脑血管造影及分析姜卫剑演示文稿

脑血管造影及分析姜卫剑演示文稿当前第1页\共有99页\编于星期四\9点（优选）脑血管造影及分析姜卫剑当前第2页\共有99页\编于星期四\9点当前第3页\共有99页\编于星期四\9点准备手术当前第4页\共有99页\编于星期四\9点穿刺步骤当前第5页\共有99页\编于星期四\9点常规脑血管造影的导管、导丝当前第6页\共有99页\编于星期四\9点正常脑血管造影的常规步骤1、主动脉弓双斜位2、颈总动脉正侧位3、颅内前组动脉正侧位4、椎动脉正侧位5、颅内后组动脉正侧位6、结合临床表现和有关检查结果，进行多体位造影当前第7页\共有99页\编于星期四\9点一、正常主动脉弓造影当前第8页\共有99页\编于星期四\9点主动脉弓上血管变异当前第9页\共有99页\编于星期四\9点二、颈总动脉造影当前第10页\共有99页\编于星期四\9点三、颅内前组动脉造影当前第11页\共有99页\编于星期四\9点ICA分段：当前第12页\共有99页\编于星期四\9点*ACA分段：当前第13页\共有99页\编于星期四\9点*MCA分段：当前第14页\共有99页\编于星期四\9点当前第15页\共有99页\编于星期四\9点大脑后动脉直接起自颈内动脉当前第16页\共有99页\编于星期四\9点前组血管造影时，经后交通动脉显示大脑后动脉当前第17页\共有99页\编于星期四\9点四、椎动脉造影当前第18页\共有99页\编于星期四\9点椎动脉分段：当前第19页\共有99页\编于星期四\9点*椎基底动脉解剖：当前第20页\共有99页\编于星期四\9点*PCA分段：当前第21页\共有99页\编于星期四\9点五、颅内后组循环造影当前第22页\共有99页\编于星期四\9点左侧小脑后下动脉起自颅外当前第23页\共有99页\编于星期四\9点当前第24页\共有99页\编于星期四\9点六、多体位造影正位斜位正位斜位当前第25页\共有99页\编于星期四\9点脑血管造影资料分析责任病变侧支血供形态学分型血管内治疗风险-效益评价当前第26页\共有99页\编于星期四\9点症状性脑动脉狭窄的临床分型（试行）首都医科大学附属北京天坛医院姜卫剑当前第27页\共有99页\编于星期四\9点背景1：缺血性脑血管病是人类最常见的致死和致残原因针对卒中危险因素的一级干预治疗已经取得明显效果脑动脉狭窄是卒中的独立危险因素脑动脉狭窄的血管重建术正在逐步开展，CEA疗效已得到公认，CAS正在被严格的检验现代医学影像的迅速发展（CT、MR、PET、TCD、DSA），使得脑动脉狭窄的检出和CBF定量、半定量分析成为可能当前第28页\共有99页\编于星期四\9点乙酰唑胺激发试验

Acetazolamidechallengetest临床价值：

评价脑血管储备和侧支循环是否充足。用于血管重建术术前评估脑动脉狭窄病人术后能否获益。评价方法：

先进行基础CBF检查，然后静注乙酰唑胺1.0gm,15-20min后重复CBF检查,比较区域性的CBF变化(血流重分配)。供血不足区由于有局部血管扩张，在基础CBF时可以不显示异常。而在激发试验时，若靶区有足够的侧支，区域性的CBF无变化；若侧支不足，则有明显的区域性CBF减少，为激发试验异常。当前第29页\共有99页\编于星期四\9点

已经提出的脑动脉狭窄分型均为形态学分型背景2：1、按狭窄严重程度分型(NASCET适用于颅外动脉）轻度<30%中度30%-70%重度>70%2、按狭窄病变形态学分型（适用于颅内动脉）A型病变B型病变C型病变

目前尚无合适的脑动脉狭窄的临床分型，简便实用地解释临床表现和预见血管重建术的疗效当前第30页\共有99页\编于星期四\9点脑动脉狭窄血流动力学相应区域CBF↓

区域缺血血管扩张CBF↑侧支血供狭窄区域CBF↑当代偿性CBF↑与狭窄所致的CBF↓相当时，病人无症状-脑供血不足Ⅰ级当代偿性CBF↑不能代偿狭窄所致的CBF↓时，病人表现为TIAs，进行性、持续性神经缺损-脑供血不足Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级当侧支血供为狭窄相应区域提供了足够的CBF时，狭窄相应区域无缺血表现但提供侧支血供的相应区域可能发生了供血不足表现（盗血综合症）当前第31页\共有99页\编于星期四\9点临床分型：非症状性狭窄症状性狭窄Ⅰ型：狭窄血管供血区域缺血性症状Ⅱ型：狭窄引起的侧支血管供血区域缺血（盗血）性症状Ⅲ型：混合型或复杂型

