抗菌药物的合理应用

抗菌药物的合理应用第一页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六内容抗微生物药物概念、分类、常用术语不合理使用的表现抗菌药物分类、特点细菌感染趋势与抗生素应用特殊人群抗生素的应用第二页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六基本药物基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。国家基本药物遴选应当按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选和基层能够配备的原则。化学药品、生物制品、中成药共计520种第三页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六合理用药定义：WHO

要求合理用药达到以下七条标准：

1、药物正确无误；

2、用药指征适宜；

3、药物的疗效、安全性、使用及价格对病人适宜；

4、剂量、用法、疗程妥当；

5、用药对象适宜，无禁忌症、不良反应小；

6、药品调配及提供给病人的药品信息无误；

7、病人遵嘱情况良好。

第四页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六合理用药的原则合理用药的基本原则

1、明确诊断2、严格掌握药物适应证和禁忌证3、根据药物的特性选择剂型和给药途径4、确定剂量、疗程。根据病情变化随时调整剂量与疗程5、科学的药物配伍。切忌“撒网疗法”，两种及以上药物联合治疗，考虑相互作用。

第五页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六1、抗微生物药物定义及分类定义：抗微生物药物，也即抗感染药物，即杀灭或者抑制微生物生长或繁殖的药物，包括抗菌药物、抗病毒药物、抗滴虫原虫药物、抗支原体衣原体立克次体药物、等，但不包括抗寄生虫药物。分类：抗菌药物有包括抗细菌药物、抗真菌药物。抗菌药物分为：抗生素、合成或半合成药物。抗生素是抗微生物药物里最主要的一大类药物，包括β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、单环类、碳青霉烯类、酶抑制剂类等），氨基糖苷类，大环内酯类、四环素类、氯霉素类、多肽类、林可霉素类、等。合成抗菌药物包括：硝基咪唑类、氟喹酮类、磷霉素类、磺胺类等。第六页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六常用术语抗菌谱一种化合物的抗菌作用范围（抑制或杀灭细菌作用）抗菌活性体外试验活的微生物接种于培养基中，加适当浓度的抗生素，观察其对微生物繁殖的抑制和杀灭作用（MIC、MBC）体内试验实验化学治疗：以人工方法使实验动物感染，然后以抗生素治疗，观察微生物数目变化或动物死亡数及死亡时间的延长，以判断药物作用与疗效抗生素后效应指细菌与抗生素短暂接触后，当抗生素浓度下降（低于MIC或消失后），细菌生长仍受到持续抑制的效应。在设计给药方案与指导临床合理用药方面有重要意义第七页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六抗生素后效应(PAE)PAE在体外指抗菌药物全部清除后细菌恢复对数生长的延迟时间一般而言，各种抗菌药物对革兰阳性球菌都有不同程度的PAE，但只有氨基糖苷类和喹诺酮类对革兰阴性杆菌有比较满意的PAE，碳青霉烯类及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的PAE，而青霉素类及第一二三代头孢菌素则没有。抗生菌的使用间隔除要考虑其半衰期外，还应考虑有无PAE及其长短。第八页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六敏感性：各种致病菌对不同抗菌药物的敏感性不同,同一细菌不同菌株对抗菌药物的敏感性也有差异.由于抗生素的广泛使用,耐药菌株不断增加,测定细菌对抗菌药物的敏感性是非常必要的.药敏测定结果正确与否与临床疗效关系密切.正确的结果可供临床医师作为选用抗菌药物的重要参考,以提高临床疗效第九页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六药敏试验及临床意义药敏试验-测定抗生素在体外对病原微生物有无抑制作用的方法

-敏感、中度敏感、耐药药敏试验目的帮助临床医生选择最合适抗菌药物治疗感染进行细菌耐药性监测，以便采取有限措施，防止细菌耐药性的发生和发展第十页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六细菌耐药性细菌耐药性的产生是微生物的一种天然抗生现象。解决细菌耐药问题，不能单纯依靠开发抗生素，因为许多细菌耐药性是在和抗生素接触过程中产生的。合理使用抗生素对细菌耐药性的产生和发展具有重要影响。合理使用抗生素可以降低耐药菌增长率，有效控制耐药菌感染、减少耐药菌交叉感染、降低院内感染发病率和病死率以及延长抗生素的使用寿命第十一页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六药代及药效动力学研究（PK/PD）围绕合理用药，开展抗生素药效和药代动力学的研究PK/PD已逐渐成为预测抗菌药物临床疗效的重要参数,为治疗方案提供可行依据

