第八章血流动力学监测演示文稿

第八章血流动力学监测演示文稿当前第1页\共有61页\编于星期三\10点优选第八章血流动力学监测当前第2页\共有61页\编于星期三\10点血流动力学监测的分类一般可分为两大类：1、无创伤性血流动力学监测2、有创伤性血流动力学监测当前第3页\共有61页\编于星期三\10点无创伤性血流动力学监测

(noninvasivehemodynamiemonitoring）1、无创伤性血流动力学监测：是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能参数。2、特点：使用安全方便，患者易于接受。当前第4页\共有61页\编于星期三\10点有创伤性血流动力学监测

（invasivehemodynamiemonitoring）1、有创伤性血流动力学监测（invasivehemodynamiemonitoring）：是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直接测定心血管功能参数的监测方法。2、优点：3、缺点：对机体有一定的伤害性，操作不当会引起并发症。当前第5页\共有61页\编于星期三\10点血流动力学监测方法的选择1、临床应根据患者的病情与治疗的需要考虑具体实施的监测方法。2、选用监测方法时应充分权衡利弊，掌握好适应症。当前第6页\共有61页\编于星期三\10点第一节动脉压监测动脉压（arterialbloodpressure，BP）即血压是最基本的心血管监测项目。血压可以反映心排出量和外周血管总阻力，同时与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。血压的监测方法可分为：无创伤性测量方法和有创伤性测量方法。当前第7页\共有61页\编于星期三\10点一、无创伤性测量法无创伤性测量法可根据袖套充气方式的不同，分为两大类：1.手动测压法；2.自动测压法。当前第8页\共有61页\编于星期三\10点（一）手动测压法1．摆动显示法（oscillatorymethod）2．听诊法（auscultatorymethod）3．触诊法（palpatemethod）当前第9页\共有61页\编于星期三\10点（一）手动测压法为经典的血压测量方法，即袖套测压法。1、优点：

1）所用的设备简单；

2）费用低；

3）便于携带。2、适用范围：一般手术病人的监测。3、缺点：费时费力、不能连续监测、不能自动报警、束缚监测者的其他医疗行为。当前第10页\共有61页\编于星期三\10点手动测压法导致误差的因素有①袖套②听诊间歇③肥胖④校对当前第11页\共有61页\编于星期三\10点（二）自动测压法

1、自动测压法，是当今临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。2、自动测压法分为：

1.自动间断测压法

2.自动连续测压法当前第12页\共有61页\编于星期三\10点当前第13页\共有61页\编于星期三\10点当前第14页\共有61页\编于星期三\10点自动间断测压法1、自动无创伤性测压法（automatednoninvasivebloodpressure,ANIBP或NIBP）。2、特点：是对伪差的检出相当可靠，如上肢抖动时能够使袖套充气暂停，接着测压又能够自动重复进行。在测压仪内还安装了压力的上下限报警装置。当前第15页\共有61页\编于星期三\10点NIBP的优点是：①无创伤性，重复性好；②操作简单，易于掌握；③适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；④自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；⑤能够自动检出袖套的大小，确定充气量；⑥血压超过设定的上限或低于下限时能够自动报警。当前第16页\共有61页\编于星期三\10点自动连续测压法1.操作简便无创伤性，瞬时反映血压的变化。2.目前主要有三种方法。（1）Penaz技术（2）动脉张力测量法（3）动脉波推迟检出法当前第17页\共有61页\编于星期三\10点二、有创伤性测量法1.有创伤性测量法是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。2.优点是：对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。3.缺点是：操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。当前第18页\共有61页\编于星期三\10点（一）适应证①各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；②体外循环心内直视手术；③需行低温和控制性降压的手术；④严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；⑤需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；⑥需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；⑦呼吸心跳停止后复苏的病人。当前第19页\共有61页\编于星期三\10点（二）测压途径

测压途径有：①挠动脉②肱动脉③尺动脉④足背动脉⑤股动脉当前第20页\共有61页\编于星期三\10点（三）测压方法

1.器材与仪器1）成人与小儿应选用相应的套管针。2）测压装置包括：①配套的测压管道系统、肝素稀释液等；②压力监测仪：包括压力换能器或弹簧血压计等；③用换能器测压时还需有感应装置和显示器。当前第21页\共有61页\编于星期三\10点2.动脉穿刺插管术当前第22页\共有61页\编于星期三\10点3.注意事项①直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值比间接法略高出5—20mmHg。②不同部位的动脉压差③肝素稀释液冲冼测压管道，防止凝血的发生。④校对零点，⑤采用换能器测压，应定期对测压仪校验。当前第23页\共有61页\编于星期三\10点（四）并发症的防治