亚型A型：相应区域无梗塞，或腔隙性梗塞但无神经缺损后遗症

预计血管重建术后病人能获益B型：相应区域小面积梗塞/小卒中，或合并远端血管串联性狭窄，或远端主干闭塞，但该支动脉参与其它狭窄血管的侧支血供

预计血管重建术后病人能部分获益C型：相应区域大面积梗塞/严重残疾或远端主干慢性闭塞，该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供

预计血管重建术后病人不能获益当前第32页\共有99页\编于星期四\9点栓塞性TIAs栓塞性脑梗塞低血流量性TIAs合并Willis环代偿不足一过性黑朦、MCA区神经缺损Ⅰ型狭窄：颈动脉颈总动脉、颈内动脉C1-C5段狭窄，>60%-70%当前第33页\共有99页\编于星期四\9点当前第34页\共有99页\编于星期四\9点Ⅰ型狭窄：大脑中动脉MCA狭窄合并ACA和/或PCA软脑膜侧支代偿不足低血流量性TIAs复发性、刻板性、短暂性MCA区神经缺损MCA狭窄，纤维帽破裂，血栓形成血栓性脑梗塞当前第35页\共有99页\编于星期四\9点当前第36页\共有99页\编于星期四\9点当前第37页\共有99页\编于星期四\9点当前第38页\共有99页\编于星期四\9点当前第39页\共有99页\编于星期四\9点当前第40页\共有99页\编于星期四\9点当前第41页\共有99页\编于星期四\9点当前第42页\共有99页\编于星期四\9点Ⅰ型狭窄：大脑前动脉

ACA狭窄合并对侧A1发育不良或缺如低血流量性ACA区域TIAsPCA和/或MCA代偿不足当前第43页\共有99页\编于星期四\9点当前第44页\共有99页\编于星期四\9点当前第45页\共有99页\编于星期四\9点当前第46页\共有99页\编于星期四\9点当前第47页\共有99页\编于星期四\9点Ⅰ型狭窄：椎动脉VA狭窄BA尖端或PCA栓塞，脑干、小脑多发栓塞1、VA狭窄合并对侧狭窄、闭塞或发育不良或对侧VA直接与PICA延续2、PICA仅接受狭窄VA血供发作性中枢性眩晕、一侧身体或面部麻木、构语障碍或复视低血流量性TIAs当前第48页\共有99页\编于星期四\9点当前第49页\共有99页\编于星期四\9点当前第50页\共有99页\编于星期四\9点Ⅰ型狭窄：基底动脉BA中部狭窄双侧肢体无力或麻木，复视，头晕，头部沉重感BA尖端或PCA狭窄表现同前，和不可抵御的睡意，垂直性复视、眼睑下垂、不能仰视通常该部位的TIA系栓塞所致当前第51页\共有99页\编于星期四\9点当前第52页\共有99页\编于星期四\9点锁骨下动脉Ⅰ型狭窄：当前第53页\共有99页\编于星期四\9点Ⅱ型狭窄：锁骨下动脉盗血锁骨下动脉狭窄椎动脉盗血颈内动脉经PcoA代偿不足椎基底动脉供血不足当前第54页\共有99页\编于星期四\9点当前第55页\共有99页\编于星期四\9点Ⅱ型狭窄：ICA-VBA盗血、MCA-VBA盗血CA或ICA-C1-6闭塞或狭窄同侧颈外动脉代偿不足、Willis环前部缺如或代偿差“吸入”椎基底动脉血供（经同侧PcoA）ICA系统缺血获得代偿MCA主干闭塞或严重狭窄“吸入”椎基底动脉血供（经同侧PCA）MCA系统缺血获得代偿椎基底动脉供血不足当前第56页\共有99页\编于星期四\9点双侧颈内动脉闭塞后椎动脉代偿情况当前第57页\共有99页\编于星期四\9点当前第58页\共有99页\编于星期四\9点当前第59页\共有99页\编于星期四\9点当前第60页\共有99页\编于星期四\9点Ⅱ型狭窄：VBA-ICA盗血VBA严重狭窄或闭塞ICA或MCA脑供血不足经PcoA获得ICA血供无VBA供血不足表现当前第61页\共有99页\编于星期四\9点Ⅱ型狭窄：ICA-ICA盗血Willis环颈动脉闭塞或严重狭窄病侧获得代偿血供对侧发生供血不足当前第62页\共有99页\编于星期四\9点脑血管造影资料分析责任病变侧支血供形态学分型血管内治疗风险-效益评价当前第63页\共有99页\编于星期四\9点侧支循环评价Willis环颅内外侧支软脑膜侧支当前第64页\共有99页\编于星期四\9点WILLIS环:当前第65页\共有99页\编于星期四\9点当前第66页\共有99页\编于星期四\9点颅内外交通：当前第67页\共有99页\编于星期四\9点当前第68页\共有99页\编于星期四\9点当前第69页\共有99页\编于星期四\9点软脑膜侧支：当前第70页\共有99页\编于星期四\9点脑血管造影资料分析责任病变侧支血供形态学分型血管内治疗风险-效益评价当前第71页\共有99页\编于星期四\9点常用的ICA狭窄率测量方法：当前第72页\共有99页\编于星期四\9点ICA狭窄血管内治疗的

