神经重症康复中国专家共识

神经重症康复中国专家共识神经重症康复中国专家共识 【完整版】刖言随着危重症抢救成功率的提高，重症康复开始成为关注的热点。如何界定重症供参照。本共识由国内康复、重症等领域资深专家共同讨论，以循证医学研究为证据；历时10个月，经过多次分组座谈讨论和互审修改，最终完稿。本共识主要包括以下几部分：概述、神经重症康复管理、影响神经重症康复的临床常见问题及处理原则。第一部分概述1概念神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系。是在早期康复理念基础上，进一步突出神经重症”康复特点，在充分评估患者病情，有效控制原发病及并发症，保证医疗安全前提下，尽早选用适宜的康复技术进行康复治疗，从而达到减少并发症，激发康复潜能，促进快速康复的目的。目标促进患者尽早回归家庭和社会。原则加强监护，保障康复技术操作的标准化和安全性。具备条件者，尽早离床，避免长期卧床导致的一系列并发症。在评定基础上，确定阶段性康复目标。确定超早期标准化ABCDE[1]A唤醒，B呼吸训练，C适度镇静，D谵妄的监控，E早期移动和或运动练习。可以选用针对性物理因子治疗及中医药辩证施治。营养支持，循序渐进恢复患者耐力。强调多学科合作，关注整体康复。对患者及家属的心理支持、宣教应列入康复计划。介入及暂停时机康复介入时机血流动力学及呼吸功能稳定后，立即开始。入ICU/NICU24 —48h后，符合以下标准：心率P>40次/分或P<120分；收缩压（SBP）>90w180mmHg和舒张压（DBP）<110mmHg，平均动脉压（MBP）>65mmHgw110mmHgw35/>90%,机械通气吸入氧浓度（FIO2）w60%,）w10cmH2Ow10mg/kg/min或去甲肾上腺素/肾上腺素w0.1mg/kg/min[2]，【多巴胺w10ug/kg/min或去甲肾上腺素/肾上腺素w0.1ug/kg/min施。生命体征稳定的患者，即使带有引流管（），也可逐适宜的物理治疗等。康复暂停时机1[3]。组织结构和工作模式有条件的医院宜安排重症康复小组进驻ICU/NICU2448h否适宜实施；72h1ffil褛軽■弄筈护换房(VK禅带載當Xi声琦ft--------------i#IKi#IK*2谏tM典Utii|中巾利角心帅；T»hpifflrff*fA.Kff,«1“M■L・i诣養、tnctL民低厨|fihIf耶fnfNfPf时办斗址MEiPF*瓦占|j---iEiN庭用城-綴咗巾能泮左.国咽功能忤皇、二世功能if«；AIXtrri*V：VJf.辛良趙世搓散*世金霑号「上口T牧时匕厂片皆何抻沟岭祐芹.制；1墟令鹿UE.声誓刪同恋朽促辭用ikHl功隱训抹尼动疗扯.IIZ.*1KKi1AKT^etft西:根撫覇惰隆於1~\ Wi^T?»na^ifb貳崔刖址池仃行弭

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-ii^(ffiYZilMlffjKft] 讨二蔺即 兀£丄GC&8ICU运动管理在进行运动功能评定前需进行Richmond(Richmondagitationsedationscale问题问卷(StandardizedFive

，RASS)[5]或标准化5，S5Q)[6]测评，了解患者的意识状态和配合程度，并按康复介入及暂时中止时机的标准判断是否允许运动康复的介入。运动功能评定神经重症患者运动功能评估是判断患者适合开展哪种运动功能干预的前提。常见功能问题的评定包括肌张力、肌力、关节活动度和活动能力、运动模式、协调性和平衡等。其中肌张力和关节活动度无论患者清醒与否均可评定，其他评估则须在意识清醒条件下实施。评定量表推荐采用常用的标准量表。量表的测定要考虑重症病人的意识、使用药物、诊疗措施等多种因素的影响。Ashworth(modifiedAshworthscale,MAS)。肌力评定：推荐徒手肌力测(medicalresearchcouncil ，MRC)[7]。