PK：机体对药物的作用

PD：药物对机体的作用

PK/PD：研究某一给药剂量相应的时间-效应过程第十二页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六根据PK/PD参数抗菌药物可分为

时间依赖性(非浓度依赖性)抗菌作用与细菌作用时间密切相关，疗效与血药浓度大于MIC的时间相关β-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素浓度依赖性抗菌作用取决于药物峰浓度.即血药峰浓度越高,清除病原菌的作用越迅速氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内脂类第十三页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六药效学指标与临床疗效间的相关性预测浓度依赖性抗菌药物临床疗效的主要参数是Cmax/MIC当比值达8-12倍时，临床疗效好AUC/MIC当比值达125倍时，临床疗效好预测时间依赖性抗菌药物临床疗效的主要参数是T>MIC通常T>MIC大于40%可取得较好杀菌效果AUC>MIC第十四页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度：是指每100人日中消耗抗菌药物的DDD数。DDD值：按照WHO推荐的药物应用日处方约定剂量计算：（defineddailydoses,DDD），同一通用名的药物剂型不同DDD值也不同。某个抗菌药物的DDD数＝该抗菌药物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。由于不同抗菌药物的使用剂量有差异，因此必须建立一个可用于不同药品间比较的指标。DDD数（DDDs）即是这样的指标。DDD（DefinedDailyDose，约定日剂量）是指为达到主要的用于成人的药物平均日剂量。第十五页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六抗菌药物使用率：使用率=门诊使用抗菌药物处方数/（当日门诊总西药处方数+当日门诊总中成药处方数）。检查时也会随即抽取当日处方100张看使用抗菌药物处方比例，方法是总处方数除以100后，取整数，然后每隔整数取一张，共抽取100张，确定门诊抗菌药物的使用率。。第十六页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六微生物培养率：使用抗菌药物时微生物药敏培养率。包括：(l)无菌体液（离心后）细菌涂片染色细菌检查。(2)合格标本细菌培养。(3)肺炎链球菌尿抗原。(4)军团菌抗原／抗体检查。(5)真菌涂片及培养。(6)血清真菌G实验或GM实验。(7)降钙素原检测（PCT)。第十七页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六2、不合理用药表现一、当前抗菌药物应用中的存在问题1．用不用？指征不严——“滥”：发热、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等不恰当的术前预防用药

“保险系数”?第十八页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六不合理用药表现2．用什么？概念不清——“乱”：

金葡菌——青霉素G

大肠埃希菌——哌拉西林老人——头孢唑啉幼儿——氟喹诺酮类青霉素+头孢唑啉三代头孢+左氧氟沙星

“越新越好”

?

第十九页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六不合理用药表现3．怎么用？用法不当——“粗”给药途径——不当剂量——偏大疗程——偏长

“朝令夕改”第二十页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六不合理用药表现1.选用对病原体感染无效或疗效不强的抗菌药；2.选用对病原体感染疗效不强的抗菌药3.药物剂量不足；4.药物剂量过大；4.病毒感染选用抗菌治疗；5.细菌产生耐药性后继续用药；6.过早停药；7.感染控制已多日而不及时停药（长疗程）8.产生耐药菌时未改用其他有效药物；9.出现二重感染时未改用其他有效药物；第二十一页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六不合理用药表现10.给药途径不恰当；11.给药间隔时间不恰当12.发生严重毒性反应未停药；13.发生过敏反应未停药；14.抗菌药联合不适当；15.无预防用药指征；16.预防用药指征不强。17.预防用药超时限。18.过分依赖抗菌药的防治作用而忽略必须的外科处理和综合治疗措施第二十二页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六3、抗菌药物的分类及作用特点

（一）按生物活性分类1、抗革兰氏阳性球菌抗生素2、抗革兰氏阴性杆菌抗生素3、广谱抗生素4、抗结核分支杆菌抗生素5、抗厌氧菌抗生素6、β—内酰胺酶抑制剂等第二十三页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六抗细菌药物的分类及作用特点（二）按化学结构分类1、β—内酰胺类抗生素：青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酰胺类和非典型β内酰胺类抗生素等。2、氨基糖苷类3、喹诺酮类4、大环内酯类5、肽类抗生素。5、四环素类／林可霉素类6、磺胺类/硝基呋喃类7、抗结核分支杆菌类第二十四页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六青霉素类的特点1、繁殖期杀菌剂2、作用机制：抑制细菌细胞壁的合成，人的细胞无细胞壁，对人类的毒副反应小。3、易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；4、易被β内酰胺酶所水解、灭活。第二十五页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六青霉素类的合理应用1、对静止期细菌几无抑制作用，一般不宜与抑菌剂合用2、用药前应常规做皮试

