抑郁症与糖代谢障碍关系浅谈

抑郁症与糖代谢障碍关系浅谈第一页，共四十六页，编辑于2023年，星期六关于抑郁症的概念抑郁情绪：指一种情感抑制状态，表现为情绪低落、忧心忡忡、表情沮丧、愁眉苦脸。抑郁症：

1.是一个症状群2.达到一定强度3.持续一定时间第二页，共四十六页，编辑于2023年，星期六抑郁症的经典分类概念病因分类原发性/继发性内源性/心因性症状分类

单相/双相精神病性/神经症性典型抑郁/非典型抑郁病程分类

急性发作性/慢性复发性年龄分类儿童青少年期、更年期、老年期第三页，共四十六页，编辑于2023年，星期六定义糖尿病(Diabetesmellitus)一组由遗传和环境因素相互作用引起的临床综合征，以胰岛素分泌和胰岛素作用缺陷或两者同共引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等代谢紊乱以高血糖为主要临床特征急性高血糖易引起酮症酸中毒或高渗性昏迷长期慢性高血糖可引起多器官损害、功能失调，尤其是眼、肾、神经、心脏和血管第四页，共四十六页，编辑于2023年，星期六糖尿病的诊断1.糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）或2.空腹血浆葡萄糖水平7.0mmol/L（126mg/dl）或3.OGTT试验中，2hPG水平11.1mmol/L（200mg/dl）注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立中国糖尿病学会1999年10月第五页，共四十六页，编辑于2023年，星期六糖尿病及其它类型高血糖的诊断糖尿病空腹和7.0（或）服糖后2h

11.1血糖浓度（mmol/L）糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）7.0和服糖后2h

7.8～11.0空腹血糖受损（IFG）空腹5.6～6.9★服糖后2h（如有检测）

7.8

1999年WHO专家委员会报告★：2003年11月国际糖尿病专家委员会建议将IFG界限值从6.1～6.9mmol/l修订为5.6～6.9mmol/l第六页，共四十六页，编辑于2023年，星期六心血管疾病脑血管疾病糖尿病抑郁症其他躯体疾病第七页，共四十六页，编辑于2023年，星期六抑郁症与糖尿病的联系第八页，共四十六页，编辑于2023年，星期六糖尿病患者中单相抑郁症的患病情况作者病人数方法糖尿病患者中抑郁症的患病情况Gavard等成人meta分析对照研究：经诊断性面谈确诊：8.8％～27％（平均14％）（1993）20项研究11项无对照经症状自评量表确诊22％～60％（平均32％）每项研究9项对照研究非对照研究：经诊断性面谈确诊：至少25人1型或2型DM11.0％～19.9％（平均15.49％）或都有经症状自评量表确诊：10.0％～28.0％（平均19.6％）Aderson等成人meta分析对照研究：经诊断性面谈确诊：总体平均9％（2001）42项研究22项无对照经症状自评量表确诊:26％每项研究9项对照研究非对照研究：经诊断性面谈确诊：14％至少25人1型或2型DM经症状自评量表确诊：35％

总研究人或都有所有研究：数：21351经诊断性面谈确诊：总体平均11％经症状自评量表确诊：31％

第九页，共四十六页，编辑于2023年，星期六糖尿病引发抑郁症的可能原因糖尿病患者的抑郁可能源于疾病本身及其并发症、以及治疗所带来的心理、经济上的压力,如生活方式改变、饮食限制、慢性治疗、经济开销的增加、住院次数的增多等与生理改变有关:失明、阳痿、认知功能受损等第十页，共四十六页，编辑于2023年，星期六糖尿病引发抑郁症的可能原因神经内分泌异常和血糖紊乱:高血糖可导致应激样激发,表现为血浆皮质醇、胰高血糖素、生长素的增多等，长期的高血糖可能引发皮质醇活性的改变,而这种改变反过来又作用于某些糖尿病患者,使之出现抑郁情绪或抑郁发作第十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期六糖尿病患者中抑郁症状的临床特点1.发病年龄：Lustman研究发现1型DM抑郁发作的平均年龄为22.1岁，2型DM抑郁发作的平均年龄为28.6岁，普通人群典型抑郁发作年龄在27～35岁2.家族史：伴抑郁症状的DM患者比无抑郁症状的DM患者有更明显的抑郁症家族史。3.症状特征：与无DM的抑郁症患者临床表现相似，以疲乏感、兴趣减退、工作能力下降、失眠等症状最为常见。第十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期六糖尿病患者抑郁症发生的危险因素1.性别：糖尿病伴发抑郁症女性多见2.肥胖：1型糖尿病女性肥胖者比非肥胖者更易患抑郁症3.糖尿病类型：Lustman等认为1型、2型糖尿病抑郁症的患病率相近；Akinlade等（1996年）调查发现，37.8%1型DM,15.2%2型DM患者患抑郁症第十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期六糖尿病患者抑郁症发生的危险因素4.病程:糖尿病患者随着病程的增加，抑郁的患病率呈上升趋势