关节活动度评定：推荐采用关节活动测量仪进行主动和/或被动关节活动度推荐采用DEMorton(DEMortonmobilityindex,DEMMI) 评定⑹。(ratingperceivedofexertion,RPE) 。Brunnstrom阶段分级定【六阶段分级评定】；对于脊髓损伤患者，采用美国脊髓损伤学会(Americanspinalcordinjuryassociation,ASCIA)制定的标准评定。对于存在意识障碍、严重认知障碍、严重情感障碍或生命体征不稳定等情况的患者不适用。运动功能改善技术在神经重症患者运动功能康复训练治疗前及全程中，要观察分析运动功能改善技术可能给患者带来的潜在危险和益处，选用适宜的康复治疗技术，严格控制康复训练的强度。(RASSv-2S5Q<3或主动坐位适应性训练；床边坐位、床椅转移等；每次自觉疲劳程度B0RG11-13可安排：ADL相关练习，运动控制及平衡能力训练，生活活动能力前期训练等。2康复过程中的循环管理是在对神经重症患者意识、配合度及肢体运动功能等综预防治疗过程中心血管事件的发生。心脏康复禁忌证［10］.8kg性期。心脏运动康复程序［11］通过基本安全性评估，根据患者S5Q内容涉及体力耐力、行为能力及心脏负荷训练。级：不能配合S5Q=02h123/天；神经肌肉电刺激。S5QV32h1（即3050cm）；3激，气压治疗（排除深部静脉栓塞）。3S5Q=32h120min/次，3//3/天；被动4—5级：完全配合S5Q=5。MRC评分=48+；BBS坐位=2—3；BBS坐到站=0+2+BBS=0+220min3//3车训练；1（辅助）；电刺激。心律失常和心功能不全心律失常和心功能不全会不同程度地影响血液动力学，预防和处理是循环管理的重要内容，应予以高度重视。深部静脉血栓深部静脉血栓是长期卧床制动患者常见问题，预防处理（参见下文）。呼吸管理/原因［12］，必须及时介入呼吸管理。呼吸康复是呼吸管理的重要环节。有意识障碍；呼吸困难；咳排痰能力下降；机械通气；ICUICU呼吸功能评定等评估；咳嗽及咯痰能力的评估；肺部听诊。②实验室评定：血液生化、血气分析、血氧饱和度监测。③影像学及超声评定：胸部X线、CT、超声等。④量表评定呼吸功能评定：如潮气量、肺活量及气道阻力等；生活质量评定、吞咽能力评定等［13］。心肺运动负荷试验是对意识改善已逐渐下床活动的患者评估呼吸功能的重要手段。⑤机械通气相关指标：对于机械通气患者的评估至关重要。呼吸康复技术高呼吸气流流速、促进痰液清除、改善氧合和患者的血流动力学状态，但可能引起心血管变化，尤其对危重患者应严密监测。包括呼吸控制、胸廓扩张运动和用力呼吸技术。嗽、排痰方法，常用的咳嗽训练有手法协助咳嗽、物理刺激诱发咳嗽法等。训练对撤离呼吸机有辅助作用。按压、针灸推拿等，都可以发挥有效的作用。其他呼吸管理呼吸康复技术应严格把握介入及暂时终止时机，除概述提及的内容外，还应排除伴急性肺栓塞、未经处理的气胸和咯血等。气道管理主要侧重于护理，已列入康复护理章节。气管切开及机械通气患者脱机拔管困难是呼吸康复要面对的问题之一(参见下文)。4吞咽管理/吸的防范。吞咽障碍评定对于神经重症患者，机械通气时间＞24h、神经肌肉病变、气道或食管损伤等(如外伤、肿瘤、放疗)，无论有无意识障碍，都建议进行吞咽功能评估[14—15]。(modifiedMannassessmentofswallowingability,MMASA)[16] ；。