3、时间依赖性杀菌剂，其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过MIC的时间，而与药物峰浓度关系不大．该组药物应用原则是缩短用药间隔、减少每次用量、使血药浓度在24h有60％时间超过MIC．第二十六页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六青霉素类的分类青霉素和苄星青霉素耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林广谱青霉素：包括氨苄青霉素（氨苄青霉素和羟氨苄青霉素、阿莫西林等）和抗假单胞菌青霉素（羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素或哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林）第二十七页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六青霉素和苄星青霉素

1、窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体；2、不耐酸、不耐酶，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对其高度耐药；3、肾小管分泌排泄，丙磺舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄；第二十八页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六耐酶青霉素1、耐酶、耐酸；2、窄谱；3、限用于产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染；4、组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，但均难以透过血脑屏障。第二十九页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六氨苄青霉素类

（1）广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效（2）对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭状芽孢杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药第三十页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六抗假单胞菌青霉素类

（1）广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染（2）抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素＞呋苄青霉素＞替卡西林＞羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症（3）替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的30％－50％（4）氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用第三十一页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六头孢菌素类的特点及合理应用

1、头孢菌素类为杀菌剂2、抑制细菌细胞壁合成

3、按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、二、三、四代4、头孢菌素对β—内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强第三十二页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六临床常用的头孢菌素类第一代：头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒。第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特。第三代：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑。第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定。

第三十三页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六第一代头孢菌素的特点1、对G+

菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。2、抗阴性杆菌作用较弱。3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。4、某些一代品种有不同程度的肾毒性。第三十四页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六第二代头孢菌素的特点1、第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大,抗阴性杆菌活性加强2、对G+

菌稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强3、对厌氧菌有一定作用5、对绿脓杆菌无效6、肾毒性比一代头孢菌素低第三十五页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六三代头孢菌素特点1、广谱抗菌谱，有强大抗阴性杆菌作用，明显超过一代与二代头菌素2、对革兰氏阳性球菌作用不如一代和某些二代头孢菌素3、对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度抗菌作用4、体内分布较广，组织通透性较好第三十六页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六第四代头孢菌素

1、抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对G+

菌的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌素2、对β内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定3、对厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）的作用仍不理想第三十七页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六一～四代头孢抗菌活性比较头孢分类抗菌活性

对G＋菌对G－菌第一代＋＋＋＋＋第二代＋＋＋＋＋第三代＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋＋

第三十八页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六一～四代头孢酶稳定性的比较

头孢分类对β—内酰胺酶的稳定性金葡菌G－杆菌第一代＋＋＋＋第二代＋＋＋＋第三代＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋第三十九页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六头孢菌素类的不良反应

1、变态反应：2、胃肠道反应，VimB族和K族缺乏，凝血功能障碍3、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，较轻，停药后多数可恢复正常4、肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升高；5、造血系统毒性6、“醉酒样”反应第四十页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六头孢菌素类药物的注意事项

1、防止过敏反应：与青霉素类药物有交叉过敏现象（10％左右），对头菌素过敏者中90％对青霉素过敏；对青霉素过敏者中5％－10％对头孢菌素过敏。因此，用药前应作皮试，对青霉素过敏者应慎用2、可能引起二重感染，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治疗。3、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3等碱性液体混装在一个容器内第四十一页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六头霉素类头霉素与头孢菌素是两类不同的药物，头孢西丁和头孢美唑两个头霉素具有二代头孢菌素的某些特点，对产酶的葡萄球菌以及某些革兰阴性杆菌（大肠杆菌、沙门氏杆菌、奇异变形杆菌、痢疾杆菌、嗜血流感杆菌、产气杆菌、枸橼酸杆菌以及肺炎杆菌等）均具有良好的抗菌作用。此外，头霉素对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）也有较强的抗菌活性。而头孢菌素对厌氧菌尤其是脆弱类杆菌的抗菌活性较低。由于头霉素对需氧菌和厌氧菌均有良好的抗菌活性，临床常用于治疗需氧菌与厌氧菌的混合感染。混合感染常见于口腔、肠道、女性生殖道。包括齿龈炎、牙槽积脓、残根脓肿、颌面术后的感染。肠穿孔；妇产科的盆腔炎、感染性流产等。头孢西丁和头孢美唑两者对需氧菌的作用相似，对于脆弱类杆菌，头孢西丁较强，而对于其他厌氧菌，头孢美唑较强。同等剂量给药，头孢美唑的血药浓度较头孢西丁的高，更易发挥其抗菌作用。但头孢西丁能透过炎性血脑屏障，而头孢美唑则难以透过，因而，头孢西丁可用于中枢神经系统感染，而头孢美唑不宜。第四十二页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六氧头孢烯类氟氧头孢和拉氧头孢菌属于氧头孢烯类抗生素，对各种需氧菌尤其是革兰阴性菌中的肠杆菌科和葡萄糖不发酵阴性菌都有良好的抗菌作用，对各种厌氧菌也有良好的抗菌活性。因而，适用于需氧菌和厌氧菌引起的混合感染。氟氧头孢和拉氧头孢在对酶的稳定性和抗菌谱方面相似，不同点在于：拉氧头孢易引起出血倾向，而氟氧头孢引起的出血少见；给以相同剂量时，氟氧头孢的血浓度更高，比拉氧头孢具更佳的药理特点。因而，临床需使用氧头孢烯类抗生素时，应优先选用氟氧头孢。第四十三页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六单环类β内酰胺抗生素

