神外患者血压管理中的调控演示文稿

神外患者血压管理中的调控演示文稿当前第1页\共有36页\编于星期四\5点（优选）神外患者血压管理中的调控当前第2页\共有36页\编于星期四\5点内容急性高血压反应及管理ICP变异影响ICH患者的预后尼卡地平有效降压的同时不影响ICP当前第3页\共有36页\编于星期四\5点急性高血压反应QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.急性高血压反应是指急性卒中后血压高于正常值水平或原有高血压患者的血压高于病前基础水平。80%以上的急性卒中患者在24h内出现急性高血压反应。症状发生后的24h内相隔5分钟以上测量血压2次：SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHgWHOISH当前第4页\共有36页\编于星期四\5点急性高血压反应的流行病学特点QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.当前第5页\共有36页\编于星期四\5点急性高血压反应的特点高发：卒中患者超过60%有急性高血压反应；自限性：卒中患者发病后10天内血压平均降低20/10mmHg；预后差：初始血压高的患者死亡或残疾以及临床恶化的风险高1.5-5.0倍。QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.当前第6页\共有36页\编于星期四\5点QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.急性高血压反应发生的机制及原因当前第7页\共有36页\编于星期四\5点脑血管生理QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.当前第8页\共有36页\编于星期四\5点血压升高会导致颅内压(ICP)升高颅内压是颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力正常成人在身体松弛状态下，

侧卧时的腰穿或平卧测脑室内的压力为；平卧时成人颅内压持续超过正常限度15mmHg既为颅内高压。血压升高会导致颅内压升高中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会.中华神经外科杂志.2011;27(10):1073-1075.QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.当前第9页\共有36页\编于星期四\5点中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会.中华神经外科杂志.2011;27(10):1073-1075.当前第10页\共有36页\编于星期四\5点颅内压的病理生理脑血流量(cerebralbloodflow，CBF)大小取决于脑灌注压(cerebralperfusionpressure，CPP)，而CPP与平均动脉压、平均颅内压、脑血管阻力等因素密切相关。当ICP>40mmHg，CPP<50mmHg时，脑血管自动调节机制失调，脑血管不能相应扩张，则CBF急剧下降；当ICP上升接近平均动脉压水平时，颅内血流几乎完全停止，患者处于严重脑缺血状态，患者可以在20s内进入昏迷状态，4-8min可能发生不可逆脑损害、甚至死亡。中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会.中华神经外科杂志.2011;27(10):1073-1075.当前第11页\共有36页\编于星期四\5点颅内高压的危害中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会.中华神经外科杂志.2011;27(10):1073-1075.当前第12页\共有36页\编于星期四\5点AHA和欧洲卒中促进会建议对于无溶栓适应症的患者在收缩压大于220mmHg或舒张压大于120mmHg时，必须采取有效治疗；对于有溶栓适应症的患者在收缩压大于185mmHg或舒张压大于110mmHg时，必须采取有效治疗。QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.当前第13页\共有36页\编于星期四\5点急性脑出血的理想目标血压仍存争议：美国心脏协会指南指出脑出血患者，SBP超过200mmHg时应该积极控制血压;INTERACT和ATACH试验结果均显示积极降低SBP至140mmHg以下，可使得血肿，院内病死风险降低。QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.当前第14页\共有36页\编于星期四\5点急性中风降压同时需监测高ICP急性脑卒中的临床诊断当BP＞185/110mmHg时用IV药物降低血压24h后可考虑服用口服降压药，BP目标值≈160/110mmHg，在神经生理达到稳定后滴度测量可以达到更接近的目标维持BP<180/105mmHg时用短效IV药物降低血压或输注24h溶栓治疗BP>185/110mmHg时使用短效IV药物降低血压缺血性脑卒中急诊CT脑出血(ICH)当BP>220/120mmHg时用静脉注射治疗降低血压，避免和治疗低血压(<100/70mmHg)溶栓备选者非溶栓备选者非疑似高ICP疑似高ICPSBP>180mmHg或MAP>130mmHg时用短效IV药物降低血压，建议ICP监测以维持CPP>60mmHg当SBP>180mmHg或MAP>130mmHg时，用短效IV药物降低血压，每15分钟监测一次神经生理学检查结果QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.当前第15页\共有36页\编于星期四\5点

由上述内容可知，急性高血压反应发生率高危害严重，需采用降压治疗。血压升高还可导致颅内压升高。神经外科患者血压管理中的颅内压(ICP)调控很重要。NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.当前第16页\共有36页\编于星期四\5点内容急性高血压反应及管理ICP变异影响ICH患者的预后尼卡地平有效降压的同时不影响ICP当前第17页\共有36页\编于星期四\5点