染料测试：主要用于意识障碍有气管切开患者的误吸风险评摄食评估：经口喂半流质食物，观察评估口腔控制情况、进食前后咽部声音变化、吞咽动作的协调性等。其他临床检查：反复唾液吞咽试验、分级饮水试验等。X(flexibleendoscopicevaluationofswallowing，FEES方法。有助于判断重症患者是否可以拔除气管套管。FEES化FEES。吞咽障碍改善技术K［18］。推荐使用通气说话瓣膜，有助于促进吞咽及生理气道功能恢复，减少肺炎发生［19］。对于气管切开患者，多数建议先拔除气管套管，再考虑经口进食。隐性误吸的筛查及预防神经重症患者吞咽障碍所致的误吸中10%—20%为隐性误吸(silentaspiration)或微量误吸(microaspiration外更为常见的是口咽部分泌物的误吸。

)［20］。除食物建议存在口咽部分泌物增多、持续留置鼻饲管、胃食管反流、不明原因发热、反复支气管炎或肺炎、嗓音改变等情况的患者均应行进一步的吞咽功能评估。保持良好的口腔卫生、半卧位、人工气道导管气囊的有效管理等是神经重症患者预防隐性误吸的关键。膀胱管理神经重症患者的膀胱问题大部分都是由于神经源性膀胱引起的尿储留和/或尿失/进而产生一系列下尿路症状及并发症的总称，不同病因导致的神经源性膀胱发病率从4%—84%不等［21—22］，不及时处理，特别是尿潴留患者，将会发生膀胱过度神经源性膀胱评定进行排尿日记记录并分析。临床实验评定：乌拉胆碱超敏实验、冰水实验等。影像尿动力学是诊断评估NB尿路功能的金标准。神经源性膀胱的分类建议按Madersbacher康复管理及处理流程［22531531.1 首要目标：保护上尿路功能（肾脏功能），处于安全范围内（40cmH2O （残余尿量＜100ml），预防泌尿系感染，提高患者生活质量。治疗管理4—6/天，导尿400ml（有条件可采用B）经尿道留置的导尿管。5.322需较长时间留置尿管的患者可选择经耻骨上膀胱造痿。6肌骨管理炎的评估和防治。肌痉挛肌痉挛评定：主要包括对肢体痉挛程度））（VAS）体功能状态评估（FMA）。预防和康复技术对尚未发生肌痉挛的患者，要注重瘫痪肢体良姿位摆放。体位姿势不良、小便潴留、感染及压疮等并发症及不适均会诱发或加重痉挛，积极防治并发症有助减轻肌痉挛。药物治疗：英国国家卫生与临床优化研究所（nationalinstituteforhealthandclinicalexcellenee NICE）（Baclofen）为一线用药［25］。替扎尼定（Tizanidine ）和丹曲林（dantrolene）为二线用药。苯二氮卓类（Benzodiazepines）有显著嗜睡等副作用需严格把握其适应证和用法用量。（Botulinumtoxin）灶性痉挛的首选方法。辅具治疗：佩戴支具可有效缓解或预防肌痉挛。 行治疗，手术方法包括肌腱延长术、肌腱转移术和肌腱切断术。关节僵直VAS完善日常生活能力评估等。骨化性肌炎炎对肢体活动影响的评估。骨化性肌炎评估应包括X程度。盲目进行推拿按摩。一旦发生骨化性肌炎应积极应对，当患者伴随明显疼痛症状时可适当制动受累肢体，加用NSAIDs/和活血通络、化瘀散结中药外敷。原则上应避免早期对骨化性肌炎部位进行温热治疗，可轻柔被动活动受累肢体，受累肢体摆放要求尽量人工气道管理预防误吸。气道评定人工气道建立并辅以呼吸支持后，应定期评估患者呼吸及氧合情况，判断缺氧是否得到缓解；气道是否通畅。若呼吸时听到哨鸣音或呼吸困难或吸痰时吸痰管进入不畅，均应进一步检查确定气道内状况；定期评定痰液黏稠度：过黏或有痰痂提示气道湿化不足；痰液清稀，量多，需不停吸引，提示湿化过度。气道分泌物管理规范气道分泌物吸引操作，有利于提高气道廓清术的效果。721（或）（或）抖动/吸痰管和负压的选择：推荐采用有侧孔的吸痰管50%时，将显著增加气道阻力和呼气末肺容积［27］；0.020.04MPa。痰过程中氧合降低以及由低氧导致的相关并发症55%［28］，15s［30］。口、鼻腔吸引：持续口腔吸引可减少呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia VAP）VAP的发生时间。在翻身前给予口腔吸引，亦可减少VAP的发生率。经鼻吸引困难时或出血风险较大的患者，可建立并通过口咽通气道行气管内吸痰。声门下吸引：声门下吸引可有效地清除积聚在气囊上方的分泌物，降低VAP的发生率、缩短机械通气时间［29］。更好。中要监测生命体征的变化。气囊管理2530cmH2O（1cmH20=0.098kPa预防肺部感染的护理干预措施

