房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧

房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧第一页，共四十二页，编辑于2023年，星期六房室交界区的解剖KOCH三角:Tadaro腱、三尖瓣环隔瓣、

CS窦口右侧后延伸:在三尖瓣环与CS之间,发育较左侧后延伸长,递减特征,为AVNRT功能和解剖的基础左侧后延伸:开始于Tadaro腱,沿房间隔下行,终止于

CS近端上方二尖瓣环附近,在部分患者参与AVNRT

的折返快径逆传时,最早激动点在Tadaro腱心房侧His后下区域,慢径逆传时,最早激动点在房室结下KOCH三角及三尖瓣环与CS之间第二页，共四十二页，编辑于2023年，星期六房室交界区的解剖第三页，共四十二页，编辑于2023年，星期六第四页，共四十二页，编辑于2023年，星期六第五页，共四十二页，编辑于2023年，星期六折返的必备条件相关的两条传导径路传导速度差异存在一定的匹配关系第六页，共四十二页，编辑于2023年，星期六第七页，共四十二页，编辑于2023年，星期六第八页，共四十二页，编辑于2023年，星期六第九页，共四十二页，编辑于2023年，星期六AVNRT心内电生理检查S1S1:①AH递减传导

②AH跳跃

③AH长短交替S1S2:①AH跳跃

②只见慢径前传AH＞200ms,递减,可诱发AVNRT

③只见快径前传AH＜200ms,递减,不诱发AVNRT

④快慢径同时传导心房刺激第十页，共四十二页，编辑于2023年，星期六第十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期六第十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期六第十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期六AVNRT心内电生理检查S1S1:①只见快径逆传:HA＜150ms,无递减传导,直至2:1VA阻滞

②只见慢径逆传:罕见,HA总＞150ms,呈递减传导,可诱发AVNRT

③快径转慢径逆传:VA跳跃延长≥50ms

④无VA逆传:少见,可静点异丙肾S1S2:①VA递减传导

②逆向型双径路:VA跳跃延长≥50ms传导顺序改变

③VA阻滞心室刺激第十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期六心脏电生理检查存在跳跃现象，且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dRV第十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期六分型慢快型AVNRT快慢型AVNRT

慢慢型AVNRT左侧慢快型AVNRT第十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期六电生理诊断慢快型占90%,CS之A与V排列几乎成一直线,偶见AV或VA呈2:1传导,伴束支或者室内传导阻滞时,AA和HH不变,HisA波领先,AH/HA≥3,HBE示V前有H,VA≤70ms或为负值,HV=35-55ms,AH≥200-220ms,平均270-280ms,跳跃现象第十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期六快慢型占10%,CSA波领领先,AH<HA,AV<VA,HBE示A,H,V出现顺序同窦率且不融合,CS之A与V排列几乎成一直线,AH<200ms,平均90ms

慢慢型罕见,CSA波领先,一次以上的跳跃,AH>HA,AH≥200-220ms,平均260ms,CS之A与V排列几乎成一直线电生理诊断第十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期六术前准备、术中监护

和术后处理（一）术前准备病史，体检，血液化验（肝肾功能、出、凝血），心脏结构，控制血压，心绞痛，心衰。分析心电生理资料：心电图（窦性心律和发作心动过速时）药物治疗：术前停用所有抗心律失常药至少5个半衰期。术前谈话：说明手术过程，成功率、并发症和复发率等。第十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期六（二）术中监护： 保持静脉通道，自动血压和/或血氧饱和度监测、除颤器、X线影像变化。（三）术后处理：穿刺静脉卧床6h，穿刺动脉卧床12h，并用沙袋压迫6h，注意观察血压、心律和ECG变化和心包填塞、气胸、血管并发症的发生。第二十页，共四十二页，编辑于2023年，星期六典型间隔旁道参与的顺向型AVRT与AVNRT之间间隔慢传导旁道参与的顺向型AVRT与AVNRT及AT之间AVNRT的鉴别诊断第二十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期六AVNRT的鉴别诊断与房室折返性心动过速(AVRT)的鉴别

