感染性心内膜炎一例

感染性心内膜炎一例第一页，共三十六页，编辑于2023年，星期六病历资料_基本情况自然情况：姓名刘XX

性别男

年龄27岁入院时间：2014-2-2116:30入院科别：心内科入院主诉：发热7天，突发呼吸困难1天

伴胸痛8小时第二页，共三十六页，编辑于2023年，星期六病历资料_现病史患者7天前无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，午后发热明显，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻。患者于当地医院静脉给消炎药（具体不详）两天，口服罗红霉素和头孢类抗菌素治疗，患者仍发热。1天前，患者夜间突然发生呼吸困难，不能平卧。8小时前，患者无明显诱因出现胸痛，为持续性，

与呼吸有关。患者遂就诊于我院急诊，急诊以“心功能不全”收入我科。患者一天前出现呕吐，乏力，饮食差，近一天未排尿，大便正常，体重未见明显变化。

第三页，共三十六页，编辑于2023年，星期六病历资料_既往史及其他否认高血压、糖尿病病史；否认结核、肝炎等传染病病史；否认外伤及输血史；否认食物及药物过敏史；否认家族遗传病史；吸烟史10年，平均20支/天；否认饮酒史。第四页，共三十六页，编辑于2023年，星期六病历资料_体格检查T37.0℃，BP79/46mmHg，P124次/分，R22次/分神志清，平车推入病房，查体配合，急性病容，呼吸稍促，眼睑结膜略显苍白，浅表淋巴结未触及肿大，口唇不绀，咽部无充血，扁桃体未见肿大，颈静脉无充盈，颈软，气管居中听诊左肺底可闻及湿罗音，右肺底呼吸音弱，奔马律，HR124bpm，心尖部可及舒张期性质较为粗糙的杂音腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢指压痕（-）第五页，共三十六页，编辑于2023年，星期六生化（入院当日我院急诊带入）

cTnI1.2ng/ml；CK-MB100ng/ml；

NT-proBNP>35,000ng/l；

BNP4530.2ng/l（入院次日）；

血常规WBC16.1*10^9，中性粒细胞百分比93.9%；

肾功能Scr226.7umol/l；血钾3.21mmol/l；

肝功能ALT46U/L，AST:53U/L，总胆红素46.8umol/l，直接胆红素36.9umol/l，间接胆红素10umol/l；

D-dimer1,398ug/l血气分析（入院即刻）：PH7.349，SaO295.5%，

PaO280mmHg，PaCO226.6mmHg，AB14.3mmol/l，

SB17.0mmol/l，BE-9.5mmol/l，BB-11.3mmol/l病历资料_辅助检查第六页，共三十六页，编辑于2023年，星期六病历资料_辅助检查第七页，共三十六页，编辑于2023年，星期六入院初步诊断:

急性心肌炎

心源性休克

肺内感染

肾功不全

低钾血症诊治经过第八页，共三十六页，编辑于2023年，星期六诊治经过（续）治疗原则：

心电血压血氧监护、抗感染、营养保护心肌、改善心肾功能、纠正离子紊乱、支持对症等抗感染治疗：

美平（美罗培南）500mgQ8hiv其他：

磷酸肌酸钠等第九页，共三十六页，编辑于2023年，星期六第十页，共三十六页，编辑于2023年，星期六诊治经过（续）3

dayslater……采血细菌培养（连三次）：

5日后结果回报均为阴性第十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期六诊治经过（续）4dayslater……

ARt33mm

PA27mm

LA46mm

LV62mm

RV22mm

EF53%

主动脉瓣

右冠瓣20X17

mm中等回声团，

左冠瓣6.5X3.8

mm中等回声团

主动脉瓣中-重

度返流

二尖瓣中-重度

返流

第十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期六诊治经过（续）新增诊断：

急性感染性心内膜炎

主动脉瓣返流（中-重度）

二尖瓣返流（中-重）抗感染加用：

万古霉素（稳可信）500mgQ12hiv

达菲胶囊（磷酸奥司他韦）75mgBidpo

氟康唑（大扶康）200mgQdiv第十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期六第十四页，共三十六页，编辑于2023年，星期六诊治经过（续）2weekslater……

ARt30mm

PA33mm

LA48mm

LV60mm

RV20mm

EF51%

主动脉瓣

右冠瓣13X15

mm中等回声团，

左冠瓣7.5X4.1

mm中等回声团

主动脉瓣重度

返流

二尖瓣中度返

流

第十五页，共三十六页，编辑于2023年，星期六第十六页，共三十六页，编辑于2023年，星期六诊治经过（续）19dayslater……主动脉瓣置换术，二尖瓣成形术，心包粘连松解术术中所见：

纵行切开心包时，见心包与心脏表面广泛粘连，心脏表面广泛覆盖一层干酪样物质，全心增大，主动脉增粗。横行切开主动脉，探查见主动脉瓣关闭不全，其上附着两个较大赘生物，主动脉左冠瓣上存在范围较大瓣周脓肿，同时切开房间隔，见左室及二尖瓣瓣环明显增大，二尖瓣功能正常，其上无细菌赘生。第十七页，共三十六页，编辑于2023年，星期六诊治经过（续）围术期细菌培养术前一日采血细菌培养，