）［31］。741防止误吸：使用带有气囊上吸引功能的导管，及时吸引声门下分泌物及返流物，可以更有效避免误吸。对吞咽障碍，食道反流、频繁呕吐有明显误吸风险的患者，建议短期留置鼻肠管。2—4次。及时吸引口鼻腔分泌物。落实隔离措施：根据院感管理制度，所有治疗及康复的仪器注意单人单用，或前后消毒。8皮肤管理营养不良，被动或被迫卧位、特别消瘦或肥胖的患者，常会发生骨隆突处皮肤深层组织损伤、水泡或溃疡；会阴部潮湿、严重低蛋白水肿；大便失禁和腹泻等情况都需要加强皮肤护理。神经重症患者皮肤护理策略ABCDE保持皮肤通风、Barriers（使用保护隔离产品防止皮肤受损Cleaning（）Diaper（适时更换污染的尿布，使用防回渗的尿布）Education（患者及照顾者教育预防医源性损伤。压疮的处理对压疮进行危险因素分析；采用压疮国际分级法分级。根据评定结果换药，换药原则是先清创，根据创面分泌物微生物培养选用抗菌敷料，或同时使用敷料促进局部新鲜肉芽组织及上皮生长。第三部分影响神经重症康复的临床常见问题及处理原则意识障碍意识障碍（disorderofconsciousness,DOC围环境刺激的觉醒感知能力不同程度降低或丧失。

）是指患者对自身和周（somnolenee（stupor根据意识内容障碍分为：谵妄状态（delirium）（vegetativestate/unresponsivewakefulnesssyndrome VS/UWS）、微小意识状态（minimallyconsciousstate MCS意识障碍的评估量表评估(GlasgowcomascaleGCS值，简便易行，应用广泛；但对植物状态和死亡的预后评估缺乏特异性。(fulloutlineofunresponsiveness,FOUR) [32]。可以弥补GCS足。(comarecoveryscalerevised，CRS-R觉刺激(听觉、视觉、运动、言语、交流和觉醒水平)是否有特定行为反应进行评分，可以对意识水平作出判断，特别适用于对微小意识的鉴别，支持对预后的评估。

格拉斯哥昏迷结局评分量表(GlasgowoutcomescaleGOS:多用于判断昏神经电生理评估脑电图(EEGEEG态观察。(evokedpotentialEP):主要包括体感诱发电位(somatosensoryevokedpotentials ，SEP)和脑干听觉诱发电位(brainstemauditoryevokedpotentials,BAEP )。Hall[33BAEPJudson(SEP事件相关电位评定：事件相关性诱发电位(event-relatedpotential ERF)是与识别、比较、判断、记忆与决策等认知过程有关的神经电生理改变，是观察大脑认知功能活动的窗口；(mismatchnegativity,MMNERP助于避免SEP和BAEP对意识判断的局限性。影像学评定(MRI/CT1.132功能性磁共振（fMRI）皮质含氧血红蛋白浓度的检测1.132功能性磁共振（fMRI）皮质含氧血红蛋白浓度的检测可用于皮质水平的认知及意识活动观察。其他多模态脑成像技术，如弥散张量成像（DTI）等，单独或与fMRI（MRS异常与解剖的MRIMRIMRSVS/MCS意识障碍康复技术3

