二代、三代头孢流产分娩后肠球＋甲硝或克林脆弱类杆菌第三十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期六胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代、三代头孢脆弱类杆菌＋甲硝唑或克林留置静脉导管葡人工替代物肠杆菌科耐酶青＋氨基苷万古或三代头孢念珠菌±氨基苷绿脓第四十页，共六十九页，编辑于2023年，星期六二.区分和运用药物共性与个性共性同类药共性药理特点个性最突出的抗菌特点

﹡独特的抗菌特点

﹡药物在感染部位达足够浓度

﹡对患者安全性高第四十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期六1.独特的抗菌特点耐药G+菌万古、去甲万古、替考拉宁、夫西地酸、利福平耐万古G+菌利奈唑胺（酮）多重耐药G-杆菌碳青霉烯类、酶抑制剂泛耐药G-杆菌多粘菌素第四十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期六利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染第四十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期六碳青霉烯类

亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁

ImipenemMeropenemPanipene

G++++~++++~+++

肠杆菌科+++++++++~++++

绿脓杆菌++~++++++++

厌氧菌+++++++++

对去氢肽酶不稳稳定尚稳稳定性中枢毒性+++

+第四十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期六氨基糖甙类

不耐酶 耐酶庆大 奈替米星Netilmicin妥布(绿脓) 阿米卡星Amikacin西索米星Sisomicin 异帕米星Isepamicin卡那(限用)链(结核)核糖、新

第四十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期六品种定位品种临床主要适应征注意庆大妥、西索新、卡那核糖大观敏感G-菌包括绿脓杆菌感染敏感绿脓杆菌感染敏感G-菌感染口服:肠道感染、手术肠道准备外用:冲洗伤口、膀胱、脓疖G-菌轻症感染耐青淋球菌淋病严格限制外用、口服毒性较明显限于口服、外用对绿脓杆菌等无效单剂奏效第四十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期六品种定位品种临床主要适应证注意异帕奈替依替阿米小诺耐庆大G-菌感染耐庆大G-菌包括绿脓杆菌感染耐庆大G-菌包括绿脓杆菌感染耐庆大G-菌包括绿脓杆菌感染G-菌感染对绿脓作用稍次，毒性较低耳肾毒性较低耳肾毒性较低耳蜗毒>庆，肾毒、前庭毒<庆耳、肾毒性第四十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期六深部真菌感染累及部位及选用药物第四十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期六2.感染部位达有效浓度严重感染药物难以达到部位的感染第四十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期六组织浓度骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠第五十页，共六十九页，编辑于2023年，星期六

抗菌药在CSF中的浓度

脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测

CSF浓度>MICCSF浓度≧MICCSF浓度≦MIC

氯青链苄星青

SD氨苄,阿莫庆大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新两性B

乙硫异烟胺西丁氟康唑氨曲南

5FC美罗培南甲硝唑四氧氟沙星伏立环丙培氟万古，去甲万古第五十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期六3.药物的安全性同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种第五十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期六主要抗G+菌药物比较

万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G+菌作用强

相似

相似，对对MRSA更强凝固酶（-）对其他稍差葡稍差耐药少

少

已出现单用，易产生入CSF达有效浓度达有效浓度

极少

极少T1/2（h）664714毒性耳肾

相似、红

低、局部疼痛低微人综合症TDM必要时必要时不需不需给药途径ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用第五十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期六吡咯类抗真菌药氟康唑伊曲康唑

伏立康唑抗真菌谱非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要适应证不良反应广耐药增多耐药>90＋＋～＋＋＋除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染胃肠道为主，一过性肝损

不广差异大有一定作用55±芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等胃肠道为主肝损等

广较强强96

＋＋曲菌病、足放线菌、镰孢菌严重感染视力障碍，肝损、全身反应等第五十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期六抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类

头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B

特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑

呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺.第五十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期六肾功能减退者抗菌药物应用药物特点肾功能不全给药大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液主要经肝胆排泄、肝内代谢、肾与肝胆双途径排泄原剂量、或稍减青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺主要经肾泄、无肾毒或轻肾毒剂量适当调整氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5FC、伊曲康唑肾毒性药物避免应用，确有指征必须用时，严格减量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜应用第五十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期六肝功能减退者抗菌药应用药物特点肝减者给药青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑氟罗沙星、5FC、伊曲康唑肝、肾双途径排泄严重肝病者慎用林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝泄减量慎用红霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当量经肝泄或代谢避免应用第五十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期六三.结合实际落实《指导原则》1.切实实行抗菌药分级管理2.制定“实施细则”便于临床用药3.建章立规严格管理4.给临床留有一定余地第五十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期六严格按照抗菌药物分级管理制度规定

加强抗菌药物临床应用的管理

“特殊使用”的抗菌药物应严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。

㈠第四代头孢菌素;头孢吡肟;㈡碳青霉素烯类抗菌药物;亚胺培南/西司他丁、美洛培南;㈢糖肽类与噁唑酮类抗菌药物;万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷;

㈣抗真菌药物：卡泊芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。

第五十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期六1.分级管理非限制使用类：长期应用证明安全、有效、价格较低青、普青林可、克林苯唑、氯唑磷阿莫、氨苄SMZ-TMP哌拉甲硝唑头孢唑啉、拉定呋喃妥因、唑酮一代、二代口服黄连素呋辛、替安制霉菌素红乙酰螺旋、麦迪、交沙共35种

第六十页，共六十九页，编辑于2023年，星期六限制使用类

鉴于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高美洛、阿洛西林氟喹诺酮酶抑制剂复合剂替硝唑、奥硝唑注射头霉素类（西丁、美唑）抗结核药三代头孢注射、口服两性B氨基苷类（除依替米星）5FC四半合成四氟康唑氯伊曲康唑口服罗红、阿齐、克拉特比奈芬磷霉素氨丁三醇