心脏标志物检测的临床应用

心脏标志物检测的临床应用第一页，共五十五页，编辑于2023年，星期六心脏标志物简介二心脏标志物的其他应用建议四心脏标志物POCT的重要意义一心脏标志物的临床应用三第二页，共五十五页，编辑于2023年，星期六一、心脏标志物POCT的重要意义第三页，共五十五页，编辑于2023年，星期六2008年与2002年相比：城市农村冠心病上升2.31倍上升1.88倍心肌梗死上升2.40倍上升2.84倍每天因心血管病死亡8200人，每小时心血管病死亡340人，每秒约6人。卫生部心血管病防治研究中心心血管检验是整个心血管领域中的“瓶颈”学科，因为只有在尽可能短的时间内正确诊断疾病，才能早发现、早救治，最大程度防止致残、致死后果，改善预后一、心脏标志物POCT的重要意义第四页，共五十五页，编辑于2023年，星期六中华医学会检验分会NACB美国临床生化科学院美国病理学学院(CAP）最近对1352名ED医师进行了Q-探针研究，其中75%认为心肌损伤检测应在45min内或更短时间回报结果，并将此作为预约化验的时间参考点。一、心脏标志物POCT的重要意义第五页，共五十五页，编辑于2023年，星期六市场上几种POCT产品的原理对比方法学干式荧光免疫法金标免疫法双向免疫侧流标记物荧光胶体金胶体金信号放大能力高低低灵敏度高低较低精密性（CV）高（CV小）低（CV大）低（CV大）准确性高

（约5-35000pg/mL）低(约100-15000pg/mL)

低（约200-15000pg/mL）辅助治疗性高低较高第六页，共五十五页，编辑于2023年，星期六第七页，共五十五页，编辑于2023年，星期六第八页，共五十五页，编辑于2023年，星期六二、心脏标志物简介第九页，共五十五页，编辑于2023年，星期六二、心脏标志物简介心肌损伤标志物（心梗）心功能不全标志物（心衰）肌钙蛋白I（cTnI）肌红蛋白（Myo）肌酸激酶同工酶（CK-MB）N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）第十页，共五十五页，编辑于2023年，星期六心肌酶CK、CK-MB、LDH、AST既不敏感，也不特异既不能确诊，也不能排除诊断误诊和漏诊率高不是心肌梗死的诊断标准，国际国内指南都已经淘汰二、心脏标志物简介第十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期六肌红蛋白（Myo）早期标志物血液中消失快特异性差敏感性高二、心脏标志物简介第十二页，共五十五页，编辑于2023年，星期六肌酸激酶同工酶（CK-MB）不够敏感，不能用来诊断微梗死存在灰区，缺乏特异性除诊断再梗死，其他方面可被cTn取代如无cTn，可作为替代cTn+CK-MB有可能提供更多的危险分层信息二、心脏标志物简介第十三页，共五十五页，编辑于2023年，星期六肌钙蛋白I（cTnI）预后指标治疗决策的依据所有心肌损伤可靠的监测指标是心肌损伤/坏死的特异性标志物，但心肌损伤/坏死不都由ACS导致二、心脏标志物简介第十四页，共五十五页，编辑于2023年，星期六第十五页，共五十五页，编辑于2023年，星期六第十六页，共五十五页，编辑于2023年，星期六第十七页，共五十五页，编辑于2023年，星期六ACS早期诊断应用推荐等级证据权重推荐心肌坏死标志物Ⅰ级C表现ACS症状的患者均应进行心肌坏死标志物（Markersofmyocardialnecrosis）的检测cTn（CK—MBmass）Ⅰ级AcTn是诊断MI的首选标志物

（在无法测定cTn时，CK—MBmass也是可被接受的替代标志物）cTnⅠ级C表现ACS症状的患者,出现症状后24h内至少有1次cTn超过URL的99th%（总CV＜10%）,提示MI伴有心肌坏死

（观察cTn浓度的升高和/或降低有利于识别心肌损伤的时间）MyoglobinⅡB级B症状后24h内的患者，除cTn外，还应该考虑早期坏死标志物。Myoglobin是目前研究最广泛的用于早期诊断的标志物MyoglobinⅡB级B症状后24h内的患者，除cTn外，还应该考虑早期坏死标志物。Myoglobin是目前研究最广泛的用于早期诊断的标志物ACS时生物标志物的临床应用第十八页，共五十五页，编辑于2023年，星期六N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）由proBNP裂解为NT-proBNP和BNP心肌细胞Pre-proBNPproBNP信号序列血液NT-proBNPBNP1176108-26-1-2610877108二、心脏标志物简介第十九页，共五十五页，编辑于2023年，星期六NT-proBNP与BNP的区别NT-proBNPBNP肽链长度76肽32肽半衰期60-120min18-20min有无生物学活性无有稳定性好一般是否受rhBNP药物影响否是测定的敏感性更高高反映的心衰阶段A,B,C,DC,D诊断随年龄和急慢性不同单一标准二、心脏标志物简介第二十页，共五十五页，编辑于2023年，星期六《氨基末端B型利钠肽前体：化验分析的考虑因素》