脑损伤及ICH患者常伴有出现ICP升高；颅内压变异(IPV)是脑损伤患者神经功能结果的较好的预测因子；IPV对于ICH神经功能性结果的影响如何呢？TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.当前第18页\共有36页\编于星期四\5点病情改善组患者ICP显著低于恶化组患者研究纳入56例ICH患者，这些患者均为接受外科手术并计划用ICP进行监测，ICP的监测时间为7天，间隔1小时。同时监测MAP(动脉血压)和CPP(脑灌注压)p<0.001ICP改善恶化未残疾残疾mmHgMAPmmHg改善恶化未残疾残疾病情改善组患者ICP显著低于恶化组患者，而CPP情况则相。然而，12个月未残疾组和残疾组之间的ICP、MAP和CPP无显著性差异改善恶化未残疾残疾CPPmmHgp=0.000TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.当前第19页\共有36页\编于星期四\5点病情改善组患者IPV显著低于恶化组患者改善恶化未残疾残疾mmHgp=0.004病情改善组患者IPV显著低于恶化组患者(P=0.004)，然而，未残疾组和残疾组之间无显著性差异TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.当前第20页\共有36页\编于星期四\5点IPV可以预测ICH患者短期结果IPV=2.8mmHg作为截断值预测患者短期结果的特异性和敏感度ROC曲线p=0.005截断值(cut-offvalue)即判断标准，是判定试验阳性与阴性的界值，既确定某项指标的正常值，以区分正常与异常TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.当前第21页\共有36页\编于星期四\5点病情改善组患者的IPV显著低于恶化组患者mmHgmmHgTianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.IPV不是长期神经功能结果较好的预测因子：长期功能结果可能受多种因素影响，包括护理、药物、早期功能训练等。IPV是短期神经功能结果较好的预测因子R2=0.145P=0.004R2=0.145P=0.004当前第22页\共有36页\编于星期四\5点ICP变异大的ICH患者病死率更高高ICP变异低ICP变异p=0.020IPV小于2.8mmHg的患者30天内的预后优于IPV超过2.8mmHg的患者累积生存时间(天)TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.当前第23页\共有36页\编于星期四\5点IPV与平均ICP和血肿体积呈正相关平均ICP(mmHg)IPV(mmHg)IPV(mmHg)血肿体积R2=0.652P=0.000R2=0.079P=0.035TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.当前第24页\共有36页\编于星期四\5点IPV与与CPP呈负相关IPV(mmHg)CPP(mmHg)R2=0.426P=0.000TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.当前第25页\共有36页\编于星期四\5点IPV与MAP和手术治疗相关性较差IPV(mmHg)R2=0.000P=0.919mmHgMAP(mmHg)手术治疗R2=0.014P=0.383开颅术立体定向手术TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.当前第26页\共有36页\编于星期四\5点

由上述内容可知，ICP变异是ICH患者预后的独立风险因素：•高IPV的患者病死率高；•颅内高压的患者或低CPP的患者IPV大；•对ICP进行管理，使之在ICH早期维持在恰当的水平可能会改善ICH

患者的功能性结果。TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.当前第27页\共有36页\编于星期四\5点内容急性高血压反应及管理ICP变异影响ICH患者的预后尼卡地平有效降压的同时不影响ICP当前第28页\共有36页\编于星期四\5点对于急性ICH患者，立即启动降压治疗很必要；尼卡地平是二氢吡啶类钙拮抗剂剂，可以安全的用于ICH患者吗，对ICP有升高作用吗？NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.当前第29页\共有36页\编于星期四\5点尼卡地平可以有效降低ICH血肿切除患者的血压血压(mmHg)与对照组相比，*p<0.05尼卡地平输注前尼卡地平输注后72h尼卡地平输注后24h尼卡地平输注

结束后72h时间注：血肿切除是指高血压脑出血病时的一种手术方式，包括大骨瓣开颅血肿清除、小骨窗开颅血肿清除、微创血肿穿刺引流术等NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.当前第30页\共有36页\编于星期四\5点尼卡地平不降低ICH血肿切除患者血压时不影响心率尼卡地平输注前尼卡地平输注后72h尼卡地平输注后24h尼卡地平输注

结束后72h时间心率(次/分)NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.当前第31页\共有36页\编于星期四\5点尼卡地平对ICH血肿切除患者Vmca无影响平均Vmca(cm/秒)尼卡地平输注前尼卡地平输注后72h尼卡地平输注后24h尼卡地平输注

结束后72h时间NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.当前第32页\共有36页\编于星期四\5点尼卡地平对ICH血肿切除患者搏动指数(PI)无影响PI尼卡地平输注前尼卡地平输注后72h尼卡地平输注后24h尼卡地平输注

结束后72h时间NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.当前第33页\共有36页\编于星期四\5点尼卡地平降压同时不会诱导ICP快速波动ICP(mmHg)尼卡