氨曲南（君刻单）抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性，对于病原菌未明的严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗法不良反应少而轻微，无出血反应、无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应，二重感染发生率明显地低于第二～四代头孢菌素

第四十四页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六

碳青霉烯类

亚胺培南／西司他丁钠(伊米配能/西司他丁钠，泰能）抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对β内酰胺类药物过敏者慎用老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其他可诱发癫痫因素的患者慎用.肾功能减退，应调整剂量第四十五页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六

β内酰胺酶抑制剂

许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生的ß-内酰胺酶使上述抗生素水解失活。目前已有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西林等制成合剂，可保护ß-内酰胺类抗生素免受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感β内酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引起的感染

第四十六页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六喹诺酮类药物1、化学合成抗菌药2、抑制细菌的DNA旋转酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白质的合成。属于杀菌剂。3、分三代第一代：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多，已少用。第二代：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效，用于肠道和泌尿道感染的治疗。主要有吡哌酸第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度高；消除半减期长；每日仅需给药1～2次，使用方便，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，对结核杆菌具有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药物。

第四十七页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六第三代抗菌谱增大，对革兰阴性菌作用增强，对革兰阳性菌也有抗菌作用。包括诺氟沙星(氟哌酸)、环丙沙星、氧氟沙星、左氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等。临床上可用于各种感染的治疗。第四十八页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六喹诺酮类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女、儿童（18岁以下）不宜应用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史的患者避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药(法华令)等药物同时应用不宜与阿的平和H2受体阻滞剂合用不宜与制酸剂同时应用，不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非皮质激素类抗炎剂合用

第四十九页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六喹诺酮类的不良反应胃肠道反应中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱发癫痫变态反应光敏反应：用药期间应避免皮肤直接暴露在阳光下照射。影响软骨发育一过性WBC减少，ALT、BUN、Cr升高等。第五十页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六大环内酯类抗生素1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成2、快效抑菌剂，抗菌谱窄，但比青霉素略广，主要为G+

菌，对G-菌作用较差，易形成耐药性3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药物4、不良反应：(1)肝毒性主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。(2)局部刺激不宜肌内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀(<0．1％)，滴入速度不宜过快。(3)胃肠道反应（4）可抑制茶碱的代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡第五十一页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六

氨基糖苷类抗生素抗菌机理：主要为通过阻止mRNA与核糖体的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成抗菌谱主要G-菌，对多数需氧G-杆菌和少数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有较好的抗菌活性

剂量或浓度依赖型抗感染药物，杀菌作用与药物的峰浓度有关，具有首次接触效应和抗生素的后效应，可每日给药1次

第五十二页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六氨基糖苷类抗生素变态反应发生率较低：用药前不必常规作皮试（链霉素除外）与β内酰胺类抗生素联合应用常常获得协同作用：青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，能通过血脑屏障，易透过胎盘，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇第五十三页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六氨基糖苷类抗生素与强利尿药(如呋塞米等)联用可加强耳毒性。与其他有耳毒性的药物(如红霉素等)联合应用，耳中毒的可能加强。与头孢菌素类第1-2代联合应用，可致肾毒性加强。右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。本类药物与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也相应增强，必须慎重。耐药菌株已有明显增多。第五十四页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六肽类抗生素的特点及合理应用

