单病种质量管理与控制工作实施方案

单病种质量管理与控制工作实施方案年）为进一步推进医院单病种质量管理与控制工作，结合医院近5年的开展情况，特制订本方案。一、指导思想平，更好地保障医疗质量和医疗安全。二、工作目标在巩固2012年至2015年单病种质控工作成果的基础上，继续深入开展单病种质量管理与控制工作。通过加强医院科学管理，规范医疗服务行为，严格执行单病种质量控制标准，逐步扩展单病种病种数量，有效提高疾病的诊断符合率、治愈率，减少并发症的发生，缩短术前准备时间和平均住院日，合理药、合理检查、合理收费，最大限度的降低病人的医疗费用。三、组织机构及职责实施。（详见附件）四、工作范围及病种范围（一及的临床科室。临床科室包括：呼吸内科、普外科、神经内科、神经外科、骨科、心内科、妇产科、儿科、手术室等（二病种范围：含第一批、第二批和第三批纳入全国单病种质量管理控制工作的20个病种，包括急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，儿童肺炎，慢性阻塞性肺疾病，（术，膝半月板切除术，经腹子宫次全切除术，腹股沟疝单侧，双侧修补术，乳房切除术，腹腔镜下胆囊切除术，闭合性心脏瓣膜切除术，动脉内膜切除术，足和踝关节固定术和关节制动术，其他颅骨切开术，椎间盘切除术或破坏术五、单病种的实施（一）以20个单病种为单位，分别与全院主要收治该种疾病的科室进行调查工作，了解单病种质量管理实施过程中存在的问题。召开全院单病种质量管理工作会议，向临床相关专科和职能科室汇报单病种的收治情况，动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作，并与职能科室落实在单病种管理中的职责。（二各科室人员明确各自的角色和职责。除内部宣教外，还要向社会、病人和家属说明所开展的服务的目的和相关内容。医院采取多种形式，宣传单病种管理实施的意义和进展情况。（三按照原卫生部制定的与质控管理的内容相对应的标准化医估。（四过对单病种质控管理的各项指标及完成情况进行总结和评估，找出存在的问题，加以修改，逐步制定出相对完善、合理、切实可行的措施。（五提供的、以减少康复的延迟及资源的浪费以及提高服务品质，使病人获得最佳的照顾的服务方法。因此对单病种管理路径进行结果评估和评价时，应包括以下项目：1.住院天数；2.医疗费用：病人的平均住院费用；3.照顾品质/临床结果；4.满意度；5.资源的使用：平均住院日；6.病人的并发症发生率；7.病人再住院率等。（六种管理应随着医学与社会的发展不断发展，因此对某一病种及其管理路径也需要进行不断的追踪与评价。（七）工作流程：患者入院确定为对象（科室医护人员）—单病种质控路径（科室医护人员）—院登记上报。使用原卫生部六、工作要求（一要求对本科室病种的指标进行细化分解，并由科室医疗护理质量控制管理小组负责日常监督，规范诊疗行为，保证医疗服务质量。（二）强化监管。单病种质控管理实行“检查、备案和督查”制度。（三加强监督。院内设举报投诉电话，定期听取意见和建议。通报。（四进行上报评估和分析的科室和个人，医院将每季度进行单病种工作量统计计入科室管理个人绩效，年终评选单病种质量管理工作先进集体。对跨科室收治病人未按专科专治原则，或未按规定执行单病种质控的个人和科室将纳入医院综合目标考核。单病种质量控制工作组长：副组长：成员：负责单病种质量管理与控制的日常工作。质量管理与控制的日常工作。工作职责领导小组职责：按照原卫生部办公厅关于印发第一批、第二的帮助；定期召开讨论会，解决实施过程中的困难。工作小组职责：对科室单病种质控工作进行管理、计划、检各科室间工作协调。否合乎管理路径的预期进度；进行相关病例信息报送工作。人的活动、饮食和相关的护理措施；协助和协调病人按时完成项并加以处理。单病种质量控制指标一、急性心肌梗死序号序号1233.13.23.345指标到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷实施左心室功能评价再灌注治疗（ST3090PCIPCI到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（无禁忌证者）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换（禁忌证者）6有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他78910汀类药物（无禁忌证者）血脂评价与管理为患者提供急性心肌梗死的健康教育患者平均住院天数与平均住院费用患者对服务满意度评价结果二、急性心力衰竭1序号指标实施左心室功能评价2到