5.糖尿病并发症：有并发症的糖尿病患中74%可诊断为抑郁症，其中35%达到重症抑郁的程度，尤其并发视网膜病变者较常见6.吸烟：糖尿病患者中吸烟者比非吸烟者更易患抑郁症，并且抑郁程度更为严重。第十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期六糖尿病患者中抑郁发生的危险因素7.经济状况差、社会支持差8.病前神经质的个性，长期慢性应激9.其它：教育程度低、糖尿病发病年龄早第十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期六患抑郁症后对患2型糖尿病的风险影响研究入组人数诊断方法随访时间结果Eaton男女共计DIS13年RR:2.23年

1715人

95%CI:0.90-5.55Kawakami男性雇员Zung抑郁8年HR:2.31年2764人评定量表95%CI:1.03-5.20Everson-绝经前妇女CES-D2年OR:2.8Rose2254人95%CI:1.2-6.42003年RR：relativerisk;CI：confidenceinterval;OR：oddsratio;HR：hazardsratio.第十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期六抑郁症引发糖尿病的可能原因具体机制不明，可能的原因有1.患抑郁症或应激时反向调节激素（如：儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素等）分泌增加,降低了葡萄糖的利用,促进糖异生,皮质醇还可拮抗胰岛素抑制血糖的利用,使血糖升高第十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期六激素对血糖的调节胰岛素胰高血糖素肾上腺素糖皮质激素生长激素糖原合成糖原分解糖异生糖原分解葡萄糖氧化糖原合成脂肪合成脂肪分解＋－－＋＋－＋＋＋＋血糖食物消化、吸收第十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期六合成过程分解过程糖利用糖合成胰岛素皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素、胰高血糖素肌肉：蛋白质合成脂肪：甘油三脂合成肝脏：肝糖原大脑蛋白质水解脂肪的水解肝糖分解糖异生抑郁或应激时反向调节激素分泌增多第十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期六抑郁症引发糖尿病的可能原因2.在许多抑郁症患者中IL-6等免疫细胞因子增高[1]。炎症在胰岛素抵抗和胰岛ß细胞损伤过程中起重要作用。有研究发现IL-6在不同种族人群中可预测2型糖尿病[2]。[1]MaesM,etal.JAffectDisord.1995,36:2–36.[2]宁光.等.内科理论与实践.2006(1):36-38第二十页，共四十六页，编辑于2023年，星期六抑郁症与糖尿病的相互影响抑郁症对糖尿病的影响1.在控制了各项混杂因素：如年龄、性别、种族、社会经济状况、教育水平、健康服务的使用、合并其它精神障碍情况、体重等，抑郁症仍然是患糖尿病的重要风险因素2.抑郁症不仅会影响糖尿病的饮食控制、可能降低口服降糖药物的疗效，并增加医疗开销，致使患者功能受损[1][1]CiechanowskiPS.etal.ArchInternMed,2000,1160:3278–3285.第二十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期六抑郁症对糖尿病的影响3.患抑郁症的糖尿病患者易出现血糖控制差、并发大、小血管病变、对糖尿病治疗依从性差等情况[1]。4.有研究指出，临床上曾有抑郁发作是1型糖尿病患者并发视网膜病变的一个危险因素。[1]deGrootM,etal..PsychosomMed,2001,63:619–630抑郁症与糖尿病的相互影响第二十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期六抑郁症与糖尿病的相互影响糖尿病对抑郁症的影响代谢水平与抑郁症的严重程度无关，但糖尿病可延长抑郁症的患病时间患有多种糖尿病并发症可加大抑郁的发生率,合并糖尿病的抑郁症易复发，尤其在2个月内复发多见，一年内的复发率达35％合并糖尿病的双相抑郁症比未合并糖尿病者在精神科住院时间长第二十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期六抑郁症与糖尿病的生物学相关第二十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期六神经内分泌

1.皮质醇及下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴：近40%〜50%抑郁症患者地塞米松抑制试验(DST)脱抑制,而无抑郁症的糖尿病也出现类似的异常反应2.生长激素(GH)：糖尿病控制不良者基础GH刺激后的GH均过度分泌,糖尿病控制良好者仍存在白天的和活动后的GH过度分泌。单相和双相抑郁症患者24h显示白天GH分泌过度。第二十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期六神经内分泌