糖肽类抗生素被认为是治疗MRSA感染的唯一有肯定疗效的抗感染药物万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于多肽类抗生素属于杀菌剂，抗菌谱窄、抗菌作用强，临床疗效确切，但肾毒性明显。因此临床上一般不作为首选药物，只有当敏感菌引起严重感染，特别是对其他药物耐药时才考虑应用第五十五页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六4、细菌感染趋势与抗菌药物应用病原体种属增加新病原体：衣原体、军团菌、卡氏肺孢子虫等条件致病菌，特别是非发酵菌群，已成为下呼吸道的重要病原菌，如铜绿假单孢菌(假单孢菌属)、不动杆菌(不动杆菌属)、粪产碱杆菌(产碱杆菌属)、嗜麦芽窄食单孢菌(黄单孢菌属)；脑膜败血黄色杆菌(黄色杆菌属)第五十六页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六细菌感染趋势与抗菌药物应用病原体分布的变迁随着时间的推移，重要致病菌亦在变化，如60年代以G＋球菌为主，70年代以肠杆菌科为主，80年代条件致病菌上升为主要致病菌，进入90年代G＋菌又重新成为主要致病菌，其次还有支原体、衣原体、军团菌、球孢子菌也占致病菌的一定地位。第五十七页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六细菌感染趋势与抗菌药物应用耐药菌株不断出现耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)耐甲氧西林金葡菌(MRSA，ORSA)耐万古霉素金葡菌（VRSA）耐万古霉素肠球菌(VRE)第五十八页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六细菌感染趋势与抗菌药物应用细菌生物被膜(BF)给治疗带来的困难

BF是细菌为适应自然环境而形成的，是一种生存策略和保护机理。它导致难治性感染的机理为：①抗菌药物渗透障碍、被吸附、或被膜中细菌分裂迟缓、对药物不敏感。②逃避机体的免疫作用，激活中性粒细胞能力下降，阻碍吞噬作用。③易反复发作，成为再发根源第五十九页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六细菌感染趋势与抗菌药物应用超广谱ß内酰胺酶(ESBLs)：

ESBLs指质粒介导的能水解甲氧亚氨基ß内酰胺类—噻肟、他啶、氨曲南的ß内酰胺酶，但能被克拉维酸抑制，目前它呈全球性扩散，而且蔓延很快，迅速遍及全球，其危害性很大，因为：①常是院内感染暴发的原因；②在菌株间或菌属间传递，携带ESBLs基因的耐药质粒可长时间存在，可再次暴发感染。第六十页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六细菌感染趋势与抗菌药物应用细菌L型

L型是因细菌变异而产生的细胞壁缺陷型。往往常规培养不能生长而造成漏诊。不仅在人体内恢复为具有致病力的母菌，其本身目前也认为具有一定的致病性。细胞L型对抗生素的敏感性与母菌不同，且可逃脱机体免疫力的攻击。缺壁菌的细胞膜可增厚，是一种值得注意的耐药类型，成为难治与慢性化的原因。第六十一页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六抗菌药物合理使用1、抗菌药物临床合理应用指导原则；2、卫生部38号文；第六十二页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六抗生素临床应用的基本原则

一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（一）品种选择（二）给药剂量（三）给药途径（四）给药次数（五）疗程（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征第六十三页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六抗生素临床应用的基本原则