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（无禁忌证）3ACEIARB4到达医院后使用β受体阻滞剂（无禁忌证）5重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（无禁忌证）667891011有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEIARB、β受体阻滞剂和醛有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEIARB、β固酮受体非药物治疗临床应用符合适应证为患者提供心力衰竭的健康教育患者平均住院天数与平均住院费用患者对服务满意度评价结果3.13.23.13.2455.15.25.366.16.278910在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养244起始抗菌药物选择重症患者起始抗菌药物选择目标抗感染药物的治疗选择初始治疗后评价与处理病情评估时间处理抗菌药物疗程（用药天数）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育患者平均住院天数与平均住院费用患者对服务满意度评价结果序号指标1符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估2氧合评估3病原学诊断四、 脑梗死序号序号指标11.11.21.322.12.23接诊流程按照脑卒中接诊流程神经功能缺损评估CT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查、心电图静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估t-PA应用静脉t-PA或尿激酶治疗到院48小时内抗血小板治疗4455.15.2678910111213吞咽困难评价血脂评价与管理评价时间管理1预防深静脉血栓康复评价与实施为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）患者平均住院天数与平均住院费用患者对服务满意度评价结果五、髋、膝关节置换术序号序号指标11.11.222.12.22.32.42.5345677.17.289101112实施手术前的评估与术前准备预防性抗菌药物选择与应用时机药物选择预防手术后深静脉血栓形成400ml术后康复治疗术后并发症治疗术后并发症类型为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育切口Ⅰ/甲愈合住院21天内出院患者住院天数与住院费用患者对服务满意度评价结果六、冠状动脉旁路移植术序号序号12345678910指标实施手术前风险评估的时间与结果符合手术适应证与急症手术指征使用乳房内动脉预防性抗菌药物选择与应用时机术后活动性出血或血肿的再手术时间手术后发生并发症的时间住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术健康教育的内容与时机切口Ⅰ/患者住院天数与住院费用患者对服务满意度评价结果七、围术期预防感染序号序号12345指标手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求预防性抗菌药物在手术前一小时内使用手术超过三小时或失血量大于1500ｍｌ，术中可给予第二剂24、48、72手术野皮肤准备与手术切口愈合八、 社区获得性肺炎--住院、儿童序号序号指标12345678910住院时病情严重程度评估氧合评估重症、入住ＩＣＵ患儿病原学检测抗菌药物使用时机起始抗菌药物选择符合规范住院72小时病情严重程度再评估抗菌药物疗程（天数）符合出院标准及时出院诊疗效果患者住院天数与住院费用九、剖宫产术1序号指标剖宫产术前风险评估2剖宫产指征与手术方式选择3预防性抗菌药物选择与应用时限4新生儿Apgar评分5567891011出血量评估剖宫产并发症与再次手术剖宫产相关的新生儿并发症提供母乳喂养与产后康复健康教育切口Ⅱ/甲愈合患者住院天数与费用、疗效患者对服务满意度评价结果6.16.26.16.26.36.46.578910有心功能不全时可选用利尿剂、强心剂、血管扩张剂（无禁忌症）有肺动脉高压时可选用血管扩张剂（无禁忌症）有血栓形成高危因素时可选用抗凝药物（无禁忌症有呼吸功能不全时可选用呼吸兴奋剂（无禁忌症）有气胸时可选择闭式引流术危重患者（PaCO2）治疗符合患者住院天数与费用、疗效患者对服务满意度评价结果序号指标1病情严重程度评估及分级2收住院/或ICU符合指征3氧疗方法应