5日后结果回报为阴性术中留取主动脉瓣组织分泌物行细菌培养，72小时后结果回报为阴性第十八页，共三十六页，编辑于2023年，星期六第十九页，共三十六页，编辑于2023年，星期六诊治经过（续）6daysaftersurgery……

ARt31-40-27mm

PA30mm

LA40mm

LV62mm

RA54X44mm

RV15mm

EF53%

人工主动脉瓣

（金属瓣）置

换术后，瓣膜

工作正常，表面

未见确切附加回声，

探及轻微返流

二尖瓣轻微返流

三尖瓣微量返流第二十页，共三十六页，编辑于2023年，星期六第二十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期六诊治经过（续）11daysaftersurgery……采血细菌培养：

5日后结果回报为阴性第二十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期六诊治经过（续）第二十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期六预后随访

3monthsafterdischarge……

ARt34mm

PA28mm

LA45mm

LV61mm

RV19mm

EF51%

人工主动脉瓣

（金属瓣）置

换术后，瓣膜

工作正常，表面

未见确切附加回声，

探及轻微返流

二尖瓣轻度返流

三尖瓣微量返流第二十四页，共三十六页，编辑于2023年，星期六感染性心内膜炎——病因与发病

InfectiveEndocarditis（IE）IE为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞瓣膜-最常受累部位，主动脉瓣-急性IE常受累，也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜第二十五页，共三十六页，编辑于2023年，星期六急性IE特征：

中毒症状明显；

病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；

感染迁移多见；

病原体-金葡菌

发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。

病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力感染性心内膜炎——病因与发病(续)

InfectiveEndocarditis（IE）第二十六页，共三十六页，编辑于2023年，星期六心内感染和局部扩散

（1）赘生物呈小疣状结节或菜花状、息肉样，小可不足1mm，大可阻塞瓣口。

（2）赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全。

（3）感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎。赘生物碎片脱落致栓塞，可形成细菌性动脉瘤血源性播散，菌血症持续存在，形成迁移性脓肿免疫系统激活，引起脾大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎和微血管炎感染性心内膜炎——病理

InfectiveEndocarditis（IE）第二十七页，共三十六页，编辑于2023年，星期六发热最常见症状，弛张热，<39°C，午后和晚上高心脏杂音80-85%，瓣膜损害所致的新的和增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全

（AR）多见心力衰竭最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损最常发生（75%），其次为二尖瓣（50%）和三尖瓣（19%），突发心力衰竭者较常见肾损害见于大多数患者，急性患者可有肾动脉栓塞和肾梗死，亚急性患者免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎（可致肾衰竭）感染性心内膜炎——临床表现与并发症

InfectiveEndocarditis（IE）第二十八页，共三十六页，编辑于2023年，星期六诊断IE的两大基石：血培养

超声心动图

感染性心内膜炎——诊断

InfectiveEndocarditis（IE）第二十九页，共三十六页，编辑于2023年，星期六血培养是诊断IE的基石，药敏试验结果为治疗提供依据血培养方法：

（1）急性患者应在入院后3h内，每隔1h1次共取3个血标本后开始治疗

（2）如结果不明且患者病情允许，可考虑暂停抗生素并重复血培养血培养阴性率2.5~31~64%，常见原因：

（1）临床已用抗生素治疗，如2周内用过抗生素

（2）采血、培养技术不当，常降低血培养的阳性率感染性心内膜炎——诊断(血培养)

InfectiveEndocarditis（IE）第三十页，共三十六页，编辑于2023年，星期六超声心动图主要征象

包括赘生物、脓肿及新发生的人工瓣膜裂孔TTE敏感度40~60%，可检出赘生物TEE敏感度90~100%，可检出<5mm的赘生物已有瓣膜病变如二尖瓣脱垂、严重瓣膜钙化、人工瓣膜者及赘生物<2mm或无赘生物者，超声诊断较难感染性心内膜炎——诊断（PDE）

InfectiveEndocarditis（IE）第三十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期六药物治疗原则：早期足量静脉广谱敏感抗生素外科治疗适应证：IE早期手术三大主要指征：

（1）由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭

（2）难治性感染，尽管积极抗生素治疗，仍有持续感染（>7~10d）、局部难治性感染（脓肿、假性动脉瘤、瘘管、较大赘生物）

（3）栓塞事件，与心内赘生物迁移有关，脑、脾常见栓塞部位，赘生物的大小和活动性是新发栓塞事件最重要的独立预测因素，赘生物>10mm栓塞风险明显增高感染性心内膜炎——治疗

InfectiveEndocarditis（IE）第三十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期六神经系统栓塞事件：20~40%

脑卒中、出血性脑卒中、TIA、隐性脑栓

塞、症状或无症状性感染性动脉瘤、脑脓肿、脑膜炎、中毒性脑病等金葡菌引起的神经系统并发症更常见，死亡率高感染性动脉瘤、急性肾功能衰竭（ARF）、风湿热、脾脓肿、心肌心包炎也较常见

感染性心内膜炎——并发症

InfectiveEndocarditis（IE）第三十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期六复发率：2.7~22.5%

复发：同种病原微生物感染间隔<6月者

再燃：非复发界定复发常见原因：

初始疗程不够、抗生素选择欠佳、持续局部感染心衰：预后不良因素中以心力衰竭最为严重，其他包括主动脉瓣损害、肾衰竭、G-杆菌或真菌致病、瓣环或心肌脓肿、老年等病死率与生存率：近远期病死率仍较高，未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡，死因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