联合用药指征及注意事项：原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。第六十四页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六抗菌药物分类及联合作用第Ⅰ类繁殖期杀菌剂青霉素、头孢菌素第Ⅱ类静止期杀菌剂氨基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素类第Ⅲ类速效抑菌剂大环内酯类、氯霉素、四环素第Ⅳ类慢效抑菌剂磺胺类第Ⅰ类+第Ⅱ类可呈协同作用第Ⅰ类+第Ⅲ类可导致前者作用减弱第Ⅰ类+第Ⅳ类可能为累加或无关第Ⅱ类+第Ⅲ类可产生累加或协同作用第Ⅲ类+第Ⅳ类常可获得累加作用第六十五页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六抗菌药物临床合理应用严格按照临床应用抗菌药物基本原则使用密切检验科与抗生素合理应用水平的关系建立完善的细菌耐药监测系统。各地区、各医院细菌感染的常见致病菌种类及对抗菌药物的敏感性并不相同，这对选用药物具有重要的参考价值。因此各地必须建立细菌耐药监测系统加强对抗菌药物使用的管理药事委员会需严格管理药品品种、质量与数量，对所用抗菌药物状况进行监控、分析，提出处理意见。院内感染委员会定期报告致病菌极其药敏变迁第六十六页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六临床应用抗生素基本原则尽早确立病原学诊断细菌培养、药敏试验、血清学试验处理严重感染时，应在临床诊断的基础上预测致病菌的种类，采用经验治疗熟悉和掌握抗生素的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特性和不良反应等特点根据患者的生理、病理、免疫等状态设计个体化给药方案第六十七页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六抗菌药物的预防性应用目前用于预防用药的抗菌药物约占总量的30-40%.(尚无精密准确的统计资料,教科书上均引用这一比例数)内科领域,昏迷、休克、心力衰竭等患者多采用抗菌药物预防肺部感染.外科领域,抗菌药物主要用于预防术后伤口感染,也常用于外伤和烧伤、休克、昏迷等患者.有资料表明,一些患者的预防用药既缺乏指征也无临床效果.可能还将增加不良反应和造成严重浪费(戴自英实用抗菌药物学)第六十八页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六抗菌药物的治疗性应用抗菌药物的治疗应用必须有明确的适应征,即需要较肯定的临床诊断许多细菌性感染疾病系由固定菌属引起,如丹毒、猩红热、伤寒、布鲁菌病、鼠疫等,确立临床诊断后,即可获知其病原,且这些病原微生物对某些抗生素非常敏感,故治疗针对性强但有些疾病如肺炎、脑膜炎、败血症、尿路感染等,病原微生物有多种,而各微生物间药敏又有较大差别,仅依靠经验疗法不足为取,在有条件的医院,应尽可能分离检出病原微生物并作药敏测定,以供临床参考第六十九页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六卫生部38号文一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。第七十页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六卫生部38号文二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题第七十一页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六卫生部38号文三、严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。第七十二页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六卫生部38号文四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。第七十三页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六常见手术预防用抗菌药物表

手术名称抗菌药物选择

颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松

颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素

经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑

乳腺手术第一代头孢菌素

周围血管外科手术第一、二代头孢菌素

腹外疝手术第一代头孢菌素

胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素

第七十四页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑

结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑

肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦

胸外科手术(食管、肺)

第一、二代头孢菌素，头孢曲松

心脏大血管手术第一、二代头孢菌素

泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星

一般骨科手术第一代头孢菌素

应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)

第一、二代头孢菌素，头孢曲松

妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑

剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）

第七十五页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六注：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。第七十六页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六

5、特殊人群用药

肝功能不全抗菌素的应用许多抗生素主要在肝脏内进行代谢肝病时药物的体内代谢过程受到影响而抗生素本身可引起各种肝损害第七十七页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六肝功能不全抗菌素的应用根据药物代谢途径将抗感染药物分为3类：1、主要由肝脏清除的抗感染药物：如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、米康唑等。这类肝功能减退时药物清除或代谢产物形成减少，导致毒性反应发生，肝病时宜避免应用。第七十八页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六肝功能不全抗菌素的应用2、经肝、肾两种途径清除的抗感染药物：如脲基青霉素类中的美洛西林、阿洛西林和派拉西林及头孢霉素中的头孢哌酮、头孢三嗪、头孢噻肟。这类肝、肾功能均受损时，血药浓度明显升高，严重肝病时应减量应用3、经肾排泄的抗感染药物：如氨基糖苷类、大部分青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素等。这类肝功能减退时不需调整剂量第七十九页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六肾功不全时抗菌药物的应用首次给药剂量可按常规，不必调整经肾脏排泄的药物，首剂以后的给药方法有3种：①给予常规维持剂量，延长给药间隔时间；②减少给药剂量，间隔时间如常；③上述①与②方法结合起来根据肌酐清除率调整剂量。3个变量为年龄、体重和性别。计算公式为Cookcroft-Gault公式男性：体重（Kg）×（140-岁数）

72×血清肌酐（mg/dl）

女性：上述×0.85第八十页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六肾功不全时抗菌药物的应用肾功能不全者宜选用主要经肝胆系统排泄、或虽经肾排泄却无明显肾毒性的抗菌药剂量基本不变：红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、林可霉素、头孢三嗪、头孢哌酮、氯霉素、利福平、异烟肼、乙胺丁醇、环丙沙星、甲硝唑、两性霉素B、酮康唑第八十一页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六肾功不全时抗菌药物的应用剂量需适当调整青霉素、阿洛西林、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢噻肟、头孢孟多、头孢西丁、拉氧头孢、氨曲南、亚胺培南、复方新诺明、氧氟沙星、依诺沙星第八十二页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六肾功不全时抗菌药物的应用剂量必需减少或不宜使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、多粘菌霉素、氟胞嘧啶、四环素类、呋喃妥因第八十三页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六老年人抗生素的应用