JordiOrdonez-Llanos,MD,PhD,aPaulO.Collinson,MD,bandRobertH.Christenson,PhDc,*表明BNP储藏要求要比NT-proBNP高些，BNP样本不能在硅化器皿中盛装。说明了BNP有昼夜变化，而NT-proBNP则没有，同时NT比BNP的稳定性要好很多，可以反复冻融而不影响其浓度。BNP在室温或者冻融的条件下都不稳定，从而影响结果的准确性结果的一致性良好，因为市场上各种NT-proBNP检测都使用同样的抗体。二、心脏标志物简介第二十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期六三、心脏标志物的临床应用第二十二页，共五十五页，编辑于2023年，星期六三、心脏标志物的临床应用

（1）急性冠脉综合症（ACS）临床上NSTEMI与UA常常难以诊断区分急性冠脉综合症（ACS）急性心肌梗死（AMI）不稳定性心绞痛（UA）ST段抬高心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（

NSIEMI）cTnI第二十三页，共五十五页，编辑于2023年，星期六ACS时生物标志物的临床应用心脏标志物在UA和NSTEMI管理中的应用梗死面积的定性评价更新危险度的初次评价新发或复发心肌损伤的检出UA和NSTEMI中三、心脏标志物的临床应用第二十四页，共五十五页，编辑于2023年，星期六三、心脏标志物的临床应用第二十五页，共五十五页，编辑于2023年，星期六三、心脏标志物的临床应用第二十六页，共五十五页，编辑于2023年，星期六三、心脏标志物的临床应用第二十七页，共五十五页，编辑于2023年，星期六三、心脏标志物的临床应用第二十八页，共五十五页，编辑于2023年，星期六标志物在ACS初步判断中的应用——MI的诊断需求性缺血重症患者(呼吸衰竭，脓毒血症)心律失常主动脉夹层心肌缺血出血性或缺血性中风直接心肌损伤创伤，包括心脏手术、切除、起搏等横纹肌溶解药物毒性(例如化疗)心脏浸润性疾病炎性疾病(心肌炎，心包炎)心肌过劳心力衰竭肺栓塞严重肺动脉高血压极度劳累肾衰竭AMI的诊断：使用cTn时需要考虑的问题没有ACS时引起cTn上升的原因第二十九页，共五十五页，编辑于2023年，星期六（2）心衰的诊断病史危险因素、心脏疾病、诱因临床症状和体征非特异体检ECG病因主观解释，缺乏标准化胸片超声心动心脏结构和功能，主观+客观NT-proBNP客观三、心脏标志物的临床应用第三十页，共五十五页，编辑于2023年，星期六NT-proBNP的临床应用心源性(心力衰竭)与非心源性呼吸困难的鉴别判断心力衰竭的严重程度评估心力衰竭的预后指导和监测心力衰竭的治疗评价ACS的心功能与预后三、心脏标志物的临床应用第三十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期六生物标志物在HF初级评估中的应用—HF诊断NT-proBNP用于诊断或排除急性HF具有高度的敏感性和特异性排除HF时使用单一的临界值300pg/ml，而确诊HF时使用年龄校正临界值——国际NTproBNP共识小组第三十二页，共五十五页，编辑于2023年，星期六NT-proBNP用于急性心衰患者治疗监测的流程推荐患者因迹象心力衰竭入院H+P,体重，标准实验室检查；治疗后NT-proBNPNT-proBNP↓>30%患者预后好没有治疗前NT-proBNPNT-proBNP↓

<30%NT-proBNP↑仔细检查治疗后NT-proBNP值如果<4000ng/L,预后好相对不优的生物化学反应考虑加强治疗较差的生物化学反应在检查肾功能短期预后差，风险高NT-proBNP浓度与NYHA分级有明显的联系，能简单可靠地区分出心室功能不全患者。NT-proBNP是排除和诊断各种心室功能不全的客观指标和最佳的生物标志物NT-proBNP浓度的连续测定可用来追踪HF患者风险等级和临床状态的变化第三十三页，共五十五页，编辑于2023年，星期六住院期间检测NT－proBNP水平的变化能够预测死亡率和再入院率BettencourtP.Circulation2004临床试验支持在预后价值方面持续检测NT-proBNP优于单次检测NT-proBNPNT-proBNP是独立的危险分层因子研究表明NT-proBNP水平变化高达30%（增加-降低）显示很好的危险分层因子三、心脏标志物的临床应用第三十四页，共五十五页，编辑于2023年，星期六NT-proBNP的检测意义：三、心脏标志物的临床应用1、入院即刻辅助心衰诊断、分级2、入院期间判断治疗是否有效3、出院前夕判断能否出院及预后第三十五页，共五十五页，编辑于2023年，星期六NT-proBNP水平升高鉴别诊断的关键点NT-proBNP不应简单的只被视为心衰的标志物