VA<50ms排除AVRT

His束旁起博技术：最短1:1

起博周长+QRS增宽时

逆传心房激动时间延长且无激动顺序改变AVNRT

逆传心房激动时间和顺序无改变AVRT

His不应期内引入心室期前刺

未激动His前，心房激动提前AVRT

临近最早心房激动处刺激心室如刺激提前心室激动≥30ms而AVNRT

不改变心房激动时间和顺序第二十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期六VA<65ms诊断AVRT及AVNRT的阳性预测值均为95%比较SVT时HA与心室刺激时HA的差值

ΔHA<10msAVNRT比较RVA刺激时与近间隔刺激时VA的差值（仅限与后间隔旁道）

ΔHA<10msAVRT

ΔHA＞10msAVNRTAVNRT的鉴别诊断第二十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期六与房性心动过速(AT)的鉴别

心动过速时室性期前刺激提前His激动60-80ms以上而不改变心房激动时间

AT

心动过速时引入比心动过速周长短10-60ms的心室刺激，

如1:1室房逆传且心动过速不被刺激终止，心室刺激能拖带心动过速且室房激动同心动过速时排除AT

在终止心室刺激后A-V-A排除ATA-A-VAT

静脉推ATP

心动过速时应用单个早发室性期前刺激，如刺激提前逆向His30-60ms

并改变心房激动时间而不改变激动顺序或终止心动过速AVNRT

早发心室刺激对心房激动时间无影响ATAVNRT的鉴别诊断第二十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期六房室交界区消融房室结改良术：慢径消融：下位法与后位法，小A大V，

A:V<0.5-1，常用快径消融：上位法：大A小V，

A:V≥1，P—R延长≤50%，不常用第二十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期六射频功率及放电方法建议温控消融预设温度55-600C30-45W非温控消融按贴靠程度选择15-30W放电方法：时间递增法能量递增法固定能量连续放电法消融中应出现交界区心律第二十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期六第二十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期六RAO30ºKOCH三角充分展开LAO45º为必要补充投照体位第二十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期六第二十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期六第三十页，共四十二页，编辑于2023年，星期六消融方法影象解剖法：从CS口下缘开始，逐点向上电解剖法：靶点图的标准为A/V<0.5~1，尽可能发现与慢径消融成功消融相关的“特征性”电位Jvackman描述的Asp：尖锐，高频Haissaguerre描述的慢电位：低频低幅形态介于以上两种形态之间的低幅多挫折的心房电图第三十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期六（1）房室结前传跳跃现象消失，且不能诱发AVNRT(可不用异丙肾)（2）1:1慢径前传功能消失而跳跃现象未消失，不伴或仅伴心房回波，但用异丙肾后仍不能诱发AVNRT（3）消融后新出现持续性的（非一过性）一度或一度以上的传导阻滞

消融终点第三十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期六成功标准（1）房室结前传跳跃现象消失，且不能诱发AVNRT(可不用异丙肾)（2）房室结前传跳跃现象存未消失，但用异丙肾后仍不能诱发AVNRT（3）无一度以上的传导阻滞第三十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期六三度房室传导阻滞的预防交界性心率频率过快(≥150次/分),提示消融部位临近快径或希氏束VA阻滞PR或AH延长消融电极向上移位,阻抗升高第三十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期六复发率慢快型+0.6%慢慢型++7.7%快慢型+++

+多少代表复发率高低第三十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期六

AVNRT消融成功率98.8%复发率2.3%并发症发生率0.8%第三十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期六特殊情况下AVNRT的消融第三十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期六合并一度房室传导阻滞（AVB）研究表明，窦率下存在一度AVB慢径消融是安全的快径消融失败后产生的合并一度AVB伴AVNRT患者消融慢径有较高的三度AVB发生率第三十八