由于老年人免疫功能减退，人体寄殖细菌增多，因而发生感染的机会增多，感染一旦发生，其发展多较迅速，病情可急剧恶化，严重者可危及生命，故应尽早、准确、合理地选用抗生素，及时控制感染．一般主张联合用药应尽可能使用杀菌剂，常用ß—内酰胺类第八十四页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六老年人抗生素的应用适当减少使用口服抗生素老年人由于胃动力减弱，胃酸减少，胃排空及吸收功能差，胃部反应多，因此，宜选择非口服(包括肌肉注射或静脉滴注)的抗生素，可减少胃肠道不良反应，提高生物利用度。第八十五页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六老年人抗生素的应用避免大剂量、长时间使用抗生素:老年人常有血清肌酐清除率下降或伴有低蛋白血症，使用蛋白结合率高的抗生素时，易致游离药物浓度增高，出现毒性反应，因此，应根据情况监测血药浓度．第八十六页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六老年人抗生素的应用联合用药多，不良反应发生率高老年肺部感染患者常因有复合感染或耐药菌感染，需多种抗生素联合应用，往往导致肝肾功能损害加重。如氨基糖苷类与万古霉素联合应用．另外，喹诺酮类、大环内酯类与茶碱类一起使用时，可导致茶碱蓄积，加重毒性反应。第八十七页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六老年人抗生素的应用慎用氨基糖苷类抗生素均有肾毒性，因老年人肾功能处于临界水平，药物促使其发生尿毒症。老年人常有不同程度肝肾功能损害，选择经肝脏代谢和肾脏排泄的抗生素时应慎重，并相应调整剂量，如氨基糖苷类、糖肽类、第一代头孢菌素。氟喹诺酮类经肾排泄，有一定的肾毒性，且对骨关节和中枢神经系统的影响，对70岁以上的老人需谨慎、减量使用。第八十八页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六老年人抗生素的应用注意肝损害老年人由于肝脏酶活力下降，药物在体内积蓄往往比青壮年人多．大环内酯类、氯霉素，利福平、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康唑、咪康唑、氟康唑等对肝脏有一定的损害，长时间使用时应注意调整剂量，并均应严密监测肝功能，必要时更换其它不损肝的抗感染药物。第八十九页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六老年人抗生素的应用注意不良反应老年人应用抗感染药物时易产生不良反应，且其临床表现往往不易被发现，如耳聋、神经系统表现等防止二重感染老年人机体免疫功能不全，基础病变多，加上抗感染药物的应用易发生二重感染注意药物之间的相互作用老年人多同时患有多种疾病，需要同时应用多种药物治疗。认识和避免药物之间相互作用第九十页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六儿童抗菌药物的合理应用（一）儿童不同时期生理特点１、新生儿生理特点（１）新生儿许多脏器尚未发育成熟，对药物的代谢功能不完善。如肝脏线粒体酶系统功能不全，影响药物转运造成体内蓄积。（２）新生儿血浆蛋白构成比较低，使得游离型药物在体内增多。（３）新生儿肾功能排泄不全，排泄功能差。（４）新生儿对药物的敏感度大于成人。第九十一页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六婴幼儿生理特点婴幼儿胃容积小于成人，胃内酸度也低于成人，故对药物的吸收与成人不同。血－脑屏障仍不成熟；肾小球滤过率、肾小管排泄能力和肾血流量迅速增加，在6～12个月时接近成人水平第九十二页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六儿童生理特点儿童期体格发育较缓慢，智能发育更趋完善，到该期末，除生殖系统外，其他器官的发育已接近成人水平，进入青春早期。第九十三页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六儿童抗菌药物应用１．β－内酰胺类（１）青霉素类、头孢菌素类、青霉素类是儿童可安全选用的药品，缺点是有过敏反应。头孢菌素类、β－内酰胺酶抑制剂复合制剂是可供选用的药品。（2）其他如亚胺培南/西司他定，特别适用于多种细菌的混合感染，需氧菌/厌氧菌的混合感染和对多种抗菌药物有耐药性的细菌感染。但不适合于脑膜炎的治疗。第九十四页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六大环内酯类大环内酯类是治疗支原体、军团菌感染的首选。不良反应主要为胃肠道反应。无味红霉素对肝脏的损害较明显，因此目前在小儿不用为妥。克拉霉素是新型大环内酯类药物，抗菌谱优于红霉素而与阿齐霉素相同，特别是对幽门螺杆菌以及麻风杆菌疗效显著。阿齐霉素半衰期长，一日只需服药一次。大环内酯类药物可抑制茶碱的正常代谢（阿齐霉素、螺旋霉素除外），两者联合应用可致茶碱血浓度增高而易致中毒，故长期使用茶碱类药物的病人应用此类抗菌药物时应谨慎。第九十五页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六儿童慎用药物１、氨基苷类药物氨基苷类药物，如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、小诺霉素(沙加霉素)。氨基苷类抗菌药物中，阿米卡星对G－杆菌的作用最强，奈替米星对G＋球菌作用最强。在有选用氨基苷类抗菌药物指征时，尤其是某些耐药所致的感染，小儿患者和肾功能差的患者，应首选奈替米星。在选用此类抗菌药物时，应尽量选用耳、肾毒性较少的品种，不能超剂量延长时间使用，须慎用此类抗菌药物第九十六页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六几种常用的氨基苷类抗菌药物的耳、肾毒性比较为：耳毒性：卡那霉素>链霉素>阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素>小诺霉素>奈替米星。肾毒性：卡那霉素>庆大霉素=阿米卡星>妥布霉素>链霉素>小诺霉素>奈替米星。２、林可霉素类因有肝、肾损害，有引起黄疸的报道，故小儿慎用。（五）