最主要的并发症是：1、血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体缺血、坏死。2、出血；3、动脉瘤；4、感染；5、动静脉瘘等。当前第24页\共有61页\编于星期三\10点预防动脉栓塞形成的措施有：①注意无菌操作；②减少动脉损伤；③连续或经常用肝素稀释液冲洗；④套管针不宜太粗；⑤末梢循环欠佳时，应立即拔出套管。导管留置时间长会增加感染的机会，一般不宜超过4天。当前第25页\共有61页\编于星期三\10点第二节中心静脉压监测1、中心静脉压（centralvenouspressure,CVP)：2、中心静脉压由4部分组成：①右心室充盈压；②静脉内壁压即静脉内血容量；③静脉外壁压，即静脉收缩压和张力；④静脉毛细血管压。当前第26页\共有61页\编于星期三\10点3、CVP的正常值为5~l0cmH2O。4、意义：如果CVP<2~5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP＞15~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中对病人右心功能和血容量变化的评估有很高的参考价值。当前第27页\共有61页\编于星期三\10点（一）适应证1．严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。2．各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。3.需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。4．需接受大量、快速输血补液的病人。当前第28页\共有61页\编于星期三\10点（二）测压途径

常用的是：①右颈内静脉；②锁骨下静脉；③颈外静脉；④股静脉。当前第29页\共有61页\编于星期三\10点（三）测压方法1.器材与装置1）中心静脉穿刺的器材主要包括：套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉套管等，市场上常供应配备完善的一次性中心静脉穿刺包。2）测压装置可采用多功能生理监测仪（含压力监测仪），也可用简易的测量装置。

当前第30页\共有61页\编于星期三\10点当前第31页\共有61页\编于星期三\10点2.穿刺插管方法①颈内静脉穿刺方法主要分为前路、中路和后路三种。②锁骨下静脉的穿刺方法：包括锁骨上和锁骨下两种。③由颈外静脉插入导引钢丝进入锁骨下静脉，再沿钢丝导入中心静脉导管。当前第32页\共有61页\编于星期三\10点3．注意事项①正确判断导管没有误入动脉或软组织；②调节零点；③确保测压管道系统无凝血、空气；④严格无菌操作；⑤注意病人体位与穿刺局部解剖间的关系，如颈内静脉穿刺时，头向对侧偏转的程度必然影响胸锁乳突肌与下方静脉之间的关系。当前第33页\共有61页\编于星期三\10点（四）并发症与防治1.感染：感染率约为2%-10%。因此穿刺时应注意无菌操作，导管留置期应注意加强护理。2.出血和血肿：应作局部压迫。3.其他：气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损伤等，因此预防措施的关键在于熟悉局部解剖学，严格操作规程

当前第34页\共有61页\编于星期三\10点第三节肺动脉压监测1.漂浮导管（Swan-Ganz导管）2.由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（pulmonaryarterialpressure,PAP)。3.当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP当前第35页\共有61页\编于星期三\10点4.PAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。5.中心静脉压不能反映左心功能，当病人存在有左心功能不全时，进行PAP和PAWP监测是很有必要的。6.正常值：（PASP）15~20mmHg,（PADP）6~12mmHg,（PAMP）9~17mmHg,（PAWP）5~12mmHg。当前第36页\共有61页\编于星期三\10点（一）适应证1．ARDS患者的诊治；2．低血容量性休克患者的扩容监测；3．指导与评价血管活性药物治疗时的效果；4．急性心肌梗死；5．区别心源性和非心源性肺水肿。当前第37页\共有61页\编于星期三\10点（二）监测方法1.器材与仪器常用四腔管Swan-Ganz导管。主要用于测量CO。所需的仪器有：压力监测仪、换能器、CO测量仪、ECG监测仪等。当前第38页\共有61页\编于星期三\10点2.肺小动脉导管1、肺小动脉导管(pulmonaryarterialcatheter,PAC）主要是从深静脉进入，首选途径是右颈内静脉。当深静脉穿刺成功后，置入导引钢丝并沿钢丝将导管鞘和静脉扩张器插入静脉，之后拔除钢丝和静脉扩张器，并经导管鞘将PAC插入。2、根据波形特征和压力大小判断PAC的位置。当前第39页\共有61页\编于星期三\10点（三）并发症与防治