促醒技术：对意识障碍目前尚未有统一的治疗方案，相关的临床试验证据并神经网络恢复重建的治疗。也可以根据中医辩证，选用中药促醒。等是高压氧治疗的绝对禁忌证。部电刺激［34］；④其他电刺激，如脑仿生电刺激、迷走神经电刺激［35］、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激等。手法促醒。精神异常10%—27［36］，的类型有谵妄、恐惧、抑郁、痴呆等。谵妄功能恢复等预后越差。要表现，临床上易被忽略。量表评定：监护室患者意识模糊评估法（confusionassessmentmethodfortheICU,CAM-ICU ）是主要的评估工具［37］。对于难以配合的患者也适用。谵妄筛查量表（intensivecaredeliriumscreeningchecklist ，ICDSC）也是一种有效的床旁评估工具，可以帮助临床医师判断患者在过去的24h有无发生谵妄。恐惧恐惧是脑损伤后常见的精神障碍之一，额叶内侧面和眶回损伤后出现几率较高。有反社会人格。行心理疏导和慰籍；阿普唑仑是目前研究最多的用于治疗惊恐障碍的苯二氮卓类药物，可以降低恐惧的程线治疗。抑郁神经重症患者脑内五羟色胺（DA）量表评定：推荐采用抑郁自评量表（HAMD抑郁严重程度。罗西汀、舍曲林、文拉法辛等为A疼痛、躁动神经重症或术后患者的疼痛、躁动可引起血压增高、心率增快，增加再出血、颅内压增高、导管脱落和误伤等风险。镇痛镇静治疗能有效减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少应激和炎性损伤，降低脑代谢，避免进一步脑损伤，达到脑保护目的。疼痛及躁动的病因自身疾病因素，如创伤、神经性疼痛等；操作性疼痛；各种有创诊治操作及生命支持通气不足导致CO2疗时机。疼痛强度评定数字评分法(numericalratingscale,NRS)适用于无意识障碍和无主观表达障碍的患者；面部表情评分法适用于意识障碍和主观表达障碍的患者；非镇静深度的评定ndRicker3.4管理控制阵发性交感过度兴奋，控制癫痫持续状态以及实施目标化体温管理，达到器官保护的作用［39］。-肾上腺髓质系统，使机体持续处于应激状态而造成损害，因此要尽早干预。具体措施包括：亚低温治疗以及隆德概念集束化治疗。同时应建立疼痛评估常规和镇静深度监测，避免镇痛镇静过度。评估、瞳孔监测和神经系统体检。2013及VincenteCASH［40］均推2016Oddo［39］2)贴搐贴搐I丹底乜'、 盯莽UtJb才一*』OM:<OM:<Mt：V丄岸康勺勺啊利刑剧|Mb护〔卉）像基丁酸（GABA）右美托咪啶：镇静机制是兴奋脑干蓝斑突触前a2颅内继发病变继发性颅内病变是神经重症康复期间常见问题，影响康复进程，须严密监测、及时诊断和处理。常见的继发性颅内病变有：颅内高压、颅内低压、脑积水、下丘脑反应、癫痫、交感神经兴奋等。[41]颅内压增高是诸多颅内疾病严重阶段所具有的共有征象，往往因压力持续在2.0kPa(200mmH20)(Cushing)重症颅脑损伤患者康复期颅内高压可见于脑积水、颅内感染和颅内迟发性血肿。腰大池穿刺测压可测定颅内(intracranialpressure ，ICP)，但对于ICP明显增高者，有造成脑疝风险，为禁忌证。重型颅脑损伤的患者可采颅内有创测压方式了解颅高压的程度。影像评定：一旦考虑为颅压增高，应尽快进行头颅CT/MRI可通过集束化策略控制ICP低颅压综合征创伤性低颅压综合征，可能是外伤后脑血管痉挛，使脉络丛分泌脑脊液的功能受到抑制，也可能继发于外伤后脑脊液漏、休克、脱水、低钠血症、过度换气及手术或腰穿流失过多的脑脊液。当颅内压显著降低，中枢神经系统结构受到牵拉或推压，就会产生头痛、眩晕和呕吐，且随头位升高而加剧。严重者可出现硬膜下血肿或静脉窦血栓；部分患者在脑水肿或脑肿胀度不符，随头位升高而症状加剧腰椎穿刺测压低于70mmH2O可以确诊。影像评定：头颅MRI临床处理：不同病因引起的低颅压综合征处理方式基本相同。创伤后脑脊液漏的患者可采取手术修补痿口。对症治疗：包括卧床休息（平卧位，必要时头低脚高位）液、经脑室或腰穿鞘内注入生理盐水等。[42]:对腰穿或麻醉后低颅压有效。后较好，确诊后积极对症治疗多可痊愈。4.3 脑积水[4344]神经重症并发脑积水并不少见，病因包括：脑室系统机械性梗阻、脑脊液吸收障碍、动力学改变等，多见于颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、脑出血、脑室内肿瘤术后、颅内感染。按水。影像评定：颅脑CT/MRI脑萎缩代偿性侧脑室扩大鉴别。尿崩症80%以上，有可能会永久性尿临床评定：有颅脑损伤史；24h尿量＞4000ml或尿量＞200ml/h 并排除肾脏原因导致的多尿。实验室评定：定时检查尿常规、血尿电解质。影像评定：头颅MRI24h尿崩症与脑性盐耗综合征（cerebralsalt-wastingsyndrome,CSWS）别。CSWS（）、高尿钠为主要临床特征。有研究证实：CSWS自主神经功能障碍（交感过度兴奋）热、血压升高、心动过速、呼吸急促及去皮层强直或者去大脑强直等症状，在创伤性脑损10%28%，而在植物状态患者中发生率更高，出现这类症状会加障碍或姿势异常，Baguley等［41］以具有上述7项中的5项作为判断依据。需要与间脑癫痫、抗精神病药物引起的恶性综合征（多巴胺受体阻滞剂或激动剂）、脊髓损伤（T68）后自主神经反射异常（）、中枢性高热、麻醉药物戒断、药物撤离综合征（如巴氯芬的减量过快或突然撤药）盐酸氯丙嗪、氟哌啶醇；②作用于GABAa受体的可乐定、哌唑嗪；⑤卩受体阻症状性癫痫7d者中早期癫痫的发生，意味着30d1大以及出院后致残率更高。癫痫评定的治疗效果等。全面性发作：包括失神发作、肌阵挛发作、强直性发作、阵挛性发作、强直-阵挛性、失张力性发作。精神症状性发作)、复杂部分性发作。30min型和明确致痫灶部位。临床鉴别24h临床处理48h［4546］。(21%45%22药物联合治疗；成人初诊或未经治疗的部分性癫痫可选用卡马西平、左乙拉西坦、苯妥英钠、唑尼沙胺、丙戊酸钠；儿童初诊或未经治疗的部分性癫痫可选用奥卡西平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、托吡酯、丙戊酸钠和氨己烯酸；老年初诊或未经治疗的部分性癫痫可选用加巴喷丁和拉莫三嗪、卡马西平。应该定期监测患者血清抗癫痫药物浓度。同时，应该重视抗癫痫药物的毒副作用。对于部分难治性癫痫（21）7d心血管事件心律失常康复治疗过程中发生心血管事件。QRSValsalva摩颈动脉窦。如果不能终止，则需要静脉使用抑制房室结传导的药物，包括腺苷、钙离子拮抗剂（帕米）B受体阻滞剂（美托洛尔和艾司洛尔）离子拮抗剂和B。心房颤动：快速房颤发作时心排血量可降低2048h房颤的处理有三大基本原则：控制心室率、预防血栓栓塞以及恢复并维持窦性心律。紧急B受体阻滞剂是控制房颤心室率的一线药物，但是应［48—49］。QRS波过宽无法同步，可直接进行非同步的心脏电除颤。如心跳呼吸骤停，应立即心肺复苏。如果患者血流动力学仍稳定，可使用静脉注射利多卡因、胺碘酮或镁剂的方法终止室速。室速急诊处理时需立即进行血常规、电解质（离子）型心律（implantablecardioverterdefibrillator,