儿童禁用抗菌药物氟喹诺酮类药物，本类药可能影响软骨发育，18岁以下儿童禁用。第九十七页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六孕妇FDA建立了一个评定抗生素在孕妇中使用安全性的药物种类系统。没有抗生素被列为A类(对胎儿无损害)。青霉素、包括与ß—内酰胺酶抑制剂合用的药物[克拉维酸、舒巴坦(sulbactam)、他唑巴坦(tazobactam)]、头孢菌素和氨曲南、红霉素、阿奇霉素、氯林可霉素被列为B类(无证据对人胎儿有损害)。第九十八页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六孕妇喹诺酮类、四环素类和氨基糖甙类不可应用于孕妇，除非没有更安全有效的药物可以替代来控制感染。磺胺类药物不能用于妊娠后期的妇女，因其可引起高胆红素血症和核黄疸。第九十九页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六抗菌药物投药间隔的新观点近来有关抗菌药物后效应（PAE）的研究结果表明，用药间隔时间除考虑半衰期（应包括血浆与组织半衰期）外尚应取决与PAE的有无时间长短。抗生素分为两类：一类称为“时间依赖性”，另一类称为“浓度依赖性”。第一百页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六时间依赖性抗生素此组抗生素PAE短或无，该组药物大约在4～5倍最低抑菌浓度(MIC)时杀菌率达到饱和，提高血药浓度并不能增加抗菌活性，而低于MIC时细菌即恢复快速生长，其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过MIC的时间，而与药物峰浓度关系不大．该组药物应用原则是缩短用药间隔、减少每次用量、使血药浓度在24h有60％时间超过MIC．该组药物包括β—内酰胺类、单环类。第一百零一页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六浓度依赖性抗生素氨基糖苷类及喹诺酮类抗生素。有较强的PAE,杀菌作用主要取决于血药峰浓度的高低，峰浓度越高，杀菌所需时间越短，而低浓度较易诱发细菌产生耐药性。应用原则是将剂量集中使用，将间隔时间延长氨基糖苷类抗生素日剂量单次给药较多次用药相比，药效增加或不变，耳肾毒性减少.喹诺酮类抗生素的毒性与其血药浓度呈正相关，单次给药可能增加不良反应，因此，除半衰期很长的药物外，尚不提倡日剂量1次给药。第一百零二页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六合理的治疗方案抗生素应用后应在72小时后评定效果，如无特殊理由，不应频繁变动，若临床反应与实验室报告不符，应以临床为主防止不良反应原因有：①不适当地增大剂量或增加给药次数，②不适当地联合用药，如氨基糖苷类和头孢菌素类联合往往可导致肾毒性增强等。③不合理的给药方法，如氨基糖苷类药物若进入血流过快，可产生严重的不良反应，因此，这类药物不可直接静推，以免产生不良后果。④防止过敏反应第一百零三页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六序贯疗法静脉应用抗生素病人病情改善后改口服给药的治疗方法。常用的抗生素是ß内酰胺类和喹诺酮类抗生素。序贯疗法主要用于CAP的治疗，静脉应用一般不超过5天，改口服序贯疗法。可以降低住院费用和天数。第一百零四页，共一百一十八页，编辑于2023年，星期六降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新