3.雌激素：抑郁症和糖尿病患者均存在雌激素水平的变化。4.胰岛素：Okamurat等发现,抑郁症患者口服葡萄糖耐量试验(OGTT)时葡萄糖耐受性下降,胰岛素分泌增加,胰岛素敏感性指数(SI)显著低于正常对照组。,治疗后恢复正常。第二十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期六神经生化1.5－羟色胺（5-HT）：相当部分抑郁症患者5-HT能低下，中枢5-HT浓度低下。糖尿病动物模型中，外周血色氨酸水平低下，提示转运入脑内的氨基酸较少，以及导致脑皮质和下丘脑中5-HT合成减少。2.去甲肾上腺素（NE）:抑郁症中枢NE浓度下降，而外周NE脱抑制性增加。Ferraro(1990)研究发现1型糖尿病患者血浆NE浓度升高，且血浆NE和HbA1呈显著正相关。第二十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期六神经电生理糖尿病组与正常对照组相比P300潜伏期明显延长；抑郁症组也存在P300潜伏期明显延长。Hauser等（1995）脑电图定量分析研究发现糖尿病HbA1C增高的患者α波段功率降低，这些结果也见于抑郁症患者的脑电图定量分析中。第二十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期六免疫炎性激活前炎性细胞因子IL-1、IL-6、TNF-α可导致病感行为[1]（sicknessbehavior），如疲劳、厌食，快感缺乏、精神运动活动减少等，这些症状与抑郁症状重叠。在许多糖尿病患者中可见前炎性细胞因子的增多，TNF-α的过度表达不仅干扰胰岛素的作用，还会增加患者对病感行为以及抑郁症状的易感性[2][1]YirmiyaR.BrainRes.1996(711)163–174.[2]KernPA,etal.JClinInvest1995(95):2111–2119.第二十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期六治疗第三十页，共四十六页，编辑于2023年，星期六抑郁症的药物治疗传统抗抑郁药混合性（非选择性）生物胺再摄取抑制剂（MARI）：如丙咪嗪，阿米替林等单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：苯乙肼新一代单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺第三十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期六抑郁症的药物治疗新型抗抑郁药1.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：氟西汀、帕罗西汀2.去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂（SNRI）：文拉法辛3.去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能作用剂（NaSSA）：米氮平4.5-羟色胺受体拮抗剂及5-羟色胺再摄取抑制剂（SARI）：尼法唑酮、曲唑酮5.去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRI）：安非他酮6.选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂：瑞波西汀7.其他抗抑郁剂第三十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期六糖尿病的药物治疗促进胰岛素分泌剂第一代：D-860等

第二代：格列本脲、格列吡嗪

格列奇特非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈磺脲类双胍类：二甲双胍第三十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期六糖尿病的药物治疗葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮胰岛素治疗第三十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期六抗抑郁药物治疗对血糖的影响动物实验研究：1.急性注射丙米嗪引起兔子血糖显著升高2.去甲替林引起低血糖鼠和高血糖鼠空腹血糖及胰岛素水平的显著升高，氟西汀和舍曲林对二组胰岛素水平无影响，但显著降低空腹血糖。3.老鼠使用TCA后导致产生胰岛素抵抗，但在使用TCA的精神病患者中并未发现这种情况[1]。

[1]MaheuxP,etal.InternationalJournalofObesity&RelatedMetabolicDisorders1997;21:97–102

第三十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期六抗抑郁药物治疗对血糖的影响Gomez[1]等研究了不同的抗抑郁剂对糖尿病鼠和非糖尿病鼠不同条件下血糖水平的影响。丙咪嗪不改变糖尿病鼠和非糖尿病鼠空腹血糖及负荷后血糖。氟西汀和吗氯贝胺增加不同时间的负荷后血糖，其中吗氯贝胺对血糖的影响很短暂，仅在服用后的即刻出现。舍曲林可以中和口服负荷葡萄糖后血糖的增加。[1]GomezR,etal.BrazJMedBiolRes,2001,34(1):57-64

第三十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期六抗抑郁药物对血糖的影响临床研究一项研究[1]报道帕罗西汀与安慰剂对照，治疗女性抑郁症患者，治疗组糖化血红蛋白（HbA1c）浓度减少，性激素结合蛋白（SHBG）浓度显著升高，对照组无上述变化（P<0.05）。[1]Paile-HyvarinenM,etal.BMCFamPract,2003,4:7第三十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期六GhaeliP,etal.JClinPsychopharmacol,2004,24(4):386-388﹡＊第三十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期六抗抑郁药物治疗对血糖的影响姚军[1]等研究发现氟西汀对糖尿病伴发的抑郁症状具有明确的治疗作用。同时氟西汀治疗前后血糖、糖化血红蛋白值显著降低，尤其在治疗第4周末、第6周末血糖降低最明显，且随着治疗的进展持续保持降低的水平。姚军.等.上海精神医学.2003（15）：14-16第三十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期六抗抑郁药物治疗对血糖的影响药物相互作用1.通过细胞色素氧化酶P4503A4代谢降糖药物:匹格列酮、瑞格列奈、诺和龙，那格列奈抗抑郁剂：萘法唑酮、氟西汀、氟伏沙明2.通过细胞色素氧化酶P4