的患者，ICD［5051］。心力衰竭7ICU康复时间延长，增加死亡率。影响因素B呼吸机脱机标准呼吸衰竭基础病因得到一定程度缓解；氧合改善：FiO2W0.5，PEEPC10cmH2O，PaO2/FiO2>200mmHg;心血管功能相对稳定：HFK140主咳痰能力良好等。很多机械通气参数可用来辅助决策脱机和拔管，包括呼吸频率、分钟通气量、最大吸气压和呼吸浅快指数等。分钟通气量等于呼吸频率与潮气量的乘积，可用来衡量呼吸需求，呼），拔管失败高危因素7.474124h期脱机策略，早期进行康复治疗。管理程序需运用循证实践，如优化镇静程序和自主呼吸试验(spontaneousbreathingtrial SBT)。SBT增加模式(PS58cmH2OT，4h24hSBTventilation,NIVNIV/1/2h1/3h90%重症肺炎肺炎是神经重症疾病常见的并发症之一。可恶化加重成为重症肺炎(severepneumonia，SP)，该类患者病情变化快，死亡率高，应早期进行危险因素筛查，积极防治。重症肺炎危险因素［5253］①吞咽障碍；②意识障碍；③高龄(年龄＞70肺炎的独立危险因素。重症肺炎评定胸部CT临床评定：推荐采用美国IDSA/ATS［52］，或采用年中国新版成人重症肺炎判定(community-acquiredpneumonia,CAP) 简化诊断标准［55］。主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克，需要血管活性药物治疗。次要标准：①30/min;②氧合指数<250mmHg(7.14mmol/L8.3［5255］1h35°—40°;③吞咽临床处理积极治疗原发病。抗生素的选择：神经系统疾病并发肺炎的病原体中，细菌仍占主要地位。前5位的病原菌为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单抱菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌多重耐药(multidrugresistantorganisms ，MDRO感染问题突出。建议在初始经验治疗前应判断患者是否具有MDRO病原菌感染的危险因素，高危患者尽量选择能覆盖MDRO的药物，待痰培养及药敏试验结果回报后进行针对性目标治疗。痰液引流：参见第二部分人工气道管理。营养支持：参照相关指南。(acuterespiratorydistresssyndrom及时转ICU