1、心律失常；2、气囊破裂；3、肺动脉破裂和出血；4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。当前第40页\共有61页\编于星期三\10点1.心律失常当PAC进入右室时，导管顶端可触及心内膜而诱发房性或室性心律失常。故导管的气囊应充气足量，可明显减少心律失常的发生率。若出现持续心律失常可将导管退出心室并经导管注射利多卡因后再行置管。当前第41页\共有61页\编于星期三\10点2.气囊破裂导管多次使用、留管时间过长或频繁过量充气，就会引起气囊破裂。当发现向气囊内注气阻力消失，放松注射器的内栓，其不能自动弹回，常提示气囊已破。当发现气囊破裂后不应再向气囊注气并严密监测有无气栓的发生。当前第42页\共有61页\编于星期三\10点3.肺动脉破裂和出血气囊充气膨胀直接损伤肺小动脉引起破裂出血，多见于肺动脉高压的病人。主要的预防方法：是应注意导管的插入深度，不快速、高压地向气囊充气。当肺动脉压力波形变成楔压波形时，应立即停止注气，并应尽量缩短PAWP的测定时间。当前第43页\共有61页\编于星期三\10点其他并发症应严格掌握适应证，在进行PAC操作时严格遵守操作规则、尽可能缩短操作时间并加强护理工作。当前第44页\共有61页\编于星期三\10点第四节心排出量监测心排出量（cardiacoutput,CO）：是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。根据Startling曲线，CO对于补液、输血和心血管药物治疗有指导意义，也可通过CO计算其他血流动力学参数，（表8-1）。当前第45页\共有61页\编于星期三\10点测量CO的方法1、温度稀释法（即热稀释法）；2、心阻抗血流图；3、食管、气管多普勒技术等。

当前第46页\共有61页\编于星期三\10点第五节经食管超声心动图经食管超声心动图（transesophagealechocardiography,TEE）：当前第47页\共有61页\编于星期三\10点经食管超声心动图优点：1．和心脏之间无肺组织，可用较高频率的探头，成像更清晰。2．不影响心血管手术而行连续监测。3.更清晰地观察到一些重要结构，如，心耳、肺静脉、房间隔、胸主动脉、左冠状动脉等。4．不受人工机械瓣的影响，更清晰地观察心脏其他结构。在心血管手术中，经食管超声心动图主要用于监测和诊断。当前第48页\共有61页\编于星期三\10点与麻醉密切相关的临床应用还包括：1.监测心肌缺血2.监测血流栓子3．评定外科手术修复的效果。当前第49页\共有61页\编于星期三\10点第六节周围循环监测周围循环能够反映人体外周组织的灌流状态。动脉压与体循环阻力（SVR）是周围循环监测的重要指标。当前第50页\共有61页\编于星期三\10点周围循环监测监测的指标（一）毛细血管充盈时间（二）体温（三）尿量当前第51页\共有61页\编于星期三\10点第七节循环功能的判断血流动力学监测的主要目的：是进行循环功能的判断，即判断患者的血容量、心泵功能、心肌的氧供需等情况，以指导治疗和判断预后。当前第52页\共有61页\编于星期三\10点循环功能的判断（一）低血容量的判断（二）心泵功能的判断

（三）心肌的氧供需判断当前第53页\共有61页\编于星期三\10点（一）低血容量的判断1、判断血容量的血流动力学指标主要有：BP、CVP,PAWP。当前第54页\共有61页\编于星期三\10点（二）心泵功能的判断

1、心泵功能主要取决于心脏的前负荷、后负荷与心肌收缩性。这三个因素的动态平衡保证了心脏正常泵血、维持正常血压以及确保组织的血液灌注。

2、反应心脏前负荷的指标有：左室舒张末容积（LVEDV）、左室舒张末压力（LVEDP）、PAWP,CVP。数值超过正