非心衰情况下NT-proBNP水平的升高不应视作假阳性NT-proBNP释放的出现和增强始终与疾病不良预后的风险密切相关三、心脏标志物的临床应用第三十六页，共五十五页，编辑于2023年，星期六

NT-proBNP与慢性心衰的预后在慢性心衰患者中，NT-proBNP是与临床终点相关的最强的独立预测因子之一AmongpatientswithchronicHF,repeateddeterminationsofNT-proBNPlevelsappeartoconveyadditionalprognosticvalueforrelevantadverseoutcomes,includingdeathordestabilizationofHFrequiringhospitalization,andarethusrecommendedateachpatientevaluation.

（在慢性心衰患者中反复检测NT-proBNP，能够提供独特的临床不良事件的预测，例如死亡、因为心衰恶化再入院等，故推荐在评价每个心衰患者时使用。）三、心脏标志物的临床应用第三十七页，共五十五页，编辑于2023年，星期六判断急性心力衰竭短期（60天）预后急性心力衰竭5000ng/L

是短期预后的界值三、心脏标志物的临床应用第三十八页，共五十五页，编辑于2023年，星期六判断急性心力衰竭长期（1年）预后对于1年危险度的分层，最佳界值是1000ng/LJanuzzietal.ArchInternMed2006三、心脏标志物的临床应用第三十九页，共五十五页，编辑于2023年，星期六三、心脏标志物的临床应用第四十页，共五十五页，编辑于2023年，星期六心脏标志物联合应用反映疾病不同的病理生理变化互相补充提高诊断的准确性提高对事件的预测价值三、心脏标志物的临床应用第四十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期六四、心脏标志物的其他应用建议第四十二页，共五十五页，编辑于2023年，星期六四、心脏标志物其他应用建议cTnI在溶栓后再灌注的判断应用慢性肾衰竭患者中的心脏标志物应用心脏标志物在非缺血性病因中的应用PE患者中合并cTnI升高伴有不良预后心脏标志物在非心脏手术后的应用建议PCI后心脏标志物的应用建议心脏手术后生物标志物的应用老年病人中特殊病人的应用第四十三页，共五十五页，编辑于2023年，星期六采用溶栓疗法AMI患者使冠脉复通后cTnI的峰值提前至15-18小时，而且上升的速度较快，而溶栓未通的患者峰值出现在24-30小时，而且上升的速度较慢。cTnI在溶栓后再灌注的判断应用第四十四页，共五十五页，编辑于2023年，星期六心脏标志物在评价慢性肾衰竭患者中的应用NACB第四十五页，共五十五页，编辑于2023年，星期六心脏标志物在非缺血性病因中的应用专家建议：对于在小面积PE患者中依据cTnI或NT-proBNP升高被判定为高风险者，应考虑进行纤溶治疗或介入性血栓切除术NACB第四十六页，共五十五页，编辑于2023年，星期六心脏标志物在非心脏手术后的应用建议NACB第四十七页，共五十五页，编辑于2023年，星期六PCI后心脏标志物的应用建议PCI:经皮冠状动脉介入术NACB基线CTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死：心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。第四十八页，共五十五页，编辑于2023年，星期六心脏手术后生物标志物的应用NACB第四十九页，共五十五页，编辑于2023年，星期六糖尿病和高血压患者的氨基末端B型利钠肽检测

PerHildebrandt,MD,aandA.MarkRichards,MD,PhDb,*虽然目前氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）广泛地在“状况良好”的患者中进行筛查确有前途但仍有争议，但是用NT-proBNP对心脏病高危人群（如年龄>60岁，或糖尿病、高血压或已知的冠心病患者）进行筛查是符合逻辑且有数据支持。NT-proBNP对此类高危患者的预后评估作用很强，在发现NT-proBNP升高后的确切临床管理应在临床判断的指导下进行。目前数据提示在高危患者中发现NT-proBNP升高。第五十页，共五十五页，编辑于2023年，星期六肌钙蛋白I在原发性高血压血压昼夜节律变化中的应用价值血压昼夜节律变化与高血压靶器官损害和心血管意外的发生密