，ARDS)合并休克：按照感染性休克指南积极救治。深部静脉血栓［58］深部静脉血(deepvenousthrombus ，DVT是由于各种因素引(pulmonaryembolusPEDVT禾口PE是静脉血栓栓(venousthromboembolism ，VTE)程导致的凝血功能障碍是神经重症患者DVT其促凝因素包括：①跌倒、麻痹、瘫痪和昏迷所致静脉血流瘀滞；②内皮细胞和促凝因子的激活；③ICU>753别，以利于制定DVTDVT临床表现：DVT实验室评定：血浆D-二聚体测定。术筛查，以明确DVT查发现颈内静脉、锁骨下静脉等深静脉血栓形成，需要拔除或更换导管时需要充分评估风险。临床预测评分：当患者疑诊下肢DVT，Wells行分层评估。临床处理防治原则DVT需要常规积极进行DVT复治疗；高危人群可预防性应用抗凝药物。对于临床和超声检查证实存在DVTDVT在充分评估DVTDVT防治方法行抗凝治疗，需要进行凝血功能监测。间歇性充压装置和梯度加压袜。血管内介入：包括下腔静脉滤器、局部溶栓治疗。获得性神经肌病获得性神经肌病，即危重病性多发性神经病(criticalillnesspolyneuropathy,CIP)、危重病性肌病(criticalillnessmyopathy,CIM)，是由多种原因损伤周围神经、神经肌肉接头或肌肉所导致的一种病变，是ICU房危重患者较严重的并发症之一。40%25%，激素应用患3046%，50%100%。皮细胞激活，炎性因子分泌及血管通透性增加，白细胞浸润等，均可造成神经轴突、神经-肌肉接头及肌肉损伤。获得性神经肌病评定主要依据高危因素和临床症状的发现，肌电图和肌肉活检为诊断的金标准。实验室评定：血清肌酸激酶测定、电生理检查及肌肉活检。电生理评定：CIP(compoundmuscleactionpotential,(sensorynerveactionpotential,SNAP)