高危形态学-狭窄段内有血栓-闭塞-线样征狭窄-严重环状管壁钙化-狭窄段扭曲/严重成角-合并ICA分叉处闭塞和出现烟雾血管当前第73页\共有99页\编于星期四\9点LMAClassificationsLocationMorphologyAccess

BifurcationLesions:TypeA:pre-TypeB:post-TypeC:lesionacrossthenon-stenoticostiumofitsbranchTypeD:lesionacrossthestenoticostiumofitsbranchTypeE:stenosisofbrachTypeF:stenosesofpre-bifurcationanditsbranchostiumNon-BifurcationLesions:TypeN当前第74页\共有99页\编于星期四\9点Pre-trifurcationlesionofL-M1-BTypeAlocation当前第75页\共有99页\编于星期四\9点Post-bifurcationlesionofL-M1-BTypeBlocation当前第76页\共有99页\编于星期四\9点LesionofV4attheoriginofPICATypeClocation当前第77页\共有99页\编于星期四\9点LesionofL-M1-BTypeDlocation当前第78页\共有99页\编于星期四\9点Pre-bifurcation&smallerbranchlesionsatL-M1-BTypeFlocation当前第79页\共有99页\编于星期四\9点LMAClassificationsLocationMorphologyAccessTypeATypeBTypeC<5mm,concentricormoderatelyeccentric,smoothstenosis5-10mm,extremelyeccentric,angulated(>45º),irregularstenosis;ortotalocclusion(<3monthsold)>10mm,angulated(>90º);ortotalocclusion(>3monthsold);orlesionwithanumberofneovasculturesallaround当前第80页\共有99页\编于星期四\9点TypeAlesion当前第81页\共有99页\编于星期四\9点TypeBlesionofRV4当前第82页\共有99页\编于星期四\9点AngulatedlesionTypeBlesion当前第83页\共有99页\编于星期四\9点TypeClesionofL-M1-T当前第84页\共有99页\编于星期四\9点LMAClassificationsLocationMorphologyAccessTypeⅢTypeⅡ

TypeⅠexcessivelyseveretortuosity

severetortuositymild-to-moderatetortuosity

Betweenguidecatheterandlesion当前第85页\共有99页\编于星期四\9点TypeAlesionTypeⅠaccess当前第86页\共有99页\编于星期四\9点TypeAlocationTypeAlesionTypeⅢaccess当前第87页\共有99页\编于星期四\9点脑血管造影资料分析责任病变侧支血供形态学分型血管内治疗风险-效益评价当前第88页\共有99页\编于星期四\9点血管内治疗的风险-效益评价各部位狭窄的自然病程综合评价内科与外科治疗综合分析临床分型、形态学分型、侧支循环和其他影像学资料以及临床资料TIAs病理生理分型当前第89页\共有99页\编于星期四\9点经典治疗抗血小板、抗凝年卒中率：BA10.7%VA7.8%PICA&PCA6.0%MCA8.0%ICA-intracranial10%颅内动脉狭窄的自然病程当前第90页\共有99页\编于星期四\9点无症状性颈内动脉狭窄:VACSG:1993年,444men,>50%,4年1组药物治疗,另1组外科治疗药物治疗组:同侧卒中9.4%(2.3%/年)同侧神经事件20.6%(5.1%/年)ECST:1991年,127/2295,70%-99%,4.5年同侧卒中5.7%(1.2%/年)ICA-O动脉粥样硬化狭窄的自然病程当前第91页\共有99页\编于星期四\9点症状性颈内动脉狭窄:ECST:狭窄70%-99%,药物治疗,3年同侧卒中:16.8%(5.6%/年)Denis.etal:重度狭窄发生TIAs者同侧卒中:13%,第1年1/3,头5年ICA-O动脉粥样硬化狭窄的自然病程NASCET:狭窄70%-99%,2年

药物治疗