硝酸酯类药物在冠心病中的应用

硝酸酯类药物在冠心病中的应用冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。心肌缺血临床表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常和心力衰竭，本病也可以无明显临床症状。冠心病冠心病血脂异常高血压糖尿病吸烟体力活动减少遗传因素年龄性别病因男>女绝经后女性会有所增加增加心肌血流量，血氧供应减低心肌耗氧量改善血管内皮功能，防止心肌电及结构重构，保护心肌功能治疗原则隐匿型心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病（心力衰竭和心律失常）猝死型分型心绞痛分级分级表现

Ⅰ级

“一般体力活动不引起心绞痛”，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。

Ⅱ级"日常体力活动稍受限制"，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数h内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。

Ⅲ级"日常活动体力明显受限"，以一般速度在一般条件下平地步行100-400m或上一层楼梯时受限。Ⅳ级"不能无症状地进行任何体力活动"，休息时即可出现心绞痛综合征。

稳定性心绞痛变异性心绞痛不稳定性心绞痛心绞痛分型β受体阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物调脂药物硝酸酯类心绞痛药物选择扩张冠状动脉，降低阻力增加冠脉血流，降低心脏前后负荷和心脏需氧，缓解心绞痛减慢心率，降低血压，减低心肌耗氧量和收缩力，缓解心绞痛的发作防止动脉粥样硬化斑块上血栓形成，同时也抑制TXA2导致的血管痉挛可以改善内皮细胞的功能，使粥样斑块消退，主要以他汀类为主抑制钙离子进入细胞，抑制心肌收缩，减少心肌耗氧，扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛，改善心肌供血，扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷硝酸酯类-作用机制NO鸟苷酸环化酶*鸟苷酸环化酶GTPcGMP细胞外Ca2+内流MLC-PO4MLC血管平滑肌舒张+硝酸酯类硝酸酯类对心绞痛的治疗作用降低心室容积降低动脉压缩短射血时间心外膜冠脉扩张增加侧支循环血量降低左室舒张压降低心肌耗氧缓解冠脉痉挛改善缺血心肌灌注改善心内膜血液灌注常用的硝酸酯类药物药物名称药代动力学适应症不良反应禁忌症硝酸甘油含服2~5m起效，持续时间0.5h心绞痛的防治;急性心绞痛发作时缓解疼痛头痛、眩晕、面部潮红、恶心、出汗、偶以皮疹青光眼低血压硝酸异山梨酯口服0.5h起效；含服2~3m见效；持续时间4h单硝酸异山梨酯缓释片tmax=4ht1/2=1.5h;持续时间大于10h冠心病长期治疗；预防心绞痛发作；也用于心梗后的治疗小剂量给药：长期大剂量口服硝酸酯类易产生耐药性，每日给2-3次比一日4次的疗效佳，因无药间期较长。一组多中心试验提示每日上、下午各给10~20mg单硝酸异山梨酯，比大剂量组其心绞痛发作次数减少。故临床应用宜从小剂量开始，以最小有效剂量维持较好疗效。间隔给药：间隔给药主要是提供无硝酸盐期，即24h内至少有8-12h的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和巯基的数量得以恢复，能有效防止耐药性。然而这种间隔给药方法不适用于不稳定性心绞痛，因无硝酸酯类药物浓度的间歇期可造成心绞痛症状复发。部分病人在无药期不能维持治疗作用，肯能发生反跳现象，可酌情加用β-阻滞剂或钙拮抗剂。硝酸酯类药物的合理使用耐药性硝酸酯类耐药

是指连续用药48～72小时后,其抗心肌缺血及扩血管效应降低或消失。医学上称为“零点现象”。因此有时患者即便24小时都有硝酸酯类药保护，还会发作心绞痛。为了避免硝酸酯类药物的耐药性发生，必须保证每24小时设置一个12小时的无硝酸盐或低硝酸盐间歇期，-----偏心给药方法。联合用药：与ACEI（特别是含SH-的更好，如卡托普利合用，可防止硝酸酯类耐药，卡托普利除提供巯基外，尚可对抗Ras激活，有抗心肌缺血作用）、β-阻滞剂、钙拮抗剂、ARB等抗高血压药物合用可以使降压作用显著增强。药物相互作用：阿司匹林可降低硝酸甘油在肝脏的清除，合用时引起硝酸甘油血药浓度升高。静脉使用硝酸甘油可减弱肝素的抗凝作用。硝酸酯类药物的合理使用小结1.冠心病的治疗原则2.心绞痛的常用药物选择3.硝酸酯类药物抗心绞痛的机制与监护1.冠心病的治疗原则

1）增加心肌血流量，血氧供应

2）减低心肌耗氧量

3）改善血管内皮功能，防止心肌电及结构重构，保护心肌功能2.心绞痛分级及表现

Ⅰ级 “一般体力活动不引起心绞痛”，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。

Ⅱ级 "日常体力活动稍受限制"，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数h内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。

Ⅲ级"日常活动体力明显受限"，以一般速度在一般条件下平地步行100-400m或上一层楼梯时受限。

Ⅳ级“不能无症状地进行任何体力活动”，休息时即可出现心绞痛综合征。

3.稳定性心绞痛药物选择并举例

硝酸酯类---硝酸异山梨酯3次/d,每次5~20mg、单硝酸异山梨酯(长效制剂)，每日20~50mg，1~2次/dβ受体阻滞剂---美托洛尔12.5~50mg，2次/d

钙通道阻滞剂---硝苯地平10~20mg，3次/d

抗血小板药物---阿司匹林75~150mg/d、氯吡格雷,首剂300mg,以后75mg

调脂药物---洛伐他汀20mg/d、阿托伐他汀10~20mg/d