及感觉神经动作电位波幅减低，静止时可见不同CIMCMAP波幅及神经传导速度正常。(MedicalResearchCouncil,临床处理

)评估量表测量肌萎缩程度。其他治疗：神经肌肉电刺激、气压治疗、体外反搏治疗，及针刺、按摩、中药等肌病的发生。械通气等。急性胃肠损伤神经重症患者并发腹胀、便秘、腹泻等胃肠道问题并不少见，是疾病发展过程中急性胃损伤(acutegastrointestinalinjury ，AGI常见的临床表现，其中严重腹胀尤应引起重视。胃肠道缺血、缺氧是其核心机制。急性胃肠损伤病因分类：AGI3（等）、肠内营养喂养相关性和药物相关性。由此，胃肠道屏障完整性或功能受损，出现胃肠动力不足、肠内营养摄入障碍、肠道菌群失调及易位、肠道毒素大量入血，可导致严重内环境紊乱、低血容量性或脓毒症休克、多脏器功能障碍/衰竭，甚至危及生命。程度分级：AGI4：1级，存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险；n级，胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍。建议依据AGIGCS处理措施：I级：早期48h）肠内营养，避免或减少使用损伤胃肠动力的药物（阿片类药物）。n级：应用胃肠动力药，开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐（ICU7）；（H2RB、PPI）W级：停止肠内营养；应用抑酸剂（H2RB、PPI）、生长激素抑制剂；早期上消化道内镜检查。严重腹胀150ml30°45门后喂养并停用促动力药；②维持水电解质平衡，胃肠减压，但择期手术后患者不推荐10cm24h10cm2448hw12cm4872h镜手术。12中、重度脑损伤后出现的神经内分泌改变，导致能量消耗与蛋白质分解增加、胰岛素抵抗与葡萄糖代谢障碍；有研究报道，中重度颅脑损伤患者吞咽障碍发生率达62%，由此长时间的进食减少，能量与蛋白质摄入不足，出现难以纠正的低蛋白血症，肌肉萎缩，营养不良发生率可达68%［59］；返流误吸高风险患者反复肺部感染及全身性炎症反应，营养过度消耗与营养缺乏更为突出。病程长者除大营养素缺乏外，常伴有微营养素的缺乏营养筛查及评定神经重症患者虽是营养高风险和营养不良高发群体，但在许多情况下并未得到足够重视和恰当的营养支持，从而延长了病程。因此，对于神经重症患者，诊疗初始阶段即应进行营养筛查与营养评估，常用筛查工具有营养风险筛查2002量表(nutritionriskscore2002，NRS2002(malnutritionuniversalscreeningtool，MUST)、主观全面评估(subjectiveglobalassessment，SGA)等。营养支持原则监测和补充电解质、维生素及微量元素。Faisy公式和PennState。优先肠内营养：经胃管或鼻肠管管饲肠内营养是意识障碍、吞咽困难、返流误管饲喂养时间超过4周，可考虑行内镜引导下经皮穿刺胃肠造口术。神经重症患者康复75%经口摄食［61］。1223肠外营养：早期肠内营养被认为优于早期肠外营养，但当存在各种肠内营养支持禁忌证或胃肠道不耐受，肠内营养不能满足营养目标时，应给予补充性肠外营养。：2030kCal/kgd1.22g/kg-d补充有助于防止进一步的肌肉萎缩，应动态监测营养治疗反应，调整营养供给量，以实现理想的营养支持效果。VitB1VitB1。肠内营养喂养流程神经重症患者血流动力学稳定后，建议在胃肠功能评估（2）3），n曲功1—i1n曲功1—i1审中恥找出｝JtJtTU—2Qiiuii]i^1f1iRV>UH睢或啟痛*Utt%内悲D.'^HX500-^1无II存附祜陀便<.JL^W—IWinlFffe-P说郭计帀血&图3袖绎甫疗走者晞內萱养幣养淋稈lirifij*.Jv/afi/i参考文献McFetridgeB.Criticalcarerehabilitation ——earlyandinterventionsinpromotingrecoveryduringandaftercriticalillness[J].IntensiveandCriticalcareNursing,2011,27:57 —59.ParkerA,TehranchiKM,NeedhamDM.Criticalcarerehabilitationtrials:theimportanceof “usualcare”[J].CriticalCare,2013,17:183.McWilliamsD,WeblinJ,AtkinsG,etal.Enhancingrehabilitmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit:aquality

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